6. Kết cấu của đề tài
1.2.1. Vài nét về sự hình thành Bảo hiểm y tế trên thế giới
BHYT đã xuất hiện đầu tiên từ cuối thế kỷ 19 ở nƣớc Đức. Theo đề xuất của Bismark, Thủ tƣớng đƣơng thời, Chính phủ Đức đã ban hành luật BHYT bắt buộc đối với ngƣời lao động. Tiếp theo là Áo, Na Uy, Đan Mạch và Pháp cũng lần lƣợt áp dụng BHYT bắt buộc [12].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Bảng 1.1. Thời gian ban hành Luật BHYT tại một số nƣớc [12]
Số TT Tên nƣớc Năm ban hành
1 Cộng hoà Liên bang Đức 1883
2 Cộng hoà Áo 1887
3 Vƣơng quốc Na Uy 1902
4 Vƣơng quốc Anh 1910
5 Cộng hoà Pháp 1921
6 Liên Xô (cũ) 1935
Đến đầu thập kỷ 30 của thế kỷ XX, BHYT bắt buộc đƣợc thực hiện ở hầu hết các nƣớc công nghiệp phát triển ở châu Âu. Đầu tiên, các mô hình BHYT đều đƣợc thực hiện đóng góp bắt buộc theo tỷ lệ nhất định của thu nhập và áp dụng phƣơng thức thanh toán khoản ngân sách cho ngƣời cung cấp. Do tính xã hội của BHYT, ngày nay BHYT đƣợc coi là một công cụ hữu hiệu nhằm đạt mục tiêu chính sách về y tế.
1.2.2. Tình hình phát triển BHYT của một số nước trên thế giới
1.2.2.1. Canada
Canada là một nƣớc có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ nhƣ vấn đề về chế độ đƣợc hƣởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, đƣợc gọi là Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe công cộng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Về cơ cấu tổ chức, Canada dƣờng nhƣ không có tổ chức chuyên về BHYT. Ngƣời có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chƣơng trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dƣới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và ngƣời đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trƣởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đƣợc trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động.
Do đặc thù, là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà nƣớc cấp hàng năm, nên không có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Chính quyền địa phƣơng có vai trò quan trọng đối với chƣơng trình. Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phƣơng ký hợp đồng về khám chữa bệnh, với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh đủ tƣ cách (đƣợc cấp phép). Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.
Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tƣ đủ điều kiện cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là những ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ, thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhƣng nếu đủ điều kiện (tƣ cách, trình độ, kinh nghiệm,…) thì cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ nhƣ vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xƣơng theo phƣơng pháp cổ truyền…). Tuy nhiên, các hoạt động này đƣợc kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế tỉnh chịu trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tƣ cách hành nghề của các thầy thuốc và ngƣời hành nghề chữa bệnh.
Về điều kiện tham gia Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi ngƣời dân có quốc tịch Canada đều là đối tƣợng đƣợc BHYT. Các tỉnh ở Canada có luật BHYT khác nhau, nhƣng đối tƣợng đi khám chữa bệnh trong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tỉnh khác trong những trƣờng hợp theo pháp luật quy định thì cũng đƣợc thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nƣớc ngoài nếu đủ điều kiện cũng đƣợc thanh toán. Ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, nhƣ chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi ngƣời dân đƣợc hƣởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Ngƣời dân có thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tƣ đủ tƣ cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng đƣợc BHYT thanh toán. Tuy nhiên khi điều trị nội trú, ngƣời bệnh không đƣợc thanh toán tiền ăn và tiền giƣờng bệnh, trong những trƣờng hợp đặc biệt đƣợc thanh toán tiền giƣờng bệnh cũng chỉ đƣợc thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau ngƣời bệnh phải tự trả. Tuy đƣợc hƣởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhƣng không phải dịch vụ khám chữa bệnh nào ngƣời dân cũng đƣợc thanh toán, mà chỉ đƣợc thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT. Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh mục thuốc đƣợc thanh toán.
Về phƣơng thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, ngƣời dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã đƣợc dùng. Sau đó, thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ đƣợc thực hiện thông qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tục quy định. Trong mọi trƣờng hợp, số tiền thanh toán đƣợc trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tƣ hay làm việc trong một bệnh viện tƣ. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tƣ, thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.
Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo. Để đạt đƣợc điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003, Chính phủ Canada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình quân mỗi ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sóc sức khỏe. Nhƣng bù lại, đã thực hiện đƣợc việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của ngƣời dân Canada [13].
1.2.2.2 Nhật Bản
BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật Bản không cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng góp 50%, ngƣời sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng 43% và ngƣời sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nƣớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. Ngƣời tham gia BHYT đƣợc khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn. Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thông nhất thuận lợi cho việc quản lý. Hàng năm, rà soát đinh kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần làm phát triên kinh tế, đảm bảo An sinh xã hội của Nhật Bản [14].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.2.2.3 Đức
Ở Cộng hòa Liên Bang Đức, Bảo hiểm Y tế là bắt buộc đối với toàn dân và có nhiều công ty BHYT (độc lập) đƣợc tham gia trong thị trƣờng chăm sóc sức khỏe (CSSK). Do đó đã tránh đƣợc sự độc quyền của quỹ BHYT. Tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT đạt 90% dân số tham gia BHYT nhà nƣớc do khoảng mƣời công ty BHYT quản lý. Khoảng 9% dân số là những ngƣời giàu tham gia BHYT tƣ nhân trong thị trƣờng này.
Trong thị trƣờng này, bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho bệnh viện và không quan tâm đến chi phí của dịch vụ. cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm y tế có quyền chấm dứt hợp đồng với các bệnh viện không đạt tiêu chuẩn và vi phạm hợp đồng. Cơ quan này kiểm soát không những hoạt động chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện – hệ thống DRG (Diagnosio Related Group) mà còn giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân. Đây là kết quả của quá trình thống kê một cách hệ thống về chi phí y tế cho các nhóm bệnh viện trong toàn nƣớc Đức. Toàn bộ chi phí điều trị, ngày nằm viện đƣợc tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có đƣợc từ hoạt động thống kê y tế. Các nhóm bệnh tƣơng tự nhƣ nhau sẽ đƣợc BHYT thanh toán theo một gói chi phí cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trƣờng hợp phức tạp. Việc điều trị nhờ đó thống nhất hơn và chi phí trở nên minh bạch hơn. Sự cạnh tranh diễn ra một cách tƣơng đối lành mạnh ở các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhằm có đƣợc hợp đồng với quỹ BHYT, cạnh tranh giữa các quỹ BHYT với nhau trong việc thu hút ngƣời mua BHYT. Bệnh nhân BHYT không trực tiếp chi trả chi phí và hầu nhƣ đƣợc thanh toán không hạn chế trong danh mục dịch vụ đƣợc phép chi trả. Do đó, tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe đƣợc thực hiện tốt hơn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Tuy nhiên, từ đó cũng nảy sinh nhiều vấn đề phức tạp. Một trong số đó là các rủi ro về đạo đức. Các bệnh viện không phải chịu áp lực trực tiếp từ bệnh nhân nên sẵn sàng đƣa ra các loại dịch vụ chƣa thật sự hợp lý mà nếu bệnh nhân phải trả tiền túi thì chƣa chắc việc này đã cần thiết. Rồi việc điều trị và thanh toán theo DRG cũng gây phiền toái cho hệ thống bệnh viện ở tính cứng nhắc của nó trong áp dụng các phác đồ điều trị. Việc điều chỉnh chỉ đƣợc thực hiện trong vòng một năm nên nhiều khi các bác sĩ gặp khó khăn trong việc áp dụng một phƣơng pháp điều trị mới chƣa nằm trong quy định của DRG.
Có thể thấy thị trƣờng sức khỏe với tính đặc thù của nó không thể tự vận hành một cách tự do theo quay luật của cung cầu. Nó cần một sự can thiệp vi mô của nhà nƣớc. nhà nƣớc cần đƣa ra các chính sách nhằm tạo ra một khuôn khổ để từ đó, các chủ thể có quyền cạnh tranh một cách lành mạnh [18].
1.2.2.4. Thái Lan
Là nƣớc có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trƣờng; đƣơng đầu với nguy cơ thƣơng mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội Đối tƣợng chính tham gia BHYT là ngƣời lao động làm công ăn lƣơng trong các doanh nghiệp từ 1 lao động trở lên (khoảng 7 triệu ngƣời). Tỷ lệ đóng là 4,5% trong đó Nhà nƣớc đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3 và ngƣời lao động đóng 1/3.
Thị trƣờng chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan. Phần khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trƣờng y tế tƣ nhân thực hiện BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chƣơng trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân.
Trƣớc năm 2001: sự yếu kém khi chƣa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện ngƣời dân chƣa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chƣơng trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với phƣơng thức chi trả theo phí dịch vụ, việc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
phân loại đối tƣợng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chƣơng trình BHYT tự nguyện chỉ có ngƣời ốm tham gia.
Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp đƣợc thực hiện để hƣớng tới BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có 3 chƣơng trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chƣa đƣợc bảo hiểm. Chƣơng trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trƣng nhƣ sau:
+ Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng- tăng cƣờng sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hoặc Nhà nƣớc “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì đƣợc miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và ngƣời tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.
+Phƣơng thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phƣơng thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số phƣơng thức khác [19].
1.2.2.5. BHYT ở Trung Quốc
BHYT ở Trung Quốc có hai loại: BHYT ở nông thôn (hợp tác y tế nông thôn) và BHYT ở thành phố (bảo hiểm cho nhân viên nhà nƣớc; BH cho các xí nghiệp nhà nƣớc; bảo hiểm cho những ngƣời ăn theo công nhân xí nghiệp; BH cho các xí nghiệp tuyến quận, huyện; bảo hiểm cho các xí nghiệp tuyến xã, phƣờng; bảo hiểm cho những ngƣời ăn theo công nhân địa phƣơng). Trung Quốc ƣu tiên đầu tƣ vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lƣợng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu tƣ 850 tỷ nhân dân tệ, tƣơng đƣơng với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế. Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một tỷ ba trăm triệu dân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Trung Quốc phải đƣợc hƣởng các khoản BHYT tối thiểu . Năm 2010, Trung Quốc đƣa 8 loại bệnh nặng vào danh mục điều trị BHYT nhƣ ung thƣ máu trẻ em, bệnh tim bẩm sinh trẻ em , ung thƣ vú , ung thƣ cổ tƣ̉ cung phụ nƣ̃ v .v tại các đơn vị cấp tỉnh , khu tƣ̣ trị và thành phố; 1/3 khu vƣ̣c thuộc diện tính toán tổng thể y tế hợp tác nông thôn mới sẽ đƣa 12 căn bệnh nhƣ sƣ́t môi và hở hàm ếch , ung thƣ phổi , ung thƣ thƣ̣c quản , ung thƣ dạ dày . Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số ngƣời tham gia chế đ ộ BHYT đã lên tới gần 1,3 tỷ ngƣời, chiếm trên 95% tổng dân số cả nƣớc Trung Quốc . Tuy nhiên, thách