Việc tiến hành phẫu thuật nhằm mục đích lấy bỏ nhân nhầy đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh mà không để tổn th−ơng cấu trúc thần kinh và đảm bảo độ vững chắc của cột sống. Hiện nay trên thế giới cũng nh− ở Việt Nam áp dụng chủ yếu đ−ờng mổ phía sau với ba kỹ thuật: Cắt hoàn toàn cung sau, cắt nửa cung sau và mở cửa sổ x−ơng. Khi mổ thoát vị đĩa đệm qua đ−ờng cắt cung sau, phải cắt dây chằng, cắt x−ơng rộng rãi nên hay gây chảy máu, dễ hình thành ổ máu tụ sau mổ và tạo nhiều tổ chức xơ sẹo, gây dính rễ thần kinh, màng cứng, màng nhện. Hậu quả là sau một thời gian, bệnh nhân đau tái phát kiểu rễ rất khó chữa khỏi vì càng mổ lại càng dính, thậm chí dẫn đến tàn phế. Theo các kết quả chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có hơn 80% số bệnh nhân
80
đã đ−ợc mổ bằng ph−ơng pháp cổ điển cắt cung sau có các dấu hiệu xơ dính quanh rễ và màng nhện. Tỷ lệ đau do dính hoặc do suy yếu và di lệch cột sống thứ phát từ 3% đến 40%. Các tác giả cũng cho biết: trong số bệnh nhân đ−ợc mổ lại 2 lần, tỷ lệ đau lại sớm là 25%; nh−ng mổ lại sau 4 lần tỷ lệ này lên tới 45% và th−ờng số bệnh nhân này vĩnh viễn trở thành tàn phế, thậm chí rối loạn tâm thần do đau kéo dài và liên tục [35].
Để tránh những biến chứng này, đã có những ph−ơng pháp mổ thoát vị đĩa đệm ít xâm hại đ−ợc nghiên cứu áp dụng. Từ mở bán phần cung sau đến mổ nội soi hoặc chọc kim qua da tiêm chất tiêu nhân, đốt nhân đĩa đệm bằng nhiệt hoặc laser, phẫu thuật lấy đĩa đệm qua da [25, 84]. Qua các siêu phân tích kết quả điều trị đa trung tâm gần đây nhất (Cochrane methodology for Meta-analysis of multicentrical results) [35] ng−ời ta cho biết: khi chỉ định và chọn bệnh nhân đúng, mổ nội soi, mổ mở bằng ph−ơng pháp mở cửa sổ x−ơng và mổ vi phẫu cho kết quả rất tốt, tốt, trung bình và kém t−ơng đ−ơng nhau. Duy chỉ có thời gian nằm viện và thời gian trở lại lao động là có khác nhau: nhanh nhất là ph−ơng pháp nội soi, chậm hơn một chút là ph−ơng pháp mở cửa sổ x−ơng. Tuy nhiên giá thành thì ng−ợc lại: ph−ơng pháp mở cửa sổ x−ơng rẻ hơn hai ph−ơng pháp kia. Các ph−ơng pháp dùng hoá chất và nhiệt cho kết quả bấp bênh, khá tốn kém và chỉ áp dụng cho những tr−ờng hợp phình đĩa đệm hay TVĐĐ ch−a vỡ, còn chân.
Trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Huy (2010) [5] phẫu thuật 286 tr−ờng hợp, trong đó phẫu thuật theo ph−ơng pháp mở cửa sổ x−ơng chiếm 91,53%, cắt cả cung sau là 8,74%.
Hiện nay, ngay cả đa số các n−ớc tiến tiến cũng không chọn ph−ơng pháp mổ nội soi hay vi phẫu làm ph−ơng pháp chuẩn, qui −ớc mà vẫn chọn ph−ơng pháp mổ mở bằng mở cửa sổ x−ơng, dùng banh vết mổ tự động có nguồn sáng, quan sát trực tiếp bằng mắt th−ờng để cắt đĩa đệm thoát vị [86]. Bởi vì ph−ơng pháp này cho kết quả chắc chắn hơn ph−ơng pháp vi phẫu hoặc nội soi, nhất là khi cần kiểm tra đ−ờng đi của rễ thần kinh, phát hiện các
81
th−ơng tổn giải phẫu khác ngoài đĩa đệm hoặc tìm các mảnh đĩa đệm đứt rời rơi vào trong ống sống. Ch−a kể đến các thiết bị tối tân, việc đào tạo một nhóm phẫu thuật nội soi hay vi phẫu tốn kém về kinh phí và thời gian [35].
Ph−ơng pháp có tính −u việt hơn hẳn ph−ơng pháp kinh điển mổ cắt cung sau: không làm suy yếu cột sống, giảm đáng kể biến chứng dính sau mổ (tăng tỷ lệ rất tốt và tốt; giảm tỷ lệ trung bình và kém); do vết mổ nhỏ hơn, không tốn máu, thời gian bình phục nhanh hơn, chi phí điều trị giảm hơn… Nói nh− vậy không có nghĩa là phủ nhận ph−ơng pháp mổ nội soi hay lấy nhân đĩa đệm qua da hay ph−ơng pháp đốt nhân đĩa đệm. Đây là những kỹ thuật cao, triển khai ở những trung tâm phẫu thuật lớn, áp dụng đối với những bệnh nhân có điều kiện. Với một xã hội phát triển việc phát triển các kỹ thuật cao là cần thiết để đem lại quyền lợi cho ng−ời bệnh.
Trong phẫu thuật mở cửa sổ x−ơng việc mở x−ơng đủ rộng, bảo đảm bộc lộ đ−ợc phần thoát vị, vén màng cứng, rễ thần kinh nhẹ nhàng, thao tác lấy đĩa đệm đ−ợc thuận lợi. Tuy nhiên vẫn phải bảo đảm nguyên tắc không làm mất vững cột sống, đặc biệt cần tôn trọng sự toàn vẹn của mấu khớp và phần liên mấu khớp. Naderi S. (2007) [59] cho rằng để đảm bảo cột sống không bị mất vững sau mổ thì không nên cắt bỏ phần trong mấu khớp d−ới hai bên quá 50% diện khớp hoặc không nên cắt bỏ hoàn toàn một bên diện khớp. Tác giả cũng cho rằng về mặt sinh cơ học, trong một đơn vị vận động cột sống nếu cắt bỏ quá 50% l−ợng dây chằng trên gai, dây chằng liên gai và mấu khớp sẽ làm tăng tải trọng lên thành phần còn lại của cột sống dẫn tới gia tăng thoái hóa và mất vững.
Hiện nay, vấn đề mất vững cột sống vẫn còn có nhiều điểm ch−a thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán, bệnh sinh cũng nh− chiến thuật điều trị. Nh−ng với mục đích cuối cùng của phẫu thuật là làm giảm đau cho bệnh nhân trong điều kiện tốt nhất. Để đạt đ−ợc các yếu tố đó chúng tôi cố gắng bảo tồn tối đa cấu trúc của cột sống, chỉ cắt bỏ một phần trong diện khớp, bảo tồn sự toàn vẹn của phần liên mấu khớp.
82
Kỹ thuật mở cửa sổ x−ơng qua khoang liên mảnh không áp đặt cho những tr−ờng hợp có hẹp ống sống kèm theo. Nh−ng vẫn với đ−ờng mổ này, ta có thể mở cửa sổ 2 - 3 thậm chí nhiều tầng chứ không nên cắt cung sau rộng rãi. Trong tr−ờng hợp có các th−ơng tổn khác ngoài đĩa đệm, nh− phì đại mấu khớp, hẹp lỗ ghép hoặc thoát vị trong hay ngoài lỗ ghép, với banh vết mổ tự động ta vẫn có đ−ợc một tr−ờng mổ đủ rộng rãi để xử trí đ−ợc các th−ơng tổn d−ới sự kiểm soát trực tiếp bằng mắt th−ờng. Khi có chỉ định mổ cắt cung sau rộng rãi để sửa hẹp ống sống thì không phải bệnh lý đĩa đệm là quyết định mà đó là sự thoái hoá toàn thể hệ thống dây chằng - đĩa đệm - khớp cột sống. Sau khi cắt cung sau rộng rãi bắt buộc phải cố định cột sống bằng ph−ơng tiện kim loại thông dụng [74]. Hiện nay các tác giả đều thống nhất không nhất thiết phải nạo vét toàn bộ đĩa đệm, mà chỉ lấy đi phần thoái hoá, thoát vị và tìm các mảnh rời trong ống sống. Càng tránh mở rộng càng hạn chế đ−ợc dính sau mổ và các biến chứng do dính [35].