Ngoài cỏc yếu tố kỹ thuật, vấn đề điều trị và chăm súc sau mổ rất quan trọng, đúng gúp tớch cực vào thành cụng của quỏ trỡnh điều trị.
Sau mổ, BN được gỏc chõn lờn giỏ Braun, tỡnh trạng của vạt được theo dừi chặt chẽ qua cửa sổ băng. Nếu vạt cú biểu hiện bất thường nào cần được tỡm nguyờn nhõn và xử trớ ngay trỏnh tỡnh trạng vạt bị hoại tử. sau PT, vạt thường sưng nề cú thể gõy cản trở tuần hoàn vạt (vạt bị tớm là do cản trở đường tĩnh mạch hoặc vạt nhợt, khụ là do thiếu nuụi dưỡng). Những yếu tố này cú thể làm vạt bị thiểu dưỡng dài ngày, hoại tử phần xa hoặc hoại tử toàn bộ làm mất tỏc dụng che phủ, trỏm độn, che phủ của vạt. Nếu vạt bị căng cần cắt bỏ những mũi chỉ khõu cố định vạt giỳp vạt chựng lại, đụi khi vạt bị căng là do mỏu tụ dưới vạt, khi ấy cần kiểm tra sự hiệu quả của dẫn lưu và tỏch mộp vạt thỏo mỏu tụ.
Chỳng tụi đó bị thất bại 1 trường hợp do khụng được theo dừi xỏt xao: vạt bị kộo căng, mỏu, dịch tụ dưới vạt, da vạt bầm tớm. Khi phỏt hiện ra, chỳng tụi đó cắt cỏc mũi chỉ cố định ở cạnh xa làm chựng vạt, tỏch mộp vạt lấy mỏu tụ, dịch ứ đọng dưới vạt. kết quả vạt bị hoại tử gần hết lớp da đến lớp cừn nụng, phải ghộp da che phủ thỡ II (BN Bựi Anh T. sba 14641/2010). Một trường hợp nữa cũng bị tỡnh trạng như trờn, nhưng do được phỏt hiện sớm, sử trớ kịp thời nờn vạt chỉ bị hoại tử phần xa, khụng phải tạo hỡnh bổ sung (Bn Bựi Quang Th.. sba 9419/2010).
Cỏc BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều được dựng khỏng sinh phổ rộng, tỏc dụng mạnh sau mổ. Nhưng rất tiếc trong nghiờn cứu này, số BN được làm khỏng sinh đồ rất ớt. Những trường hợp sau mổ, ổ viờm chậm ổn định, hay những trường hợp viờm rũ tỏi phỏt cú thể cú yếu tố nhiễm trựng tham gia, đú cú thể là hậu quả của việc dựng khỏng sinh khụng theo nguyờn tắc...
Việc cố định được tiến hành ngay sau phẫu thuật theo nguyờn tắc:
- Bất động tương đối, tạo điều kiện vận động sớm trỏnh ngưng trệ tuần hoàn,
- Bất động tư thế chựng cơ, chựng vạt, cuống vạt trỏnh chốn ộp, kớch thớch trục mạch, hạn chế tỡnh trạng viờm vạt do kớch thớch,
- Kờ cao chừn trờn giỏ Braun trỏnh ứ đọng dịch trong và dưới nền vạt, Chỳng tụi thường cố định chõn phẫu thuật bằng cỏc loại mỏng nẹp chuyờn dụng cú khả năng điều chỉnh dễ dàng gúc gấp của gối, cổ chõn và lực nộo ộp tại đoạn chi phẫu thuật..
Sau khi cỏc vết thương đó liền mộp, cắt chỉ, tiền hành băng ộp tăng lực dần để điều chỉnh bề dày của vạt và ộp phẳng “tai chỳ” đồng thời hạn chế sẹo lồi bằng cỏc loại băng chun phự hợp.
Thẩm mỹ là vấn đề rất phức tạp. Đẹp hay xấu phụ thuộc vào cỏch nhỡn nhận của mỗi người tựy theo tuổi, giới, nhận thức, vị trớ xó hội, nghề nghiệp, văn hoỏ khỏc nhau. Nhận định của thầy thuốc bao giờ cũng khỏc của BN. Cỏc BN cú tõm lý thuộc cỏc dạng sau:
- BN ớt đũi hỏi, yờu cầu thấp với thẩm mỹ sau PT. Những người này thường ớt chỳ ý tới dị tật của mỡnh. Đừy thường là những người lao động giản đơn, ớt tiếp xỳc với xó hội.
- BN đũi hỏi đỳng mức, đỏnh giỏ đỳng mức những dị tật, bệnh lý của mỡnh và hy vọng đỳng mức kết quả PT. Đõy thường là những người cú trạng thỏi tõm lý ổn định, hiểu biết và giao tiếp xó hội đỳng mức.
- BN đũi hỏi cao. Những BN này thường đỏnh giỏ thương tổn của mỡnh khỏ khắt khe, đũi hỏi kết quả cao ở PT.
- BN cú trạng thỏi tõm lý bất thường. Họ đỏnh giỏ thương tổn rất ghờ gớm, quỏ mức, đồng thời đũi hỏi rất cao ở kết quả PT, đụi khi khụng thể thực hiện được.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hầu hết cỏc BN đều là những người lao động phổ thụng, một số là những người khỏ hiểu biết, nờn họ thường ớt quan tõm đến thẩm mỹ của chi thể sau PT. Đặc biệt, họ đều cú những thương tổn phức tạp, đó qua nhiều lần PT, viờm nhiễm kộo dài, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và lao động của họ. Điều quan tõm và mong mỏi của họ chớnh là nhanh chúng khỏi bệnh, phục hồi chức năng để trở lại cuộc sống bỡnh thường. Do vậy, họ thường khụng quỏ quan tõm đến thẩm mỹ của chi thể. Đa số đều hài lũng với kết quả thẩm mỹ như vậy.
Cỏc vạt cuống liền được ứng dụng thường cú kớch thước lớn, cung xoay rộng nờn phần cuống bị gồ cao (vạt hiển, cỏc vạt bắp chõn). Ngay từ việc xỏc định và thực hiện kỹ thuật bỳc tỏch cuống vạt, đặt cung xoay cuống vạt hợp lý làm hạn chế tối đa cỏc tai gồ. Theo thời gian kết hợp với việc băng ộp thớch hợp làm teo dần cỏc phần gồ này thẩm mỹ hơn.
Theo chỳng tụi, sự hi sinh một chỳt về thẩm mỹ như vậy để đổi lấy sự toàn vẹn, chức năng của chi thể như thế là xứng đỏng. Vẻ đẹp lỳc này khụng phải là ở chi tiết sẹo đẹp hay xấu mà là vẻ đẹp của một chi thể bằng xương bằng thịt, cú chức năng thay vỡ vẻ đẹp của một chõn giả hay của một chi thể khụng cú chức năng, viờm rũ kộo dài.
Tuy nhiờn, trước khi PT, chỳng tụi đó giải thớch rừ cho BN về những kết quả cú thể đạt được về mặt thẩm mỹ cũng như chức năng chi thể và bệnh nhõn đó thực sự hài lũng với kết quả phục hồi.
KẾT LUẬN
1. Kết quả điều trị cỏc viờm khuyết xương, khuyết hổng phần mềm vựng cẳng bàn chõn bằng vạt tổ chức cuống mạch liền cho 45 bệnh nhõn tại bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phũng từ thỏng 2/2007 đến 6/2010:
14 bệnh nhõn góy hở độ IIIB xương chày lộ ổ góy nhiễm khuẩn, với 1/3T: 5 BN, 1/3G: 6 BN, 1/3D: 3 BN.
10 viờm xương chày sau góy xương cũ cú 5 BN bị KHFM lộ xương và FTKX, 2 ổ góy chưa liền xương.
1 viờm xương tủy xương đường mỏu mạn tớnh 40 năm. Được trỏm độn bằng:
- 12 vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm, 2 vạt hoại tử mộp xa do căng trải quỏ rộng.
- 13 vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi, 2 vạt hoại tử gần hoàn toàn do tổn thương nhỏnh động mạch xuyờn, 3 vạt thiểu dưỡng do xoắn cuống vạt.
20 KHFM gồm 1BN ở 1/3D cẳng chõn, 4 ở cổ chõn, 9 củ gút, 1 đệm gút, 4 ở bàn chõn, được che phủ bằng:
- 17 vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi, 2 vạt hoại tử mộp vạt do thiểu dưỡng, 3 vạt phự nề do căng cuống vạt, 1 vạt viờm do đọng dịch, mỏu cục giữa nền ghộp và đỏy vạt.
- 2 vạt trờn mắt cỏ ngoài, 1 vạt hoại tử gần hoàn toàn lớp da do tổn thương nhỏnh động mạch xuyờn, 1 vạt hoại tử bỏn phần do căng ộp,
- 1 vạt gan chõn trong kết quả tốt liền ngay thỡ đầu.
Tất cả 45 bệnh nhõn đều liền sẹo, 3 vạt hoại tử phải ghộp da xẻ đụi thỡ II, 12 trường hợp viờm rũ mộp vạt tự liền, khụng viờm rũ tỏi phỏt kể cả cỏc bệnh nhõn viờm xương.
14 BN góy xương hở và 2 BN kết xương lại đều liền xương. Khụng khớp giả, khụng viờm xương tủy xương tỏi phỏt. Khụng thay đổi hỡnh dỏng cẳng, bàn chõn, khụng hạn chế vận động khớp cổ chõn. Tại chỗ giảm nhưng khụng mất hoàn toàn cảm giỏc.
Cỏc bệnh nhõn đều hài lũng với kết quả phục hồi cả chức năng và thẩm mỹ, hũa nhập với cộng đồng, tham gia sinh hoạt, lao động và học tập vui vẻ.
Phẫu thuật chuyển vạt cú cuống mạch trỏm phủ ổ góy hở khuyết xương nhiễm khuẩn và khuyết hổng phần mềm thành cụng ngay trong cấp cứu rỳt ngắn đỏng kể thời gian điều trị, sớm phục hồi thương tổn, hạn chế nhiều biến chứng và di chứng cho bệnh nhõn.
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
* Xử trớ tổn thương chuẩn bị nền ghộp sạch dị vật, hết mủ, hết tổ chức hoại tử, hết mảnh xương chết, …
* Lựa chọn vạt tựy thương tổn cụ thể.
- Vạt cơ trỏm độn cho tổn thương viờm khuyết xương,
+ vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm cho 1/3T cẳng chõn,
+ vạt cơ dộp cuống ngoại vi cho 1/3G và phần trờn của 1/3D cẳng chõn. - Vạt da cõn che phủ cho khuyết hổng phần mềm,
+ Vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi cho cỏc KHPM ở 1/3D cẳng chõn, xung quanh khớp cổ chõn, củ gút và bàn chõn. + Vạt trờn mắt cỏ ngoài chỉ định khi khụng thực hiện được vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi.
+ Vạt gan chõn trong thớch hợp cho KHFM vựng đệm gút.
* Kỹ thuật bỳc tỏch vạt đủ kớch thước, bảo vệ cuống mạch, cố định vạt đỳng tư thế, trỏnh chốn ộp.
* Cố định chõn sau mổ ở tư thế chựng cơ, chựng vạt, theo dừi sỏt tỡnh trạng vạt, xử lý diễn biến kịp thời. Chủ động băng ộp và tập vận động hợp lý.