(Đơn vị: Tỷ đồng)
STT Chỉ tiêu Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010
I Số dƣ đầu năm -4,98 -6555,5 -3083,0
II Tổng thu 9.743,3 13.053,9 25.579,3
1 Thu BHYT 9.608,6 13.034,9 25.540,6
2 Lãi đầu tƣ tài chính 103,7 12,5
3 Thu khác 31,0 18,9 26,2 III Tổng chi 10.393,8 15.481,4 19.685,7 1 Chi KCB BHYT 10.393,8 15.481,4 19.080,6 2 Chi phí quản lý 605,1 IV Cân đối (tỷ đồng) -650,5 -2.427,5 5.893,5 V Lũy kế (tỷ đồng) -655,5 -3.083,0 2.810,5
(Nguồn: Báo cáo phân tích số liệu BHXH Việt Nam 2008-2010)
Trẻ em dƣới 6 tuổi và ngƣời có cơng đƣợc cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nƣớc và đƣợc quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
70% số đối tƣợng tham gia BHYT hiện nay đƣợc Ngân sách nhà nƣớc bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tuy đã giảm nhƣng vẫn ở mức 49,3% năm 2009. Điều này cho thấy vai trị của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT tồn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của ngƣời tham gia BHYT. Trong hai năm 2010 và 2011, Quỹ BHYT đã đảm bảo cân đối thu chi. Có một số nguyên nhân sau đây đóng góp cho kết quả này:
- Gia tăng số ngƣời tham gia BHYT đảm bảo sự chia sẻ giữa các đối tƣợng tham gia.
- Tăng mức đóng BHYT (bằng 4,5% mức tiền lƣơng, tiền cơng, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lƣơng tối thiểu so với trƣớc năm 2009 là 3%). - Mức tiền lƣơng tối thiểu cũng đƣợc điều chỉnh tăng theo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT.
- Thay đổi bƣớc đầu về phƣơng thức thanh tốn chi phí (áp dụng phƣơng thức định suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) và trần thanh toán đối với ngƣời bệnh chuyển tuyến. tăng cƣờng các biện pháp giám sát, đánh giá sử dụng dịch vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
1.3.1. BHYT bắt buộc
Theo Luật BHYT số: 25/2008/QH12, ngày 14 tháng 11 năm 2008. Diện bắt buộc tham gia BHYT: Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân trong nƣớc và ngƣời nƣớc ngoài đang làm việc tại Việt Nam gồm:
- Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; ngƣời lao động là ngƣời quản lý doanh nghiệp hƣởng tiền lƣơng, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lƣơng, tiền cơng; cán
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là ngƣời lao động).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng Công an nhân dân.
- Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Ngƣời đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
- Ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nƣớc.
- Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
- Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp từ ngân sách nhà nƣớc hằng tháng.
- Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp. - Ngƣời có cơng với cách mạng.
- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
- Ngƣời trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nƣớc theo quy định của Chính phủ.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm. - Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
- Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của ngƣời có cơng với cách mạng theo quy định của pháp luật về ƣu đãi ngƣời có cơng với cách mạng.
- Thân nhân của các đối tƣợng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và ngƣời đang làm cơng tác cơ yếu hƣởng lƣơng theo bảng lƣơng cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lƣơng quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhƣng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
- Trẻ em dƣới 6 tuổi.
- Ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngƣời và hiến, lấy xác.
- Ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nƣớc Việt Nam.
- Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo. - Học sinh, sinh viên.
Nhƣ vậy, nếu phân chia theo trách nhiệm đóng phí BHYT thì BHYT bắt buộc thực hiện với 3 nhóm đối tƣợng:
Một là: nhóm do chủ sử dụng lao động và ngƣời lao động đóng phí; Hai là: nhóm do Nhà nƣớc đóng phí (nhóm đối tƣợng chính sách xã hội). Ba là: nhóm do Nhà nƣớc đóng một phần phí (đối tƣợng cận nghèo, học
sinh, sinh viên).
1.3.2. BHYT tự nguyện
Theo nguồn số liệu của BHXH Việt Nam Thống kê, đến cuối năm 2011, dân số trung bình cả nƣớc ƣớc tính đạt 87,78 triệu ngƣời, tại Bảng 1.3 (Tình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ngƣời phải tự trả viện phí khi đi KCB. Trong đó, đại đa số là nơng dân, ngƣời lao động có thu nhập thấp và không ổn định, điều kiện kinh tế cịn nhiều khó khăn. Trong lộ trình tiến tới BHYT tồn dân vào năm 2014, ngồi việc triển khai chính sách một cách triệt để với các đối tƣợng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì việc triển khai BHYT tự nguyện là một bƣớc đệm cần thiết để những ngƣời dân chƣa đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc có cơ hội tiếp cận với cơng tác chăm sóc sức khỏe tồn dân, đảm bảo sự công bằng trong việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho tất cả mọi ngƣời.
1.3.2.1. Sơ lược lịch sử phát triển BHYT tự nguyện ở Việt Nam
BHYT tự nguyện đƣợc thực hiện thí điểm từ rất sớm, trƣớc Luật BHYT đƣợc ban hành. Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện đƣợc áp dụng với mọi đối tƣợng có nhu cầu tham gia, đƣợc triển khai theo địa giới hành chính và nhóm đối tƣợng theo loại hình KCB nội, ngoại trú nhƣ đối với đối tƣợng bắt buộc.
Tùy theo tƣờng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tƣợng nhƣ: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đồn thể, thân nhân ngƣời lao động, hộ kinh doanh cá thể, cá nhân. Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam từ khi BHYT tự nguyện đƣợc thực hiện năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện đƣợc chia làm bốn giai đoạn:
+ Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8 năm 1998
Giai đoạn chính sách BHYT đƣợc thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trƣởng (nay là Chính Phủ). Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nƣớc chƣa có văn bản hƣớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tƣợng dân cƣ nông thôn và lao động tự do, song căn cứ vào nhu cầu, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trƣơng, định hƣớng của Đảng và Nhà nƣớc, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mơ hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã đƣợc UBND tỉnh,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Thành phố phê duyệt. Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nơng dân của Hải Phịng. Tháng 4/1990 Quỹ Bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng đƣợc thành lập, đây là mô hình BHYT tự nguyện đầu tiên trong cả nƣớc, đƣợc thực hiện tại xã Đông Sơn huyện Thuỷ Nguyên, qua 01 tháng vận động có 30% số dân trong xã mua bảo hiểm sức khỏe, với mức phí 35.000đ/ngƣời/năm và đƣợc hƣởng quyền lợi nhƣ ngƣời tham gia BHYT bắt buộc, điều kiện triển khai là có ít nhất 50% dân số của một đơn vị nông thôn tham gia BHYT.
Quỹ KCB nhân đạo, BHYT ở Vĩnh Phú, bắt đầu triển khai thí điểm từ tháng 8/1990. Đánh giá về kết quả thí điểm tại Vĩnh Phú, Bộ trƣởng Bộ Y tế thời kỳ đó nhận định: “Việc thí điểm mơ hình BHYT ở Vĩnh Phú và các địa phƣơng khác đã cho kết quả rất tốt, đáng khích lệ, cho phép mở ra một chính sách mới trong việc KCB của tồn dân”.
BHYT tự nguyện ở huyện Mỏ Cày, tỉnh Bến Tre, tháng 9/1990. Qua 4 năm thực hiện kết quả tham gia không quá 5% dân số của huyện, tỷ lệ thâm hụt quỹ hàng năm là 10%.
BHYT tự nguyện ở Quảng Trị, đƣợc triển khai thực hiện trên phạm vi toàn tỉnh từ quý II năm 1991. Trong gần 2 năm thực hiện có 3% dân số tồn tỉnh tham gia, với số quỹ thu đƣợc là 80 triệu đồng.
Quỹ KCB Đƣờng sắt đƣợc thành lập tháng 11/1991, kết quả có 40.000 ngƣời tham gia, với số thu trên 400 triệu đồng.
Ngày 15/8/1992 Chủ tịch Hội đồng Bộ trƣởng (nay là Thủ tƣớng Chính phủ) ký Nghị định 299/1992/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT. Theo đó BHYT tự nguyện đƣợc khẳng định là một loại hình BHYT ở nƣớc ta. Tuy nhiên đến năm 1998 BHYT tự nguyện mới chính thức đƣợc triển khai rộng rãi. Một số mơ hình nhƣ:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Năm 1998 huyện Gia Lâm, Hà Nội thực hiện BHYT tự nguyện với mức đóng là 50.000 đồng/ngƣời /năm nhƣng chỉ có 4.997 ngƣời tham gia chiếm tỉ lệ 1,5% dân số toàn huyện và sau 1 năm thực hiện, chi phí KCB cho nhóm đối tƣợng này vƣợt chi 256 triệu đồng. Để thu đủ bù chi thì tính bình qn mỗi ngƣời phải có mức đóng là 100.000 đồng/ngƣời/năm.
+ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến 2002
Giai đoạn này chính sách BHYT đƣợc thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, nhƣng chƣa có Thơng tƣ hƣớng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân, do đó việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dƣới nhiều hình thức thí điểm mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu đƣợc không đáng kể.
Năm 2001, Hội cựu chiến binh tỉnh Thái Nguyên thực hiện BHYT tự nguyện cho các hội viên chƣa có thẻ BHYT bắt buộc trên toàn tỉnh. Mức đóng là 60.000 đồng/ngƣời/năm và chỉ có 1000 ngƣời tham gia bằng khoảng 4,5% trên số ngƣời vận động. Sau 1 năm thực hiện chi phí KCB vƣợt 90 triệu đồng nghĩa là phải bù mỗi thẻ BHYT tự nguyện nhóm này là 90.000 đồng/ngƣời/năm. [21]
Năm 2002, thí điểm BHYT tự nguyện trên phạm vi tồn huyện Sóc Sơn - Hà Nội mức đóng là 50.000 đồng/ngƣời/năm trong đó ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ 15.000 đồng. Kết quả là có 25.034 ngƣời tham gia, chiếm khoảng 10% dân số. Có 13.480 hộ/43.562 hộ tham gia, trong đó hộ có 1 ngƣời tham gia chiếm 52%, có 2 tham gia ngƣời chiếm 27% có 3-4 ngƣời tham gia chiếm 21%, có hơn 34% số ngƣời từ 45 tuổi trở lên tham gia. Nhiều ngƣời tham gia BHYT là đang có bệnh hoặc thai sản. Sau 9 tháng thực hiện thì có trên 2000 trƣờng hợp phải đi KCB, 1200 trƣờng hợp đẻ, gần 300 trƣờng hợp tử vong,
ƣớc chi cả năm vƣợt khoảng 35% số thu [Nguồn số liệu báo cáo BHXH Hà Nội].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Giai đoạn từ năm 2003 đến tháng 7 năm 2005
Giai đoạn chính sách BHYT tự nguyện thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thơng tƣ số 77/2003/TTLT- BYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính
Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện đƣợc áp dụng cho mọi đối tƣợng có nhu cầu tham gia BHYT và đƣợc thực hiện theo đúng quy định của Nghị định số 58, Thông tƣ số 77, Thông tƣ đầu tiên hƣớng dẫn BHYT tự nguyện, tuy nhiên có điều kiện về tỷ lệ số ngƣời tham gia (phải có 100% thành viên trong gia đình tham gia và 20% số hộ gia đình tại xã, phƣờng tham gia, nếu theo diện hội đồn thể thì phải có ít nhất 40% số ngƣời trong hội tham gia) mức đóng có sự thay đổi giữa khu vƣợc nơng thôn và thành thị. Sau hai năm thực hiện (2003,2004) quỹ BHYT tự nguyện tại một số địa phƣơng không thể cân đối đƣợc, nhƣng tồn ngành thì vẫn có kết dƣ (Năm 2003 kết dƣ 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dƣ 16 tỷ đồng).
+ Giai đoạn từ 10/2005 đến nay
Giai đoạn này đƣợc thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của chính phủ, Thơng tƣ liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế-Tài chính; Luật BHYT số: 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Nghị định 62/2009 NĐ - CP ngày 27/07/2009 của Chính phủ. Quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế; Thông tƣ liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC, ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
BHYT tự nguyện đƣợc thực hiện triển khi theo hộ gia đình nhƣng khơng có sự ràng buộc về điều kiện tham gia nhƣ giai đoạn trƣớc, kết quả số ngƣời tham gia BHYT tự nguyện tăng nhƣng quỹ BHYT bị thiếu hụt nghiêm trọng. Năm 2005 là 1.534 nghìn ngƣời, năm 2006 là 3.069 nghìn ngƣời, gấp 10 lần số ngƣời tham gia BHYT tự nguyện năm 2004. Theo số liệu quyết tốn của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
BHYT Việt Nam thì bắt đầu từ năm 2005 thiếu hụt 246 tỷ đồng, số này tăng dần theo các năm và tỷ lệ nghịch với số ngƣời tham gia.
1.3.2.2. Kết quả thực hiện BHYT tự nguyện nhân dân ở Việt Nam
Về số thẻ phát hành: tính đến 31/12/2011 cả nƣớc có 5.527.577 ngƣời tham gia BHYT tự nguyện nhân dân .
Biểu đồ 1.1:Số người tham gia BHYT tự nguyện (2008-2011)
Biểu đồ 1.2, cho thấy sự thiếu bền vững của mơ hình BHYT tự nguyện nhân dân, năm 2008 đang từ 10.683.000 ngƣời đến năm 2010 cịn 3.703.000 ngƣời.
Ngun nhân chính là do một phần đối tƣợng Trẻ em đƣợc nhà nƣớc hỗ trợ nộp BHYT, đối tƣợng học sinh sinh viên chuyển sang thu BHYT bắt buộc và các quy định mới do chính phủ ban hành bỏ đi một số điều kiện ràng buộc về tỷ lệ ngƣời tham gia trong hộ gia đình cùng với đó là mức phí tham gia ngày càng tăng cao.
1.3.2.3. Kết quả thu và chi quỹ BHYT tự nguyện nhân dân