2.2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.
- Độ tuổi. - Giới tính.
- Nghề nghiệp (lao động nhẹ, lao động nặng).
- Thời gian bị bệnh (< 3 tháng, 3-6 tháng, 7-12 tháng, >12 tháng).
2.2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
a. Triệu chứng lâm sàng. * Hội chứng cột sống: - Triệu chứng cơ năng:
+ Đau CSTL: Với tính chất âm ỉ, lan tỏa hoặc đau cấp sau chấn th−ơng. + Đau tăng khi vận động, khi ho, khi thay đổi thời tiết.
+ Đau khu trú ở l−ng hay đau lan xuống d−ới. - Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn:
Co cứng cơ cạnh sống.
Lệch vẹo cột sống từ ít đến nhiều (biến dạng cột sống). Nếp lằn mông bên đau bị sệ tụt.
+ Đo: Đánh giá sự hạn chế tầm vận động của CSTL căn cứ vào độ giãn của cột sống thắt l−ng, đánh giá bằng chỉ số Schửberg.
Bình th−ờng chỉ số này 14/10cm hoặc 15/10cm. Hạn chế nặng (10/10cm hoặc 11/10cm).
36
* Hội chứng rễ thần kinh. - Triệu chứng cơ năng:
+ Đau kiểu rễ: trong đau rễ L5, đau lan từ mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía tr−ớc mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái. Trong đau rễ S1, đau lan từ mông xuống mặt sau đùi, mặt sau bắp chân, dọc gân Achille sau đó ra sau mắt cá ngoài rồi tiếp tục xuống gan chân, dọc theo bờ ngoài bàn chân về phía ngón 4 - 5.
Hình 2.1: Đau lan theo đ−ờng đi của rễ L5 và S1
+ Tê bì dị cảm ở bắp chân hoặc tầng sinh môn. - Triệu chứng thực thể:
+ Dấu hiệu "chuông bấm" ấn vào điểm đau cạnh sống thắt l−ng xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh t−ơng ứng.
+ Dấu hiệu Lasègue (Nâng thẳng chân): Đây là dấu hiệu rất có giá trị đối với TVĐĐ lệch bên vùng CSTL. Dấu hiệu Lasègue ≤ 60o (+).
Hình 2.2: Dấu hiệu Lasègue
37
+ Điểm đau Valleix: Dùng ngón tay cái ấn dọc theo đ−ờng đi của dây thần kinh hông bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ là Valleix (+).
+ Dấu hiệu Wassermann (+) là test căng dây thần kinh đùi: Khi bệnh nhân nằm sấp nâng đùi lên khỏi mặt gi−ờng, nếu bệnh nhân đau ở phía tr−ớc đùi là dấu hiệu d−ơng tính.
+ Khám rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối, đánh giá bằng nghiệm pháp:
Đi bằng gót chân: phát hiện th−ơng tổn rễ L5. Rễ L5 vận động các cơ khu tr−ớc ngoài cẳng chân, nếu bị liệt BN không đi đ−ợc bằng gót chân.
Đi bằng đầu ngón chân: phát hiện th−ơng tổn rễ S1. Rễ S1 vận động các cơ khu sau cẳng chân, nếu bị liệt bệnh nhân không thể đi kiễng chân đ−ợc. + Khám rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh chi phối: Chủ yếu xác định rối loạn cảm giác nông của chi d−ới nh− giảm hoặc mất cảm giác của mặt tr−ớc đùi, mặt tr−ớc ngoài cẳng chân, mu chân và gan chân.
+ Khám phản xạ gân x−ơng:
Giảm hoặc mất phản xạ gối: Biểu hiện tổn th−ơng rễ L3. Giảm hoặc mất phản xạ gót: Biểu hiện tổn th−ơng rễ S1.
+ Rối loạn dinh d−ỡng: Đánh giá mức độ teo, nhẽo, lạnh, tím của cơ đùi hoặc cơ bắp chân của bệnh nhân. Căn cứ vào mốc là khe khớp gối, từ đó đo chu vi của đùi cách mốc là 20cm và chu vi của bắp chân cách mốc là 15cm. So sánh hai bên nếu chu vi bênh bệnh nhỏ hơn bên lành 1cm trở lên đ−ợc gọi là teo cơ. + Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ.
* Các dạng lâm sàng đặc biệt:
Có 3 thể nặng cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu, đó là:
- TVĐĐ gây đau quá mức.
Bệnh nhân đau không thể chịu đựng đ−ợc; hoặc nằm im không nhúc nhích trong gi−ờng, hoặc đứng trong một t− thế chống đau; đau mất ăn mất ngủ; không dám ho, sợ mót rặn; dùng đủ các loại thuốc giảm đau đều không có tác dụng.
38
- TVĐĐ gây liệt.
Là loại thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh và dẫn đến làm giảm tr−ơng lực cơ còn ≤ 3. Thông th−ờng 3/4 số tr−ờng hợp liệt rễ L5, ít khi liệt rễ S1. Liệt chỉ hồi phục đ−ợc khi phát hiện sớm và đ−ợc mổ giải ép kịp thời. Có một thể thoát vị đĩa đệm gây liệt tối cấp, ngay sau một đợt đau quá mức, rất hiếm nh−ng là một cấp cứu cần mổ sớm.
- TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa.
Thông th−ờng do một TVĐĐ lớn bị đứt rời thành khối hay bị vỡ ra thành nhiều mảnh rơi vào trong ống sống gây nên. Các triệu chứng bao gồm: liệt mềm đột ngột hai chi d−ới kèm theo rối loạn cơ thắt và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa [47].
b. Triêu chứng cận lâm sàng:
* XQ cột sống thắt l−ng quy −ớc: Tam chứng Barr. Giảm chiều cao khoang gian đốt sống. Cong vẹo cột sống.
Mất đ−ờng cong sinh lý. * Chụp cộng h−ởng từ:
Khảo sát hai hình ảnh: T1W, T2W trên ảnh cắt dọc và trên ảnh cắt ngang. - Trên ảnh cắt dọc:
+ Đánh giá dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm và cột sống:
. Giảm tín hiệu đĩa đệm thoát vị trên ảnh T2W so với tín hiệu đĩa đệm bình th−ờng.
. Giảm chiều cao đĩa đệm: ≤ 50% so với đĩa đệm liền kề trên và d−ới. + Đánh giá số tầng thoát vị.
+ Đánh giá mức độ thoát vị đĩa đệm dựa theo cách đánh giá của Jeffrey S. Ross và cộng sự.
. Lồi đĩa đệm (protrusion).
. Bong đĩa đệm (thoát vị đĩa đệm xuyên vòng sợi). . TVĐĐ có mảnh rời: Thoát vị tự do, thoát vị di trú.
39
Hình 2.3: Hình ảnh TVĐĐ trên CHT T2W mặt phẳng đứng dọc [42].
- Trên ảnh cắt ngang:
+ Đánh giá hình thái TVĐĐ lệch bên trên ảnh T2W cắt ngang: thoát vị bên, thoát vị vào lỗ ghép, thoát vị ngoài lỗ ghép, thoát vị bên phải hay bên trái. + Đánh giá tình trạng hẹp ống sống căn cứ vào hình ảnh T2W cắt ngang ở những lớp cắt qua đĩa đệm.
2.2.5. Chỉ định.
a. Chỉ định tuyệt đối.
- Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn th−ơng. - Thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa. - Thoát vị đĩa đệm gây thiếu hụt vận động.
- Đau quá mức: Dùng thuốc giảm đau chống viêm không giảm.
b. Chỉ định t−ơng đối.
- Điều trị nội khoa không giảm các triệu chứng.
- Bệnh nhân đã có biến chứng viêm, loét, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài.
- Bệnh nhân không muốn kéo dài thời gian điều trị nội khoa mà không mang lại hiệu qủa.
- Điều trị bằng Laser hoặc sóng Radio thất bại.
- Bệnh nhân còn trẻ < 30 tuổi, điều trị nội khoa ch−a đúng quy cách. L4-L5: Protrusion L5-S1: Extrusion
40