Mỗi vạt cú giải phẫu khỏc nhau, kỹ thuật khỏc nhau tuy nhiờn đều phải đảm bảo: - Thiết kế vạt với kớch thước phự hợp với tổn khuyết.
- Phẫu tớch, nừng vạt nhẹ nhàng, trỏnh làm tổn thương nguồn mạch nuụi vạt.
- Khi xoay vạt tới tới tổn thương phải đảm bảo vạt khụng bị căng, cuống mạch khụng bị chốn ộp, xoắn vặn.
Sau đõy chỳng tụi sẽ trỡnh bày kỹ thuật của một số vạt da cõn, vạt cơ cú cuống mạch liền được sử dụng trong nghiờn cứu.
* Vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm (hỡnh 2.1)
Bệnh nhõn nằm ngửa, đệm gối ở dưới mụng đối diện, hỏng xoay ngoài, gối gấp hoặc nằm nghiờng.
INCLUDEPICTURE "http://www.em- consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45-05533-03.jpg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.em-consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45- 1. Lật vạt khụng búc tỏch mạch 2. Màng liờn cốt 3. ĐM mỏc nụng
05533-04.jpg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.em- consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45-05533-05.jpg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.em- consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45-05533-06.jpg" \* 1. Cơ bụng chõn ngoài 2. Cuống mạch chung 3. Cơ dộp
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.em-consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45-
05533-07.jpg" \* MERGEFORMATINET
consulte.com/showarticlefile/20736/basse_def/150/45-05533-18.jpg" \*
MERGEFORMATINET
Dồn mỏu, ga rụ ở 1/3G đựi.
Đường rạch da tựy theo vị trớ của tổn thương. Nếu vị trớ của tổn thương ở xa bờ sau trong xương chày thỡ rạch da ở 2/3T mặt sau trong cẳng chõn, song song và cỏch bờ sau trong xương chày 1cm về phớa sau. Nếu vị trớ tổn thương gần với bờ sau trong xương chày thỡ rạch da lượn qua mộp của tổn thương để trỏnh tạo thành cầu da nhỏ giữa tổn thương và đường rạch da.
Hỡnh 2.1: Kỹ thuật búc vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm [52]
1. Đường rạch giải phúng cõn sõu của cơ 2. ĐM cơ bụng chõn trong
Bỳc tỏch bờ trong cơ bụng chõn giữa bờ trong xương chày và cơ dộp. Giải phúng cơ bụng chõn trong khỏi gừn gỳt (lấy theo 1 - 2 cm gừn gỳt để di chuyển và cố định cơ dễ dàng).
Giải phúng vạt lờn cao đủ để vạt vươn tới tổn khuyết. Nếu vạt đó đủ vươn tới tổn thương thỡ khụng nhất thiết phải phẫu tớch cuống vạt.
Thỏo ga rụ, đỏnh giỏ sức sống của vạt. Rạch da từ chõn cuống vạt tới tổn thương.
Xoay vạt và cố định vạt vào tổn thương. Với những tổn khuyết nụng, lộ ổ góy xương nhiễm khuẩn, chỳng tụi tiến hành cố định phần gừn gỳt lấy theo vạt vào mộp xa của tổn khuyết sau đú khõu trải rộng vạt vào mộp của tổn khuyết để đảm bảo cho vạt khụng bị thon nhỏ. Với những tổn khuyết sõu, chỳng tụi khoan 1 lỗ qua thành xương đối diện để khõu cố định phần gừn gỳt lấy theo vạt qua lỗ này, đảm bảo vạt cơ luụn ỏp sỏt đỏy của tổn thương.
Đặt dẫn lưu dưới vạt, ghộp da mỏng lờn vạt 3 - 4 ngày sau mổ.
• Vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi (hỡnh 2.2)
Bệnh nhõn nằm ngửa, gối gấp, chõn xoay ngoài. Dồn mỏu, ga rụ ở 1/3G đựi.
Đường rạch da cũng gần giống như đường rạch da trong kỹ thuật búc vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm nhưng đầu trờn của đường rạch thỡ hơi lượn về trung tõm của trỏm khoeo, đường rạch da phớa dưới xuống vị trớ trờn đỉnh mắt cỏ khoảng 5 cm.
.
Bộc lộ cơ dép và cơ
Hỡnh 2.2. Kỹ thuật búc vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi theo Masquelet A. C. [48]
Nếu vị trớ của tổn thương ở xa bờ sau trong xương chày thỡ rạch da ở 2/3T mặt sau trong cẳng chõn, song song và cỏch bờ sau trong xương chày 1cm về phớa sau. Nếu vị trớ tổn thương gần với bờ sau trong xương chày thỡ rạch da lượn qua mộp của tổn thương để trỏnh tạo thành cầu da nhỏ giữa tổn thương và đường rạch da
Giải phúng, vộn cơ bụng chõn trong về phớa sau, bộc lộ mặt sau cơ dộp. Nhẹ nhàng, thận trọng giải phúng mộp trong của cơ dộp ra khỏi xương chày theo chiều từ trờn xuống dưới cho tới vị trớ tiếp giỏp giữa 1/3G và 1/3D cẳng chõn. Phẫu tớch tỡm bỳ mạch chày sau nhưng khụng bỳc tỏch rời từng thành phần bú mạch. Phẫu tớch từ trờn xuống dưới, trong quỏ trỡnh phẫu tớch
Đờngrạch da Rạch da hết lớp cân sâu
Giải phóng cơ bụng chõn khỏi cơ dép
Xẻ đôi cơ dép theo
sẽ gặp cỏc cuống mạch (2 cuống mạch chớnh) đi từ bú mạch chày sau đến nuụi cơ dộp. Tiến hành thắt cuống mạch trờn cao, giữ gỡn cuống mạch ở vị trớ tiếp giỏp giữa 1/3G và 1/3D cẳng chõn (ở trờn đỉnh mắt cỏ trong khoảng 10 - 12 cm) để làm nguồn nuụi cho vạt. Khụng tiến hành phẫu tớch cuống mạch mà chỉ phẫu tớch xỏc định vị trớ cuống mạch để xỏc định điểm xoay thấp nhất của vạt.
Bỳc tỏch mặt trước cơ dộp, xẻ dọc cơ dộp chia làm 2 nửa (dọc theo gõn cơ gan chõn gày.
Thắt và cắt cuống mạch trung tõm, cắt thần kinh chi phối cơ dộp, giải phúng nửa trong cơ dộp khỏi nguyờn ủy của cơ (cung cơ dộp).
Khõu vắt cầm mỏu mộp cơ của nửa ngoài cơ dộp cũn lại.
Thỏo ga rụ, đỏnh giỏ tỡnh trạng cấp mỏu cho vạt (màu sắc của vạt, mỏu chảy mộp vạt).
Rạch da từ chõn cuống vạt tới tổn thương, xoay vạt tới tổn thương. Việc cố định vạt vào tổn thương được tiến hành tương tự như vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm. Đặt dẫn lưu dưới vạt.
* Vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi (hỡnh 2.3)
Tựy theo vị trớ của tổn thương để thiết kế vị trớ đảo da cõn của vạt (trong phạm vi vựng bắp chõn). Điểm xoay thấp nhất của vạt ở trờn đỉnh mắt cỏ ngoài 3 khoỏt ngún tay. Trục của vạt là trục giữa bắp chõn nhưng hơi ra ngoài khi xuống tới điểm xoay của vạt.
INCLUDEPICTURE "http://www.em- consulte.com/showarticlefile/20735/basse_def/150/45-16616-45.jpg" \*
1. Nhỏnh TK bỡ bắp chõn – hiển bờn 6. Động mạch tựy hành TK hiển ngoài xuất 2. Nhỏnh nối của TK bắp chõn phỏt từ ĐM khoeo hay cơ bụng chõn 3. Nhỏnh nối TM hiển 7. TM hiển ngoài
4. Nhỏnh giữa TK hiển 8. Ngó tư vũng nối ĐM 5. TK hiển ngoài 9. Nhỏnh xiờn ĐM mỏc
MERGEFORMATINET
consulte.com/showarticlefile/20735/basse_def/150/45-16616-46.jpg" \*
MERGEFORMATINET
Bệnh nhõn nằm nghiờng sang bờn đối diện hoặc nằm sấp tựy theo vị trớ tổn thương ở mặt trước trong cẳng chõn hay ở vựng củ gút.
Dồn mỏu, ga rụ tại 1/3D đựi.
Rạch da xung quanh đảo cõn da (để lại phần nối với cuống vạt), rạch sõu xuống hết lớp cõn. Rạch đến đõu, khõu cố định lớp cõn với lớp da ở mộp vạt đến đú, khụng làm bỳc tỏch giữa chỳng gõy tổn thương cỏc mạch mỏu từ lớp cừn lờn nuụi da.
Thắt và cắt tĩnh mạch hiển ngoài, cắt thần kinh hiển ngoài ở mộp trờn của vạt, lấy cả 2 thành phần này vào trong vạt.
Phần cuống vạt cú thể ở dạng cõn mỡ hoặc da cõn:
- Kỹ thuật đối với cuống cõn mỡ: rạch da từ bờ dưới của đảo da cõn xuống tới điểm xoay của vạt theo trục của vạt (rạch nụng hết lớp da, khụng làm tổn thương lớp cừn). Tỏch mộp da sang 2 bờn, chỳ ý khụng vượt quỏ lớp mỡ dưới da, giải phúng một khoảng rộng 2cm theo suốt chiều dài cuống vạt. Nõng vạt từ trờn xuống dưới với cuống vạt là tổ chức cõn mỡ cú chiều rộng 2cm cú chứa tĩnh mạch và thần kinh hiển ngoài.
- Kỹ thuật đối với cuống da cõn: rạch 2 đường song song cỏch nhau khoảng 2cm theo trục của vạt, từ bờ dưới của đảo da cõn đến điểm xoay của vạt. Nõng vạt từ trờn xuống dưới với cuống vạt là da cừn cỳ chứa tĩnh mạch và thần kinh hiển ngoài.
Thỏo ga rụ, kiểm tra tỡnh trạng tưới mỏu của vạt, cầm mỏu kỹ nơi cho và nơi nhận vạt.
Lựa chọn gúc xoay để khụng làm xoắn vặn cuống vạt, khụng làm tổn thương nhỏnh xiờn nuụi vạt.
Tạo đường hầm (đối với cuống vạt là cõn mỡ) hoặc rạch da từ chõn cuống vạt tới tổn thương (đối với cuống vạt là da cõn).
Xoay vạt tới che phủ tổn khuyết. Khõu cố định vạt vào tổn khuyết, đặt dẫn lưu dưới vạt.
Nơi lấy vạt được khừu kớn hoặc ghộp da dày tựy theo diện khuyết.
* Vạt trờn mắt cỏ ngoài (hỡnh 2.4)
Vạt được thiết kế ở mặt ngoài 1/3D cẳng chõn.
Giới hạn trờn của vạt ở vào khoảng 1/3G tiếp giỏp 1/3D cẳng chõn. Giới hạn trước được xỏc định bởi bờ trong của gõn cơ chày trước và sau của vạt dọc bờ sau xương mỏc.
Bệnh nhõn nằm ngửa, dồn mỏu, ga rụ ở 1/3D đựi.
Đường rạch da bắt đầu từ bờ trước của vạt, từ đú nõng dần cả lớp cõn, giữ mộp da ở bờ sau như một bản lề, khõu giữ lớp cõn với lớp da.
INCLUDEPICTURE "http://www.em-
consulte.com/showarticlefile/20735/basse_def/150/45-16616-42.jpg" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
16616-43.jpg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.em- consulte.com/showarticlefile/20735/basse_def/150/45-16616-44.jpg" \* MERGEFORMATINET 1. Lật vạt khụng bỳc tỏch mạch 2. Màng liờn cốt 3. ĐM mỏc nụng Hỡnh 2.4: kỹ thuật búc vạt trờn mắt cỏ ngoài [52]
Phẫu tớch tỡm nhỏnh xiờn trước của động mạch mỏc trong gúc chày mỏc dưới. Nhỏnh xiờn này sinh ra từ động mạch mỏc, đi qua màng liờn cốt để xiờn lờn nuụi da vựng 1/3D mặt ngoài cẳng chõn.
Cuống vạt cú thể ở cõn mỡ, da cõn: kỹ thuật này lựa chọn điểm xoay của vạt là vị trớ xiờn lờn của cuống mạch, khụng phẫu tớch cuống mạch. Bờ trờn và bờ sau của vạt tiếp tục được rạch sõu xuống tận lớp cõn tạo lờn đảo da cõn của vạt. Kỹ thuật tạo cuống cõn mỡ hoặc da cõn tương tự như vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi với chiều rộng cuống vạt khoảng 2cm, nhưng thay vỡ tĩnh mạch và thần kinh hiển ngoài làm trục của vạt như trong vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi thỡ cuống vạt trờn mắt cỏ ngoài lại phải lấy sõu hết vỏch liờn cơ trước đến tận xương mỏc.
Thỏo ga rụ, kiểm tra tỡnh trạng tưới mỏu của vạt, cầm mỏu kỹ nơi cho và nơi nhận vạt.
Lựa chọn gúc xoay để khụng làm xoắn vặn cuống vạt.
Tạo đường hầm (đối với cuống vạt là cõn mỡ) hoặc rạch da từ chõn cuống vạt tới tổn thương (đối với cuống vạt là da cõn).
Xoay vạt tới che phủ tổn khuyết. Khõu cố định vạt vào tổn khuyết, đặt dẫn lưu dưới vạt.
Nơi lấy vạt được ghộp da dày.
1. bú mạch – TK gan chõn trong 2. cơ dạng ngún 1 3. cơ gấp ngắn ngún chõn 4. cõn gan chừn nụng 5.bú mạch – TK ống gút 6. mạch – TK gan chõn ngoài
Vạt được thiết kế ở vựng gan chõn trong của bàn chõn.
Đường rạch bắt đầu từ phớa sau mắt cỏ trong, dọc theo bờ trong bàn chõn đến nền của xương bàn I, theo đường đi của bú mạch thần kinh ống gút.
Mở ống gút, phẫu tớch tỡm bỳ mạch ống gút, tiếp tục phẫu tớch tỡm bỳ mạch thần kinh gan chõn trong cho đến bờ trong của cơ dạng ngún I.
Rạch da theo đảo da cừn đú thiết kế trước (theo kớch thước của tổn thương). Khõu cố định mộp cừn với mộp da.
Nõng cơ dạng ngún I, tiếp tục phẫu tớch bỳ mạch thần kinh gan chõn trong cho tới bờ ngoài cơ dạng ngún I (vị trớ cuống mạch lờn nuụi da). Thắt và cắt phần ngoại vi của bú mạch gan chõn trong, cắt thần kinh gan chõn trong ở mộp vạt.
Luồn đảo da cõn qua khe giữa cơ dạng ngún I và gầm bàn chõn để kộo đảo da cõn về phớa trong của bàn chõn.
Thỏo ga rụ, đỏnh giỏ tỡnh trạng chảy mỏu mộp vạt, cầm mỏu nơi lấy vạt. Rạch da từ chõn cuống vạt tới tổn khuyết.
Xoay vạt, khõu cố định vạt vào tổn thương, đặt dẫn lưu dưới vạt.
Khõu trải rộng cơ dạng ngún I ra mộp cừn ở nơi lấy vạt để tạo lờn diện ghộp da bằng phẳng. Ghộp da dày lờn cõn cơ dạng ngún I.