a. Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng h−ởng từ.
Trong tổng số 120 bệnh nhân nghiên cứu 100% các tr−ờng hợp đ−ợc chụp phim cộng h−ởng từ. Kết quả cho thấy thoát vị đĩa đệm một tầng chiếm tỷ lệ 77,5% cao hơn thoát vị đĩa đệm đa tầng chiếm 21,32%. Trong thoát vị một tầng vị trí hay gặp nhất là tầng L4-L5 chiếm 55,83%, tiếp đến là tầng L5- S1 chiếm 16,67%. Ngay bản thân thoát vị đa tầng th−ờng bao giờ cũng có 1 tầng là vị trí L4-L5, càng lên cao tỷ lệ thoát vị càng giảm. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm. Do t− thế đứng thẳng của con ng−ời hai đĩa đệm thắt l−ng cuối cùng nằm ở vùng bản lề hoạt động chủ yếu của cột sống, th−ờng xuyên phải chịu tải trọng cao nhất, kể cả sức ép cân đối hay không cân đối, ở trạng thái tĩnh hay động. Trong một số t− thế vận động không cân đối mang vác nặng áp lực tải trọng ở các đĩa đệm này có thể đạt những con số trên 1000 Newton. Phần lớn các tác giả cho rằng thoát vị đĩa đệm thắt l−ng th−ờng xảy ra ở hai đĩa đệm cuối L4-L5 và L5-S1, vì vậy cách hoạt động ở vùng bản lề cột sống càng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm, là cơ sở chính cho sự phát sinh thoát vị đĩa đệm ở hai vị trí này.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với Đặng Ngọc Huy 2010 [5] tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm L4-L5 gặp cao nhất chiếm 52,79%. Cũng theo nghiên cứu của tác giả có 1 tr−ờng hợp bệnh nhân thoát vị kép cách tầng, chúng tôi gặp 27 tr−ờng hợp thoát vị kép chiếm tỷ lệ 22,5% nh−ng không có tr−ờng hợp nào thoát vị kép cách tầng.
Theo James N. Weinstein , DO, MS (2008) [39] trong tổng số những ca phẫu thuật thì vị trí thoát vị chủ yếu là L5-S1 rồi đến L4-L5. Tỷ lệ phân bố vị trí thoát vị đĩa đệm lần l−ợt nh− sau: L5-S1 có 454/807 tr−ờng hợp (56,26%), L4-L5 có 312/807 tr−ờng hợp (38,66%), L2-L3 có 14/807 tr−ờng hợp (1,73%), L3-L4 có 27/807 (3,35%).
73 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm [5, 6, 15, 19, 39] Vị trí TVĐĐ Tác giả L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Đa tầng James N. Weinstein (2008) n = 807 1,73 3,35 38,66 56,26 - Nguyễn Mai H−ơng (2001)
n = 34 0 0 32,3 5,9 58,9 Lê Trọng Sanh (2004)
n = 60 0 0 51,7 41,7 6,6 Bùi Quang Tuyển (2007)
n = 2359 1,22 3,81 65,02 12,50 17,00 Đặng Ngọc Huy (2010)
n = 286 1,39 2,45 52,79 22,03 21,34 NC của chúng tôi (2010)
n = 120 1,67 3,33 55,83 16,67 22,50
Ngoài ra chụp cộng h−ởng từ còn cho phép phát hiện đ−ợc các tr−ờng hợp thoát vị đĩa đệm ở hai vị trí khác nhau, nh−ng trên lâm sàng biểu hiện thoát vị trung tâm, tức là bệnh nhân đau hai chân, nh−ng trên cộng h−ởng từ là thoát vị hai đĩa đệm: một đĩa đệm bên trái và một đĩa đệm bên phải. Chúng tôi gặp 27/120 tr−ờng hợp thoát vị đĩa đệm kép chiếm 22,5%, trong đó có 12 tr−ờng hợp thoát vị đĩa đệm kép lệch bên nhau tức là mỗi đĩa đệm chèn ép về một bên. Nhờ có hình ảnh cộng h−ởng từ cho phép mở cửa sổ x−ơng hai bên để lấy đĩa đệm, tránh đ−ợc tình trạng phải cắt cung sau. Đây là −u điểm lớn của cộng h−ởng từ mà các ph−ơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác không làm đ−ợc.
74
b. Phân loại hình thái thoát vị đĩa đệm lệch bên trên hình ảnh cộng h−ởng từ.
Hình thái thoát vị đĩa đệm lệch bên trên hình ảnh cộng h−ởng từ gặp chủ yếu là dạng thoát vị đĩa đệm cạnh lỗ ghép chiếm tỷ lệ 97,96%, còn thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép có 3 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 2,04%, không có tr−ờng hợp nào thoát vị ngoài lỗ ghép. Trong đó thoát vị lệch bên trái là 53,74%, lệch bên phải là 46,26%. Nghiên cứu của Vroomen (2000) [79] trên 274 tr−ờng hợp TVĐĐ thắt l−ng thấy có 15 tr−ờng hợp vào lỗ ghép chiếm 5,47%, Porchet F. (1994) [66] báo cáo 178 tr−ờng hợp TVĐĐ lệch bên trong tổng số 3046 tr−ờng hợp TVĐĐ đ−ợc phẫu thuật chiếm 5,84%, còn theo Bùi Quang Tuyển (2007) [19] thoát vị lệch bên trái 55,12% thoát vị lệch bên phải 44,88% và thoát vị lỗ ghép chỉ có 0,94%. Đặng Ngọc Huy (2010) [5] thoát vị cạnh lỗ ghép chiếm 98,56%. Nh− vậy cũng giống nh− một số nghiên cứu của các tác giả trên thoát vị lệch bên trái bao giờ cũng nhiều hơn bên phải. Điều này có thể giải thích là do đa số ng−ời dân thuận tay phải hơn tay trái, nên trong công việc hàng ngày họ th−ờng xuyên dùng tay phải để xách đồ vật nên cột sống nghiêng sang phải nhiều do đó thoát vị đĩa đệm tăng cao hơn ở phía đối diện.
TVĐĐ vào lỗ ghép tuy ít gặp nh−ng thể hiện bằng tính chất cấp tính và tổn th−ơng rầm rộ trên lâm sàng. Đau cấp tính đau bất thình lình lan xuống mông, lan xuống bắp chân và chỉ đau một chân. Trên hình ảnh CHT loại thoát vị này đ−ợc thể hiện rõ nét bằng hình ảnh đẩy rễ thần kinh ra phía sau trên h−ớng cắt ngang và làm hẹp lỗ ghép trên h−ớng cắt đứng dọc bên. Chẩn đoán bằng CHT là một ph−ơng pháp tốt nhất để phát hiện loại thoát vị này so với các ph−ơng pháp chẩn đoán khác, nh−ng đòi hỏi máy chụp CHT phải có độ phân giải cao, kỹ thuật chụp tốt, có kinh nghiệm đọc phim.
Trong nghiên cứu chúng tôi không gặp tr−ờng hợp TVĐĐ giả u nh−ng theo y văn có đề cập nhiều đến loại thoát vị này, bởi hình ảnh thoát vị trên phim rất giống u tủy hoặc u rễ thần kinh. Cusimano MD. (1995) [26] báo cáo một tr−ờng hợp đau rễ L3 đ−ợc chẩn đoán là u rễ thần kinh L3 nh−ng chẩn đoán sau mổ là TVĐĐ L3-L4 xa bên, mảnh thoát vị chui vào bao ngoài của rễ.
75
Trên thực tế khi chụp CHT một yêu cầu bắt buộc đối với kỹ thuật viên khi lập các lớp cắt đứng dọc cột sống thắt l−ng phải đảm bảo lấy đ−ợc hết các lỗ ghép cả hai bên. Điều này rất quan trọng để tránh việc bỏ sót các thoát vị bên trong lỗ ghép. Khi đã xác định là thoát vị bên trong lỗ ghép các nhà phẫu thuật thần kinh có thể sử dụng đ−ờng mổ cạnh cột sống là đ−ờng mổ đ−ợc áp dụng chủ yếu hiện nay để lấy nhân nhầy, giải phóng rễ thần kinh một cách rõ ràng mà không phải cắt x−ơng nh− ph−ơng pháp kinh điển, từ đó rút ngắn đ−ợc thời gian phẫu thuật và nằm viện.
c. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên ảnh cộng h−ởng từ.
Phân loại mức độ TVĐĐ trên ảnh CHT theo tác giả Hoa kỳ [68] là hoàn toàn có thể đánh giá đ−ợc một cách đầy đủ các tổn th−ơng và có giá trị thực tiễn cao trong việc giúp các nhà lâm sàng lựa chọn các ph−ơng pháp điều trị phù hợp. Hiện nay có nhiều tác giả cũng áp dụng cách phân loại này [17, 19].
Qua nghiên cứu 120 bệnh nhân bị TVĐĐ lệch bên trên 147 đĩa đệm thoát vị chúng tôi thấy: TVĐĐ xuyên vòng sợi gặp chủ yếu chiếm 81,63% các mức độ nặng của TVĐĐ nh− mảnh đĩa đệm tự do chỉ gặp 4 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 2,72%, tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh nhân bị TVĐĐ ở mức độ lồi đĩa đệm cũng đ−ợc phẫu thuật chiếm 15,65%. Đây là một thực tế khi các ph−ơng pháp điều trị nội khoa còn ch−a đủ thuyết phục hoặc bệnh nhân không muốn điều trị nội khoa kéo dài vì ảnh h−ởng tới công việc và mất thời gian. Nhìn chung kết quả phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào ph−ơng pháp mổ mà còn phụ thuộc vào lựa chọn tr−ờng hợp TVĐĐ có mức độ đè ép rễ TK phù hợp.
Theo nghiên cứu của Trần Trung (2008) [17] trên 100 bệnh nhân TVĐĐ có tới 41,7% ở mức độ bong đĩa đệm, 33,8% ở mức độ lồi đĩa đệm và 24,5% ở mức độ nặng nh− TVĐĐ có mảnh tự do. Theo Đặng Ngọc Huy (2010) [5] tỷ lệ TVĐĐ xuyên vòng sợi chiếm cao nhất là 74,06%.
Hiện nay có nhiều cách phân loại giai đoạn TVĐĐ và ch−a có tính thống nhất. Nh−ng cách phân loại theo mức độ TVĐĐ của các tác giả Hoa Kỳ có −u điểm là mô tả đ−ợc bản chất của TVĐĐ ở cả hai thành phần nhân nhầy và vòng xơ. Cách phân loại này đơn giản dễ hiểu và đặc biệt có thể đánh giá đ−ợc trên ảnh CHT một cách chính xác.
76