1.8.3.1. Phẫu thuật mở.
Phẫu thuật mở là phẫu thuật truyền thống để lấy bỏ đĩa đệm. Đây là ph−ơng pháp kinh điển chuẩn mực [54, 58].
Năm 1934 Mixter và Barr đã áp dụng ph−ơng pháp mổ mở. Cho đến nay mổ mở vẫn là phẫu thuật chuẩn, bất kỳ một ph−ơng pháp phẫu thuật nào khác cũng phải lấy đó là tiêu chuẩn để so sánh hiệu quả và đ−ợc áp dụng rộng rãi ở tất cả các n−ớc trên thế giới, đặc biệt là ở các n−ớc đang phát triển nh−
n−ớc ta.
a. Mở cung sau (Laminectomy): Hiện nay ít áp dụng.
* Chỉ định: Thoát vị lớn, thoát vị trung tâm gây đau cả 2 chân. * Ưu điểm:
- Tr−ờng mổ rộng, ít gây chấn th−ơng mạch máu và thần kinh. - Dễ làm, lấy đ−ợc đĩa đệm triệt để, giải phóng chèn ép tốt. * Nh−ợc điểm:
- Đ−ờng mổ dài, bóc tách nhiều. - Giảm độ vững chắc của cột sống.
- Có thể gây sẹo dính sau mổ chèn ép thần kinh, thoát vị màng tủy hoặc túi thừa màng tủy.
b. Mở nửa cung sau (Hemilaminectomie).
Còn một số hạn chế nh−: Đau sau mổ, dễ hình thành sẹo dính ở ổ khuyết x−ơng, vôi hóa dây chằng vàng.
c. Mở cửa sổ x−ơng (Fenestration).
Là kỹ thuật đ−ợc sử dụng phổ biến hiện nay.
* Chỉ định: Những tr−ờng hợp thoát vị lỗ ghép, cạnh lỗ ghép. * Ưu, nh−ợc điểm:
- Ưu điểm:
+ Tr−ờng mổ đủ rộng, cần thiết cho việc lấy khối thoát vị.
+ Cắt cơ, dây chằng và x−ơng ít nên không làm thay đổi độ vững của cột sống. Bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm và không cần phải đeo nẹp đỡ l−ng sau mổ.
30
- Nh−ợc điểm:
Tr−ờng mổ hẹp nên đối với ng−ời béo thì vết mổ sâu, nhìn khó, ánh sáng vào kém, vén rễ thần kinh khó khăn, có thể gặp rủi ro làm tổn th−ơng rễ thần kinh. * Kỹ thuật.
Rạch da cân cơ ở một bên của cột sống rồi tiến hành gặm bỏ một phần cung sau của đốt sống trên và đốt sống d−ới. Cắt bỏ dây chằng vàng, vén rễ thần kinh vào trong rồi tiến hành lấy bỏ đĩa đệm bằng dụng cụ chuyên biệt.
d. Mở dây chằng vàng (flavotomy).
* Chỉ định: Thoát vị lệch bên.
* Chỉ cắt bỏ dây chằng vàng mà không hề cắt x−ơng cung sau.
* Kỹ thuật này khó thực hiện vì tr−ờng mổ hẹp và dễ gây tổn th−ơng rễ thần kinh khi lấy đĩa đệm.
1.8.3.2. Phẫu thuật vi phẫu.
Năm 1967 Gazi Yasargil đã áp dụng mổ lấy đĩa đệm có sử dụng kính vi phẫu và đ−a ra khái niệm về vi phẫu lấy đĩa đệm [32].
Kỹ thuật: Bệnh nhân đặt ở t− thế nằm sấp. Rạch da dài 1,5-2 cm nh− đối với mổ mở ở phía bên mỏm gai đốt sống. Sau đó tách cơ cạnh sống để bộc lộ đ−ợc khe liên cung sau, đặt panh tự động rồi sử dụng kính hiển vi mở cửa sổ x−ơng hoặc mở dây chằng vàng và lấy nhân nhầy đĩa đệm.
Ưu điểm: Đ−ờng rạch nhỏ, khối cơ cạnh sống thắt l−ng ít bị tổn th−ơng, các cấu trúc ở sâu đ−ợc nhìn thấy rõ, khi tiến hành lấy đĩa đệm không gây tổn th−ơng rễ thần kinh và màng cứng, giảm sự tạo sẹo lên màng cứng. Thời gian mổ trung bình ngắn từ 30-60 phút, có tới 95% các tr−ờng hợp sau mổ đứng dậy và tập đi ngay lập tức, th−ờng xuất viện sau 24 giờ. Có tới 90% thấy giảm đau ở mức tốt và rất tốt, tỷ lệ tái phát cùng một vị trí phẫu thuật d−ới 5%.
Hiện nay, phẫu thuật vi phẫu đối với đĩa đệm CSTL đã đ−ợc làm th−ờng xuyên và cho kết quả tốt nh− mổ mở cắt đĩa đệm chuẩn. Song không phải cơ sở nào cũng có thể triển khai đ−ợc vì ph−ơng tiện, cơ sở vật chất còn thiếu. Theo McCulloch JA (1998) [54] thì tiêu chuẩn vàng đối với cắt bỏ đĩa đệm CSTL vẫn là mổ mở. Nếu mổ mở có sự hỗ trợ của vi phẫu là điều tuyệt vời.
31
1.8.3.3. Phẫu thuật vi phẫu nội soi.
Kevin Foley và Maurice Smith (1997) đã giới thiệu ph−ơng pháp cắt bỏ đĩa đệm nội soi vi phẫu (micro endoscopic discectomy - MED).
Kỹ thuật này gọi là lấy đĩa đệm có nội soi khớp bao gồm đ−ờng mổ vi phẫu kết hợp với dụng cụ nội soi khớp, cho phép thấy rõ vòng sợi, rễ thần kinh và lỗ ghép. Các tr−ờng hợp thoát vị còn chứa nhân nhầy d−ới dây chằng và ngoài dây chằng đều có thể tiếp cận đ−ợc. Tuy nhiên kỹ thuật này không cho phép lấy triệt để thoát vị có mảnh rời hoặc di trú.
Kỹ thuật nội soi có thể đ−ợc thực hiện đơn thuần hoặc kết hợp với kính vi phẫu làm tăng khả năng quan sát và tăng khả năng lấy đĩa đệm.
Kỹ thuật này đ−ợc tiến hành nhờ các ph−ơng tiện dụng cụ sau:
- Bao gồm hệ thống ống banh để tách cơ, nong dần cho tr−ờng mổ đủ rộng để có thể tiến hành phẫu thuật đ−ợc.
- ống nội soi có gắn nguồn ánh sáng lạnh đ−ợc đặt vào trong lòng ống nong cuối cùng.
- Màn huỳnh quang (C-arm) để xác định vị trí đĩa đệm.
Đây là tiến bộ trong mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng đ−ợc nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng cho hiệu quả cao với −u điểm: Đ−ờng rạch ngắn đảm bảo thẩm mỹ, không gây tàn phá cơ cạnh sống, thời gian nằm viện ngắn chỉ 1-3 ngày. Theo Kambin tỷ lệ thành công là 87%, chỉ gặp rất ít các biến chứng nh− viêm đĩa đệm hoặc tụ máu cơ thắt l−ng chậu [38].
Tại Việt nam từ tháng 4 năm 2001 Bệnh viện chấn th−ơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng kỹ thuật này b−ớc đầu có thông báo kết quả điều trị trên 56 bệnh nhân với tỷ lệ rất tốt 78,6%, tốt 10,7%, khá 8,9%, xấu 1,8% thời gian phẫu thuật từ 45 - 180 phút [2]. Tại Bệnh viện Việt Đức khoa phẫu thuật cột sống đã triển khai kỹ thuật mổ nội soi từ năm 2008 b−ớc đầu đã cho kết quả tốt.
32
1.8.3.4. Phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn đốt sống.
Với mục đích làm vững cột sống tránh thoái hóa tiếp diễn sau khi lấy bỏ đĩa đệm, tiến hành hàn đốt sống bằng x−ơng tự thân hoặc đĩa đệm nhân tạo vào khoang gian đốt sống gọi là phẫu thuật hàn x−ơng. Kỹ thuật này có thể áp dụng với đ−ờng vào phía tr−ớc hoặc đ−ờng vào phía sau. Tuy nhiên mỗi ph−ơng pháp có −u nh−ợc điểm khác nhau.
Phẫu thuật hàn x−ơng bằng đ−ờng vào phía tr−ớc đ−ợc Burns thực hiện lần đầu vào năm 1933 để điều trị tr−ợt đốt sống thắt l−ng. Năm 1965 Osna AI (Nga) là ng−ời đầu tiên tiến hành kỹ thuật lấy đĩa đệm thắt l−ng và hàn đốt sống bằng đ−ờng vào phía tr−ớc cột sống ngoài phúc mạc. Năm 1991, Obenchain là ng−ời đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng lấy đĩa đệm, năm 1995 Mathews, Zucherman đã mô tả chi tiết kỹ thuật hàn x−ơng phía tr−ớc qua nội soi ổ bụng [60]. Đ−ờng vào phía tr−ớc có thể qua ổ bụng hoặc qua phía sau phúc mạc tr−ớc cột sống nh−ng tiến hành t−ơng đối khó, nhiều biến chứng nguy hiểm có thể gây tổn th−ơng động tĩnh mạch chủ bụng hoặc động tĩnh mạch chậu gốc và thần kinh. Do vậy hiện ph−ơng pháp này ít đ−ợc áp dụng.
Phẫu thuật hàn x−ơng với đ−ờng vào phía sau cột sống: Năm 1963 Cloward RB đã giới thiệu kỹ thuật lấy bỏ đĩa đệm thắt l−ng và hàn x−ơng gian đốt sống bằng đ−ờng vào phía sau. Kỹ thuật này đ−ợc chỉ định khi thoát vị đĩa đệm thắt l−ng có kèm theo tr−ợt đốt sống do thoái hóa, tr−ợt đốt sống do hở eo hoặc các tr−ờng hợp có nguy cơ mất vững cột sống sau khi lấy đĩa đệm.
1.8.3.5. Ph−ơng pháp cấy nhân đĩa đệm giả.
Các phẫu thuật lấy đĩa đệm kết hợp với hàn x−ơng có thể giải quyết đ−ợc sự mất vững của cột sống nh−ng lại gây hạn chế tầm vận động của cột sống, gia tăng tải trọng cho đoạn cột sống còn lại dẫn tới các đơn vị vận động kế tiếp tăng biên độ vận động kết quả gây thoái hóa các đĩa đệm kế tiếp với tốc độ nhanh hơn.
Việc áp dụng kỹ thuật cấy nhân đĩa đệm giả để bảo tồn đ−ợc chiều cao khoang gian đốt, lỗ ghép, đ−ờng cong sinh lý vì thế bảo tồn đ−ợc tính linh
33
hoạt và vận động bình th−ờng của cột sống thắt l−ng từ đó làm giảm quá trình thoái hóa tiếp diễn và giảm đau vùng thắt l−ng. Ghép nhân đĩa đệm giả tức là chỉ ghép nhân nhầy giả mà vẫn bảo tồn vòng sợi và đĩa sụn, vì thế bảo tồn đ−ợc chức năng của tổ chức này. Việc đặt nhân nhầy vào trong vòng sợi còn nguyên vẹn dễ dàng hơn là ghép đĩa đệm toàn bộ. Năm 1988, Ray và Corbin đã phát minh ra nguyên mẫu nhân nhầy đầu tiên và rồi đ−ợc cải tiến dần thành mẫu nhân nhầy giả phổ biến cho đến ngày nay có tên là Prosthetic disc nucleus (PDN) gồm một nhân hydrogel bọc trong một túi polyethylene. Nhân đĩa đệm giả có nhiều kích cỡ khác nhau đ−ợc đặt từng cặp vào khe gian đốt. Tuy nhiên chỉ định của ph−ơng pháp này là thoái hóa đĩa đệm ở giai đoạn sớm khi vòng sợi còn nguyên vẹn ch−a có kẽ nứt rách, còn đủ sức căng để giữ nhân nhầy.
Ngoài ra việc ghép đĩa đệm giả trên ng−ời đ−ợc Feltrom thực hiện năm 1950-1960. Có rất nhiều mẫu đĩa đệm giả vùng thắt l−ng, song có ba mẫu đ−ợc thử nghiệm nhiều nhất, đ−ợc chứng nhận bởi Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA), đ−ợc dùng rộng rãi đó là ba thế hệ của mẫu SB Charité đặc biệt là mẫu SB Charité III đ−ợc dùng ở Châu âu từ năm 1987. Mới đây đĩa đệm giả Prodisc (spine solution, Inc NewYork, NY) cũng đ−ợc FDA chứng nhận. Năm 1997 Lamaire nghiên cứu 105 tr−ờng hợp đ−ợc thay đĩa đệm giả loại này và theo dõi trong 5 năm thấy kết quả rất tốt và tốt là 84,8%. Năm 2002 ông có kết quả theo dõi trong 10 năm ở 100 bệnh nhân thì tỷ lệ rất tốt và tốt là 90% [31].
Đây chỉ là b−ớc đầu nghiên cứu về đĩa đệm giả, ch−a đ−ợc áp dụng nhiều và không có dụng cụ gia cố thêm để nhân đĩa đệm giả bám chắc do đó không có gì bảo đảm rằng nhân đĩa đệm giả cũng nh− đĩa đệm giả không bị tuột khỏi vị trí, nên cần có thêm thời gian để nghiên cứu kỹ tính an toàn và khả thi của chúng.
34
ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu