4.3.3.1. Đối với vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm
Trong quỏ trỡnh phẫu tớch, phải tụn trọng tĩnh mạch hiển trong và tĩnh mạch hiển ngoài. Mốc giải phẫu dễ nhận biết và tuyệt đối cần thiết là bờ trong cơ bụng chõn trong và đường giữa 2 cơ bụng chõn. Trờn thực tế, đụi khi khe giữa 2 cơ bụng chõn khụng rừ ràng, mặt phẳng nụng và sõu của cơ phải được xỏc định rừ ràng.
Bộc lộ để thấy rừ bằng mắt thường vỏch liờn cơ giữa cơ bụng chõn và cơ dộp, vỏch này chứa đựng cỏc mạch mỏu ở sõu. Việc phẫu tớch được thực hiện từ từ, nhất là về phớa thấp. Cần phải nõng vạt cơ từ từ khỏi gừn gỳt, việc phẫu tớch được thực hiện ở vựng vụ mạch. Cuống mạch được nhỡn thấy rất rừ khi phẫu tớch lờn cao. Dần dần giải phúng vạt lờn cao gồm cơ bụng chõn và cuống mạch cú nguồn gốc từ trỏm khoeo.
Việc phẫu tớch, cụ lập cuống và nguyờn uỷ của cơ thụng thường là khụng cần thiết và cú nguy cơ thất bại, nguy hiểm. Chỉ phẫu tớch vào cuống khi chuyển cơ mà muốn giữ gỡn thần kinh nhờ vào mỏy neurostimulateur. . Theo Masquelet A. C [49], và Lenen D. [46], nờn cắt TK vận động của cơ để trỏnh gừy đau do co rỳt cơ sau mổ.
Chỳng tụi đú bỳc tỏch an toàn được 12 vạt cơ bụng chõn trong cuống trung tõm, chỉ cú 2 trường hợp bị hoại tử mộp xa do căng trải quỏ rộng để trỏm phủ cho ổ khuyết hổng xuống đến 1/3G mặt trước cẳng chõn.
4.3.3.2. Đối với vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi
Rạch cõn cựng với da, chỳ ý giữ gỡn tĩnh mạch hiển trong và thần kinh hiển trong. Phẫu tớch tỡm khe giữa cơ bụng chõn và cơ dộp. Dựng ngún tay bỳc tỏch giữa cơ bụng chõn và cơ dộp, giải phúng cơ dộp khỏi cơ bụng chõn và gừn gỳt, khi xuống đến 1/3 giữa cẳng chõn thỡ thận trọng để khụng làm tổn thương nhỏnh xiờn quan trọng tỏch ra từ động mạch chày sau. Gốc của nhỏnh xiờn này chớnh là điểm xoay của vạt.
Khụng cần phẫu tớch vào bú mạch chày sau. Tuy nhiờn ở một số trường hợp, cơ dộp dớnh vào bú mạch chày sau do chấn thương cũ cần thận trọng phẫu tớch ở mặt trước cơ dộp để khụng làm tổn thương nhỏnh xiờn nuụi vạt.
Giải phúng vạt cơ khỏi xương chày từ trờn xuống dưới tới điểm xoay của vạt.
Giải phúng nửa trong cơ dộp dọc theo cơ gan chõn gày. Cắt và thắt nhỏnh xiờn chớnh tỏch ra từ động mạch chày sau ở trỏm khoeo, cắt thần kinh chi phối cho cơ. Khõu vắt cầm mỏu mặt cắt phần cũn lại của nửa ngoài cơ dộp. Cầm mỏu kỹ mặt cắt của vạt, khụng nờn khõu vắt cầm mỏu mặt cắt của vạt vỡ sẽ làm vạt hẹp lại theo chiều rộng. Cú thể cắt bỏ lớp bao cơ để tạo thuận lợi cho ghộp da che phủ vạt.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2/13 vạt nửa trong cơ dộp cuống ngoại vi bị tổn thương nhỏnh xiờn cấp mỏu cho cơ khi búc vạt gõy hoại tử gần hoàn toàn vạt cơ phải cắt lọc chăm súc chờ tổ chức hạt mọc đẹp rồi ghộp da xẻ đụi, 3 trường hợp khỏc vạt bị thiểu dưỡng co ngút lại nhưng vẫn đủ thể tớch trỏm độn, ghộp da phủ vạt cơ sống tốt, khụng viờm rũ tỏi phỏt.
Vị trớ lấy vạt ở 1/3 G bắp chõn (nơi gặp nhau của 2 cơ bụng chõn), điểm xoay thấp nhất của vạt ở trờn đỉnh mắt cỏ ngoài 3 khoỏt ngún tay.
Cuống vạt là tổ chức cõn mỡ chứa thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, Trục của vạt là thần kinh hiển ngoài.
Masquelet A. C. [48] mới chỉ quan tõm đến nhỏnh xiờn nuụi vạt tỏch ra từ động mạch mỏc và động mạch tựy hành thần kinh hiển ngoài (đi dưới cõn ở 1/3 trờn bắp chõn). Tỏc giả chưa quan tõm đến động mạch tựy hành tĩnh mạch hiển ngoài và mạng mạch hỡnh sao trờn cừn vựng bắp chõn nờn vạt chỉ được thiết kế ở 1/3 giữa bắp chõn, kớch thước vạt khụng lớn, bắt buộc lấy thần kinh hiển ngoài theo vạt.
Một số chi tiết thay đổi trong thiết kế và kỹ thuật búc vạt (dựa vào nghiờn cứu giải phẫu và ứng dụng lõm sàng với số lượng gần 200 vạt của tỏc giả Vũ Nhất Định 2004 ”[14]
- Vị trớ lấy vạt: Giới hạn trờn là nếp gấp khoeo, giới hạn dưới ở trờn đỉnh mắt cỏ ngoài 5 cm, giới hạn trong và ngoài là bờ sau xương chày và xương mỏc (đảo cõn da của vạt cú thể thiết kế ở 1/3 trờn, hoặc bao gồm cả 2/3 trờn bắp chõn).
- Kỹ thuật lấy dải da kốm theo cuống: Dải da nằm trờn cuống cú kớch thước bằng cuống vạt (cuống cõn da). Hoặc chỉ cú dải da hẹp nằm trờn cuống, 2 bờ của dải da này là tổ chức cõn mỡ của vạt. Cuống vạt cú tĩnh mạch hiển ngoài, cú hoặc khụng cú thần kinh hiển ngoài. Dải da này theo suốt chiều dài của cuống, từ đảo da cõn đến chõn cuống vạt.
Rạch hết lớp da từ bờ dưới đảo cõn da xuống gốc vạt theo 2 bờ của dải da đó vẽ trước.
Phẫu tớch nừng 2 mảnh da dày sang bờn, bộc lộ cuống vạt là tổ chức cõn mỡ cú dải da ở trờn.
Ở 1/3 trờn bắp chõn, phẫu tớch thần kinh hiển ngoài ra khỏi vạt thực hiện dễ dàng vỡ thần kinh đi ở dưới cõn, giữa khe 2 cơ sinh đụi.
Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới bắp chõn, rạch mặt dưới cõn một cỏch thận trọng, từ từ qua hết lớp sõu của cõn, theo bờ ngoài của thần kinh hiển ngoài. Nếu rạch quỏ sừu sẽ làm tổn thương đỏm rối mạch mỏu trờn cừn. Hoặc nếu lệch vào bờ trong của thần kinh sẽ làm tổn thương động mạch tựy hành giữa tĩnh mạch và thần kinh. Nhẹ nhàng tỏch thần kinh ra khỏi vạt xuống tận gốc vạt qua đường rạch ở mặt dưới cõn.
Chỳng tụi thực hiện được 17 vạt an toàn theo kỹ thuật lấy dải da theo cuống vạt nhưng chưa tỏch được thần kinh hiển ngoài khỏi vạt, chưa lấy được cơ theo vạt. Vạt lớn nhất chỳng tụi lấy được cú kớch thước 10 x 14cm.
4.3.3.4. Đối với vạt da cừn trờn mắt cỏ ngoài
Hiện nay điều quan tõm đầu tiờn đú là kỹ thuật búc vạt. Trước đõy, phần lớn cỏc vạt đều sử dụng ở dạng hỡnh đảo, cú cắt nhỏnh xiờn, phẫu tớch ngành xuống cổ chõn. Vỡ vậy kỹ thuật búc vạt rất khú khăn, tỷ lệ thất bại cao, cỏc phẫu thuật viờn rất ỏi ngại khi phải sử dụng vạt này. Tuy nhiờn cỏch sử dụng vạt hỡnh đảo nhưng được thiết kế lờn cao, 1 phần vạt được sử dụng làm cuống vạt đó làm giảm đi phần nào những lo ngại về kỹ thuật búc vạt.
Vạt da được nuụi bởi nhỏnh xuyờn của động mạch mỏc. Mạch xiờn chạy ra trong lớp tổ chức liờn kết màng rất mỏng. mạch xiờn này cho ra nhỏnh chạy ra cõn da. Lỗ mà mạch xiờn chui qua ở màng liờn cốt được trụng thấy rừ khi cho cẳng chõn nghiờng về phớa trong. Phải mở màng liờn cốt ngược lờn phớa trờn từ vị trớ nhỏnh xiờn chui qua màng liờn cốt, nhờ đú cú thể thấy rừ nguyờn uỷ của nhỏnh xiờn. Cắt nhỏnh xiờn ở trờn nguyờn uỷ của nú. Đõy là thỡ khỳ nhất khi búc vạt vỡ từ nguyờn uỷ đến chỗ phõn nghành cõn da rất ngắn. Cắt nhỏnh cảm giỏc của thần kinh cơ bỡ và lấy kốm theo vạt. Tiếp tục
phẫu tớch xuống dưới nhằm làm dài cuống mạch. Sau khi cuống mạch được xỏc định mới giải phúng nốt bờ da phớa sau của vạt.
Nhỡn chung, cỏc nghiờn cứu đều cú nhận xột rằng vạt cú độ an toàn cao, đỏng tin cậy, khụng phải hy sinh động mạch chớnh của chi thể, khụng đũi hỏi trang thiết bị đặc biệt. Tuy nhiờn, kỹ thuật búc vạt được coi là khú khăn hơn cỏc vạt cú cuống mạch liền khỏc trong cựng khu vực. Magalon [47]đó chia kỹ thuật bỳc cỏc vạt thành bốn mức độ khỏc nhau từ dễ đến khỳ thỡ vạt trờn mắt cỏ ngoài được xếp vào loại khỳ bỳc nhất. Ngoài ra, nơi lấy vạt ở mặt ngoài cẳng chõn nờn dễ bị nhận biết làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của chi thể.
Chỳng tụi mới ứng dụng được 2 vạt nhưng kết quả thu được rất hạn chế, 1 vạt hoại tử gần hoàn toàn lớp da do làm thương tổn nhỏnh động mạch xiờn ra vạt phải cắt lọc ghộp da mảnh xẻ đụi, 1 vạt bị căng xoắn cuống vạt khi cố định giải phúng chốn ộp muộn làm vạt hoại tử bỏn phần phải thay băng tự liền sau 2 tuần.
4.3.3.5. Đối với vạt da cõn gan chõn trong
Thần kinh gan chõn trong là mốc rất quan trọng trong khi phẫu tớch. ở phần trờn của đường rạch, trong ống gút dõy thần kinh ở phớa trong bú mạch. ở phần dưới của đường rạch, thần kinh là thành phần gần mu chõn nhất, theo dọc bờ trờn xương bàn chõn. Qua đường rạch phớa trước ta thấy lộ dõy thần kinh. Phẫu tớch cẩn thận bảo vệ dõy thần kinh ngún cỏi. Dõy thần kinh ngún cỏi được phẫu tớch tỏch khỏi động mạch. Động mạch được lấy cựng với vạt da. Thỡ nguy hiểm là lỳc cắt ngang cõn gan chõn ở phớa sau, phớa trong đường rạch nối tiếp với cuống. Cuống mạch thần kinh được kiểm tra thường xuyờn trong quỏ trỡnh phẫu tớch.
Cỏc tỏc giả đều nhận định rằng vạt cú độ an toàn cao, cú lớp da dày, cú cảm giỏc ngay sau mổ, tổ chức mỡ dưới da ớt di động, kỹ thuật khụng quỏ khú, khụng đũi hỏi trang thiết bị đặc biệt. Tuy nhiờn, kớch thước vạt bị hạn
chế, cuống vạt ngắn làm cho vạt khụng vươn tới được mắt cỏ ngoài. Đặc biệt là phải hy sinh da vựng gan chõn trong, động mạch và thần kinh gan chõn trong. Để tạo cho vạt cú cuống dài, phải thắt và cắt động mạch gan chõn ngoài tỏch ra từ động mạch ống gút tương ứng ở bờ trong đệm gút. Phẫu tớch cuống mạch lờn cao, tạo cho vạt cú cuống dài cú thể vươn tới cỏc tổn khuyết ở xa.
Da vựng gan chõn, trong đú cú da vựng gan chõn trong được biệt húa rất cao. Khi đi trờn mặt phẳng, da vựng gan chõn trong khụng chịu tỳ nộn. Nhưng khi đi trờn mặt ghồ ghề, khụng đi giày, dộp thỡ da vựng gan chõn trong vẫn là vị trớ trớ tiếp xỳc, tỳ nộn, nhất là đối với người lao động chõn tay. Như vậy, sau khi sử dụng vạt gan chõn trong, mảnh da ghộp nơi cho vạt cú nguy cơ bị chợt loột khi va chạm. Vỡ vậy chỉ nờn sử dụng vạt gan chõn trong cho cỏc tổn thương vựng đệm gút, và thời gian đầu sau mổ cần cú cỏc biện phỏp che chắn bảo vệ vựng da ghộp nơi cho vạt.
Chỳng tụi mới ứng dụng được 1 vạt kết quả tốt liền ngay thỡ đầu, bờnh nhừn đi lại tốt, vạt khụng trợt loột.