và củ gút
Đõy là cỏc tổn thương cần được tạo hỡnh che phủ sớm bằng lớp da cừn. Vỡ ở khi mất da ở cỏc vị trớ này sẽ lộ gõn, xương hoặc khớp. Nếu chờ đợi đến khi tổn thương mọc tổ chức hạt để ghộp da thỡ sẽ rất lõu, làm viờm, hoại tử gõn, xương, khớp mặc dự lỳc đú cú thể vẫn ghộp được da lờn tổ chức hạt đó mọc. Thờm vào nữa, lớp da ghộp phải mỏng (vỡ sống bằng thẩm thấu) và bỏm chặt xuống nền nhận (gõn, xương, khớp) sẽ làm hạn chế sự di động của gõn, hạn chế vận động của khớp và dễ bị trợt loột khi va chạm trong sinh hoạt và lao động [14].
Cỏc phương phỏp kộo da đúng kớn vết thương chỉ cú thể thực hiện được với tổn khuyết nhỏ (vỡ da ở cỏc vựng này rất ớt đàn hồi và di động).
Phương phỏp sử dụng vạt da chộo chừn sẽ cho chất lượng che phủ tốt nhưng gõy phiền phức trong chăm súc và sinh hoạt khi 2 chõn phải cố định vào nhau trong thời gian ớt nhất là 3 - 4 tuần[14].
Phương phỏp tạo hỡnh phủ và độn bằng cỏc vạt tự do đỏp ứng tốt được yờu cầu tổn thương nhưng cú kỹ thuật khú, dụng cụ chuyờn biệt, ớt cú khả năng ứng dụng rộng rói [14].
Trong những năm gần đõy, cỏc vạt da cõn cú cuống mạch liền ở cẳng chõn được coi là phương phỏp điều trị hữu hiệu trong điều trị cỏc tổn thương KHPM ở cẳng chõn, cổ chõn và củ gút. Vạt cú lớp da cõn tạo lờn lớp che phủ bền vững cho mặt trước trong cẳng chõn, cổ chõn và củ gút, vạt được cấp mỏu bởi cuống mạch hằng định mà khụng phụ thuộc vào nền ghộp ở dưới nờn cú thể che phủ sớm mà khụng phải đợi chờ tổ chức hạt mọc; khụng dớnh gõn, xương lờn khụng làm hạn chế sự di động của gõn cũng như khụng làm hạn chế vận động của khớp, khụng bị trợt loột khi va chạm. Phương phỏp sử dụng cỏc vạt da cõn cú cuống mạch liền được coi là một trong những kỹ thuật mới trong lĩnh vực Chấn thương Chỉnh hỡnh.
Sự phỏt triển của cỏc vạt da cõn cú cuống mạch liền gắn liền với sự phỏt triển của cỏc nghiờn cứu về vi giải phẫu. Đó cú nhiều vạt da cõn cú cuống mạch liền ở cẳng chõn được nghiờn cứu và phỏt hiện. Mỗi vạt được cấp mỏu bởi 1 hoặc nhiều nguồn nuụi, cỳ những ưu nhược điểm nhất định. Theo thời gian, số lượng cỏc vạt được nghiờn cứu và phỏt hiện ngày càng nhiều thờm. Vựng bắp chõn được coi là “kho” chứa cỏc vạt da cõn để điều trị cho cỏc tổn thương “rất khú khăn” ở mặt trước trong cẳng chõn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 18 trường hợp gồm cú 1 tổn thương KHPM đơn thuần nằm ở 1/3D cẳng chõn, 4 trường hợp bị KHPM ở cổ chõn, 9 trường hợp KHPM đơn thuần ở củ gút, 1 KHFM lộ ổ góy xương gút, 2 KHPM lộ gõn ở mu bàn chõn và 1 khuyết da mỏm cụt khớp Chopart bàn chõn.
Ở cỏc vị trớ này một số vạt da cõn cú cuống mạch liền cú thể vươn tới được như: vạt chày, vạt mỏc, vạt chày mỏc phối hợp; vạt gan chõn trong, vạt gút ngoài, vạt trờn mắt cỏ ngoài, vạt hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi [14].
Cỏc vạt chày, vạt mỏc, vạt chày mỏc phối hợp đó được Nguyễn Tiến Bỡnh [5] nghiờn cứu cả về giải phẫu trờn người Việt Nam và ứng dụng trong lõm sàng để điều trị cỏc tổn thương KHPM ở 1/3D cẳng chõn, cổ chõn và củ gút. Ở thời điểm đú cú nhiều tỏc giả trong và ngoài nước sử dụng và được đỏnh giỏ rất cao cỏc vạt này mặc dự cỳ cỏc nhược điểm về thẩm mỹ (tai vạt, nơi lấy vạt) và hạn chế về cung xoay của vạt do vạt cú dạng hỡnh bỏn đảo (cuống vạt rộng). Gumener đó cải tiến nhằm hạn chế những nhược điểm trờn bằng cỏch sử dụng vạt ở dạng cõn mỡ lật ngược [42] nhưng cũng vẫn gõy tổn thương nhiều ở vựng cho.
Vạt da cừn gỳt ngoài được sử dụng để điều trị tổn thương KHPM ở vựng củ gút. Vạt này cú ưu điểm là ớt ảnh hưởng đến thẩm mỹ (ở vị trớ ớt bị lộ) nhưng kớch thước vạt nhỏ nờn chỉ được chỉ định cho cỏc tổn thương khụng quỏ 3cm đường kớnh.
Một số tỏc giả [26] cũng sử dụng vạt da cõn gan chõn trong để che phủ tổn thương KHPM ở củ gút. Vạt đỏp ứng được yờu cầu che phủ nhưng lại phải hy sinh da vựng gan chõn trong.
Vạt da cừn trờn mắt cỏ ngoài cú thể vươn tới cổ chõn, 1/3D cẳng chõn và củ gút nhưng lại là vạt cú kỹ thuật bỳc tỏch khú nhất trong cỏc vạt cú cuống mạch liền [2],[48]. Bởi vậy chỳng tụi chỉ sử dụng vạt trờn mắt cỏ ngoài khi mà vạt hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi khụng thể sử dụng được:
- Nơi lấy vạt bị tổn thương (vựng bắp chõn). - Vị trớ cuống vạt bị tổn thương.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi đó sử dụng 2 vạt da cừn trờn mắt cỏ ngoài để điều trị cho cỏc bệnh nhõn bị KHPM đơn thuần ở mu bàn chõn. Để giảm bớt lo lắng về kỹ thuật búc vạt chỳng tụi khụng phẫu tớch vào cuống vạt, nhưng kết quả đạt được rất hạn chế, 1 vạt hoại tử gần hoàn toàn lớp da phải cắt lọc ghộp da mảnh xẻ đụi, 1 vạt hoại tử bỏn phần thay băng tự liền sau 2 tuần. (sẽ đề cập rừ hơn ở phần bàn luận về kỹ thuật búc vạt).
Vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi ngày càng được đún nhận thay thế dần cỏc chỉ định sử dụng vạt chày, vạt mỏc và vạt trờn mắt cỏ ngoài và vạt gan chõn trong. Tựy theo vị trớ và kớch thước tổn thương, vạt cú thể được thiết kế lờn tới sỏt bờ dưới của trỏm khoeo, vạt cú kớch thước lớn nhất đó được sử dụng trong lõm sàng là 10x14 cm. Vạt cú dạng hỡnh đảo (chiều rộng của cuống khoảng 2cm), điểm xoay thấp nhất ở trờn đỉnh mắt cỏ ngoài 3 khoỏt ngún tay lờn vạt cú thể dễ dàng vươn tới 1/3D cẳng chõn, cổ chõn, củ gút và thậm chớ vạt cũn cú thể vươn tới cả tổn thương ở mu bàn chõn. Vạt cú kỹ thuật khụng quỏ khú, tổn thương ở nơi lấy vạt và ảnh hưởng thẩm mỹ ớt hơn nhiều so với vạt chày và vạt mỏc [14].
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi đó sử dụng 17 vạt da cõn hiển ngoài hỡnh đảo cuống ngoại vi để điều trị cho 1 tổn thương KHPM đơn thuần ở 1/3D cẳng chõn, 4 KHPM ở cổ chõn và 10 ở củ gút, 2 ở bàn chõn, vạt lớn nhất cũng
cú kớch thước 10 x14 cm. Tổn thương liền sẹo đỏp ứng được yờu cầu điều trị. Cú 6 /17 vạt bị hoại tử mộp và một phần vạt (chỳng tụi sẽ đề cập cụ thể hơn trong phần bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị).