khuyết hổng xương vựng cẳng chõn, cổ chõn và bàn chõn
Ở cẳng chõn cỳ ớt cỏc vạt cơ cú thể vươn tới vựng thấp của cẳng chõn, cổ chõn, gút và bàn chõn. Cỏc vạt cơ bụng chõn trong, vạt cơ bụng chõn ngoài, vạt cơ dộp cuống trung tõm cú thể vươn tới cỏc tổn thương viờm khuyết xương ở 1/3T cẳng chõn. Cỏc cơ chạy qua vựng 1/3D cẳng chõn và cổ chõn thỡ nhỏ nờn ớt cú giỏ trị trong việc trỏm lấp tổn thương.
Vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi chỉ cú thể vươn tới vị trớ tiếp giỏp 1/3G - 1/3D cẳng chõn. Vạt nửa ngoài cơ dộp cuống ngoại vi phải hy sinh bú mạch mỏc để quặt ngược xuống dưới. Vạt cơ da hiển ngoài cuống ngoại vi cú thể vươn tới vựng quanh khớp cổ chõn nhưng cũn đang được nghiờn cứu về giải phẫu và kiểm định trong lõm sàng.
Sau đõy chỳng tụi xin trỡnh bày một số vạt cơ đó và đang được ứng dụng phổ biến và cũng được chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu này.
1.3.3.1. Vạt cơ bụng chõn
Dựa vào cuống mạch đi vào đầu trờn của cơ, vạt cơ bụng chõn cuống trung tõm đó được sử dụng trong lõm sàng từ những năm 70 của thế kỷ XX. Từ đú đến nay, đó cú nhiều nghiờn cứu đỏnh giỏ độ tin cậy và khả năng sử dụng của vạt trong lõm sàng.
Vạt được đỏnh giỏ cú độ an toàn cao, cú sức sống tốt, là phương phỏp điều trị cỏc tổn thương nhiễm khuẩn xương, khớp ở chi thể cú hiệu quả hơn cỏc phương phỏp điều trị kinh điển. Vạt cơ bụng chõn được sử dụng ở dạng vạt cơ đơn thuần hoặc vạt cơ da.
Dựa vào việc cú giải phúng nguyờn ủy của cơ hay khụng, Meller I. (1997) chia vạt cơ bụng chõn thành 3 dạng (hỡnh 1.9) [50]:
- Dạng I: xoay đầu xa của vạt tới tổn thương mà khụng giải phúng nguyờn ủy của cơ và khụng phẫu tớch vào cuống mạch nuụi cơ. Dạng này đơn giản, nhưng khả năng xoay vạt hạn chế. Vạt được ứng dụng cho cỏc tổn thương ở 1/3 trờn cẳng chõn.
- Dạng II: giải phúng nguyờn ủy của cơ và xoay đầu trờn của cơ tới tổn thương. Dạng này đơn giản, nhưng cũng bị hạn chế cung xoay. Vạt được ứng dụng cho cỏc tổn thương vựng lồi cầu đựi.
- Dạng III: giải phúng cả nguyờn ủy và bỏm tận, đồng thời phẫu tớch giải phúng cuống mạch nuụi cơ. Đõy là dạng vạt cơ hỡnh đảo thực sự. Dạng vạt này cú khả năng di động tốt nhất.
Hiện nay, vạt vẫn được sử dụng khỏ phổ biến và rộng rói để điều trị cỏc tổn thương nhiễm khuẩn ở chi dưới. Vạt đó gúp phần giải quyết được căn bản cỏc tổn thương cần trỏm lấp hay che phủ ở đầu dưới xương đựi, khớp gối và 1/3 trờn cẳng chõn.
Hình 1.9.: Các dạng vạt cơ sinh đôi theo Meller I. [50].
Osanai T. và cộng sự (2004) [93] đó sử dụng vạt cơ bụng chõn để điều trị nhiễm khuẩn sau thay khớp gối. Đõy là 4 trường hợp bị ung thư đầu trờn xương chày, được cỏc tỏc giả cắt bỏ đầu trờn xương chày và thay khớp gối. Sau mổ, vết mổ bị nhiễm khuẩn, hoại tử 1 phần gõn bỏnh chố. Sau khi được che phủ bằng vạt cơ bụng chõn, tổn thương lành sẹo.
Purkayastha J. (2008) [97] đó sử dụng vạt cơ bụng chõn ngoài để điều trị loột Marjolin ở vựng khoeo. Hai bệnh nhõn đó được điều trị theo phương phỏp này đạt kết quả tốt sau khi đó điều trị dài ngày bằng cỏc phương phỏp khỏc khụng kết quả.
Năm 2009, Fabiano I.S. và cộng sự [74] đó cụng bố kết quả sử dụng vạt cơ bụng chõn trong để điều trị cho 11 bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn khớp gối sau thay khớp. Cỏc bệnh nhõn này bị viờm, toỏc vết mổ, lộ khớp nhõn tạo. Với thời gian theo dừi trung bỡnh là 20,08 thỏng (13 - 31 thỏng), khụng thấy trường hợp nào bị viờm rũ trở lại, khụng cú biểu hiện nhiễm khuẩn cả trong lõm sàng và cận lõm sàng.
Ngoài cỏc ứng dụng trờn, vạt cơ bụng chõn chủ yếu được sử dụng để che phủ cỏc KHPM lộ ổ góy xương nhiễm khuẩn, cỏc ổ viờm khuyết xương ở 1/3T cẳng chõn. Vạt cơ bụng chõn đó gúp phần điều trị khỏi nhiều tổn thương khú, nhiều tổn thương đó lành sẹo, ổ góy liền xương, ổ viờm khuyết xương khụng bị viờm rũ trở lại.
Do nằm ở sau trong cẳng chõn, gần với mặt trước trong cẳng chõn và gần với xương chày so với cơ bụng chõn ngoài nờn vạt cơ bụng chõn trong được sử dụng nhiều hơn trong lõm sàng. Cơ bụng chõn ngoài nằm ở phớa sau ngoài nờn khỳ vươn tới mặt trước trong cẳng chõn, đồng thời cũng khú vươn tới khớp gối hơn cơ bụng chõn trong.
Vạt cơ bụng chõn cuống ngoại vi dựa vào nhỏnh nối giữa 2 cơ cũng đó được Bashir [59] đề nghị, tuy nhiờn vẫn cũn những nghi ngại về tớnh an toàn
của vạt. Hơn nữa khả năng xoay xuống thấp của vạt cũng bị hạn chế bởi điểm xoay cao, cuống vạt là cơ nờn dày và vướng.
1.3.3..2. Vạt cơ dộp cuống ngoại vi
Cơ dộp được cấp mỏu bởi 1 cuống mạch trội và một số cuống mạch bổ xung (nhúm 2). Vạt cơ dộp cuống ngoại vi bao gồm: vạt nửa trong và vạt nửa ngoài cơ dộp.
Vạt nửa ngoài cơ dộp dựa vào cỏc cuống đi vào nửa ngoài cơ ớt được sử dụng vỡ cỏc cuống mạch đều đi vào ở gần nguyờn ủy làm hạn chế khả năng di động của vạt. Để làm tăng tớnh di động của vạt và cú thể đưa vạt xuống thấp, người ta phải thắt động mạch mỏc ở trờn cao, vạt được cấp mỏu ngược từ dưới lờn qua vũng nối giữa động mạch chày sau và động mạch mỏc ở cổ chõn. Hơn nữa, cú một số trường hợp chỉ cú thõn chung của động mạch chày mỏc mà khụng cú động mạch chày sau và động mạch mỏc riờng rẽ. Bởi vậy dạng vạt này vẫn chưa được sử dụng rộng rói trong lõm sàng.
Vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi được cấp mỏu bởi 2 - 3 cuống mạch sinh ra từ động mạch chày sau hoặc cả từ động mạch mỏc. Cỏc cuống mạch này đi vào cơ trong khoảng 11 - 14 cm trờn đỉnh mắt cỏ trong. Đừy chớnh là điểm xoay an toàn của vạt. Vạt được sử dụng chủ yếu để che phủ hoặc trỏm độn cỏc tổn thương khuyết da, viờm khuyết xương ở mặt trong xương chày, vị trớ tiếp giỏp giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chõn. Vạt khú cú thể vươn tới 1/4 dưới cẳng chõn (Nguyễn Văn Đại, 2007) [11]. Đú cú một số thụng bỏo ứng dụng dạng vạt này với tỷ lệ thành cụng cao trong lõm sàng [11], [38], tuy nhiờn vẫn cũn những nghi ngại về tớnh an toàn của vạt. Towsend (1978) đó cho rằng: giải phẫu mạch mỏu của phần dưới của cơ khụng cho phộp sử dụng vạt toàn bộ cơ dộp cuống ngoại vi [103]. Trong khi đú lại cú khỏ nhiều cỏc nhỏnh nối thụng giữa nửa trong và nửa ngoài của cơ ở phần trờn của 2 cơ (Tobin 1984) [101].
Mặc dầu vẫn cũn những nghi ngại về độ tin cậy của vạt do cú những thay đổi về giải phẫu của nguồn cấp mỏu nhưng những nghiờn cứu cả về giải phẫu và ứng dụng lõm sàng trong những năm gần đõy cho thấy vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi đó gúp phần đỏng kể vào thành cụng trong điều trị cỏc tổn thương viờm khuyết xương, phần mềm ở cẳng chõn [11], [38].
1.4. Tỡnh hỡnh sử dụng vạt cú cuống mạch liền điều trị viờm khuyếtxương, khuyết hổng phần mềm ở cẳng bàn chõn tại Việt Nam,