1.8.2.1. Ph−ơng pháp sử dụng hóa chất.
* Ph−ơng pháp hóa tiêu nhân.
Các chất đ−ợc tiêm vào đĩa đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm áp lực căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm.
Chất th−ờng đ−ợc dùng là men Chymopapain, đ−ợc Jansen và Balls phát hiện và chiết xuất từ nhựa giống cây đu đủ Carica papaya vào năm 1941.
Nordby và Javid đ−ợc coi là ng−ời có kinh nghiệm nhất tại Mỹ về lĩnh vực này đã báo cáo nghiên cứu trong vòng 14 năm trên 3000 ca cho thấy tỷ lệ thành công là 82-87,2% [38]. Ph−ơng pháp này có các biến chứng nh−: viêm đĩa đệm, tổn th−ơng mạch máu thần kinh, hoại tử tổ chức xung quanh, viêm tủy ngang, đặc biệt có thể gây sốc phản vệ.
* Tiêm ozon oxygen vào đĩa đệm:
Caesa Verga một bác sỹ chấn th−ơng chỉnh hình Italia là ng−ời đầu tiên đã áp dụng ozon trong điều trị thoát vị đĩa đệm từ năm 1983. Alexandre A, Salgado H, Munga M, Albanneal A (Sevilla, Spain), Giocoli H (Argentina) và nhiều trung tâm khác nhau của nhiều n−ớc trên thế giới trong thời gian từ năm 1994 đến năm 2000 đã tiêm hỗn hợp ozon oxygen vào nhân nhầy đĩa đệm vùng thắt l−ng cho 6665 tr−ờng hợp mà tr−ớc đó đã điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không đỡ đều cho kết quả khả quan.
Các nhà nghiên cứu cho rằng ozon có tính oxy hóa mạnh gây ức chế v−ợt mức các enzym chống oxy hóa, kích hoạt hệ thống miễn dịch, có tác dụng giảm đau và chống viêm. Sau khi tiêm vào trong đĩa đệm ozon thúc đẩy quá trình giáng hóa các proteoblycans ở trong nhân nhầy đĩa đệm bị thoái hóa làm chúng bị hấp thu và giảm thể tích thoát vị, nhờ đó rễ thần kinh không bị chèn ép.
26
Ozon không có hại đối với mô tổ chức xung quanh nên đối với mảnh rời của đĩa đệm di trú là có tác dụng tốt vì mảnh đĩa đệm đã tách khỏi mô bình th−ờng. Đối với tr−ờng hợp thoát vị nh−ng còn chứa nhân nhầy, tức là đĩa đệm còn chứa một l−ợng n−ớc lớn, áp lực nội đĩa đệm còn khá cao sẽ không đủ chỗ cho hỗn hợp khí tiêm vào. L−ợng khí vào nhỏ thì tác dụng sẽ ít, do vậy đối với những phình đĩa đệm ng−ời ta thích dùng ph−ơng pháp giảm áp đĩa đệm bằng sóng cao tần hơn.
1.8.2.2. Ph−ơng pháp sử dụng nhiệt.
* Điều trị đốt nhiệt nội đĩa đệm.
Đốt nhiệt nội đĩa đệm là ph−ơng pháp nhằm tạo ra nhiệt độ ở phía ngoài vòng sợi đủ để gây chết các tận cùng thần kinh cảm giác, đốt điện phần mô hạt tạo ra tác dụng giảm đau làm co các sợi collagen typ I làm các sợi collagen dày hơn, khe nứt của vòng sợi nhỏ lại làm tăng độ vững chắc của đĩa đệm, đồng thời tránh cho các mạch máu tân tạo, các tận cùng thần kinh tiếp tục phát triển vào sâu thêm, kích thích phản ứng liền các vòng sợi ở phía ngoài. Ph−ơng pháp này chỉ làm giảm đau do căn nguyên đĩa đệm bằng cách cắt đứt các tận cùng thần kinh chứ không có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm. Ng−ời ta sử dụng đốt nhiệt theo một kim dẫn đ−ờng cỡ 17 gauge vào phía ngoài vòng sợi ở những chỗ đứt rách đã đ−ợc xác định trên phim chụp đĩa đệm. Sau đó tạo nhiệt độ có kiểm soát từ 65oC đến 90oC kéo dài khoảng 12,5 phút và duy trì ở 90oC trong vòng 4 phút.
Ph−ơng pháp này gặp một số khó khăn nh−: khó luồn đầu đốt nhiệt vào đĩa đệm trong khi kim dẫn đ−ờng đã ở đúng vị trí trong khoang gian đốt, điều này xảy ra do chọc vào đĩa sụn hoặc đĩa đệm thoái hóa nặng, nếu cố chọc có thể gây tai biến gẫy đầu đốt nhiệt hoặc tổn th−ơng rễ thần kinh.
Chỉ định của ph−ơng pháp là đau thắt l−ng mãn tính quá mức, điều trị nội khoa trên 6 tháng thất bại. Không có phẫu thuật đĩa đệm tr−ớc đó, cột sống không bị hẹp, không mất vững.
27
* Điều trị giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da.
Laser (Light amplification by stimulated emission of radiation) - ánh sáng đ−ợc khuyếch đại bức xạ có c−ờng độ mạnh và có khả năng điều khiển tập trung cao. Laser có hai tác dụng chính: cầm máu và làm bốc hơi tổ chức.
Peter Ascher và Daniel Choy (1986) là ng−ời đầu tiên ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng tại Bệnh viện Graz (Australia). Ông đã sử dụng máy laser neodymium: Yttrium aluminium garnet (Nd: YAG) có b−ớc sóng 1064nm, qua một dây dẫn có đ−ờng kính 400nm.
Hiện nay có 3 loại Laser đ−ợc sử dụng phổ biến nhất làm giảm áp đĩa đệm cột sống là: laser CO2; laser argon và laser Nd-YAG. Việc lựa chọn loại laser nào là phụ thuộc vào khả năng truyền tải qua sợi quang dẫn phụ thuộc vào tính chất hấp thu của mô và vào l−ợng nhiệt đ−ợc sinh ra và lan tỏa.
Nguyên lý của ph−ơng pháp này là dùng năng l−ợng của tia laser để đốt cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm. Nhờ vậy áp lực nội đĩa đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh đ−ợc giải phóng khỏi sự chèn ép.
Thời gian thực hiện kéo dài, ph−ơng tiện cồng kềnh, có thể gây tổn th−ơng các tạng trong ổ bụng. Henllinger đã báo cáo có biến chứng hoại tử ruột và đã phải cắt bỏ ruột do làm thủng thành tr−ớc của vòng sơ. Hoặc gây tổn th−ơng rễ thần kinh, mạch máu do yếu tố cơ học và do nhiệt nếu việc t−ới rửa trong phẫu thuật không thực hiện tốt [32]. Với những hạn chế nh− trên ph−ơng pháp này không thể áp dụng rộng rãi đ−ợc.
ở Việt nam tại Phân viện vật lý - y sinh Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da từ năm 1999. Theo Trần Công Duyệt (2004) từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2003 đã điều trị cho 499 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng tuổi từ 16 đến 77 tuổi đạt kết quả tốt và rất tốt là 80%, trung bình là 18%, kém là 2,8% [3]. Ngày nay nhiều hãng đã chế tạo ra các máy laser sử dụng trong cắt đĩa đệm qua da nh−ng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vẫn ch−a chứng minh đ−ợc tính hơn hẳn của kỹ thuật này so với các kỹ thuật mổ hữu hiệu khác [40].
28
* Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng sóng radio.
Đây là ph−ơng pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt l−ng do căn nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ. Ng−ời ta đ−a một đầu dò gồm nhiều điện cực nhỏ qua một kim dẫn đ−ờng vào đĩa đệm rồi phát năng l−ợng d−ới dạng sóng radio l−ỡng cực tạo ra một vùng plasma gồm nhiều phân tử đ−ợc ion hóa rất mạnh ở xung quanh điện cực, tạo ra nhiệt độ đủ làm đứt các liên kết phân tử của nhân nhầy đĩa đệm. Từ đó một phần nhân nhầy bị đốt và bong ra kết quả tạo ra các phân tử cơ bản và khí có trọng l−ợng phân tử thấp đ−ợc hút ra ngoài. Nhiệt độ đạt đ−ợc từ 40oC đến 70oC và thời gian thực hiện trong vòng 20 đến 30 phút không làm ảnh h−ởng đến mô xung quanh. Quá trình này sẽ tạo ra các đ−ờng hầm ở trong đĩa đệm, tùy vào thể tích đĩa đệm cần giảm mà số đ−ờng hầm khác nhau. Đây đ−ợc gọi là kỹ thuật Coblation tức là kết hợp đốt điện và cắt trở về vị trí trung tâm.
Năm 2001 Shingh là ng−ời đầu tiên báo cáo ứng dụng kỹ thuật này trên 80 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm còn chứa nhân nhầy, kết quả là 75% giảm biến chứng đau [73]. Đây là kỹ thuật mới đ−ợc FDA (Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa kỳ) công nhận vào năm 2001 và ch−a có nhiều nghiên cứu thử nghiệm kiểm chứng song không có bằng chứng là ph−ơng pháp này có hại cho bệnh nhân về mặt sinh cơ học cũng nh− lâm sàng. Yakovlev A (2007) và cộng sự [82] nghiên cứu hồi cứu hiệu quả của kỹ thuật này ở 22 bệnh nhân tuổi từ 22 - 51 thấy rằng tỷ lệ giảm đau sau 1, 3, 6, 12 tháng lần l−ợt là 54,5%; 72,7%; 72,7%; 72,7% cải thiện về chức năng lần l−ợt là 54,5%; 68,2%; 72,7% và 81,8% tỷ lệ không phải dùng thuốc giảm đau lần l−ợt là 50%; 45,5%; 55,5% và 53,6%.
Hiện nay đa số các nghiên cứu cho thấy ph−ơng pháp này có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệm thoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm bình th−ờng ch−a thoái hóa, còn với tr−ờng hợp thoái hóa nặng thì hiệu quả không cao. Hơn nữa các nghiên cứu còn mang tính chủ quan của ng−ời nghiên cứu trong việc lựa chọn bệnh nhân và đánh giá kết quả.
29