Chương 1. TỔNG QUAN NGHI N CỨU VỀ R I NHIỄU CẢM C Ở TRẺ VỊ THÀNH NI N
1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
1.1.4. Nghiên cứu về các mô hình và chương trình phòng ngừa, can thiệp
Các chương trình chăm sóc SKTT dựa vào trường học đã có một lịch sử phát triển lâu dài ở Mỹ và Châu Âu (Partenite, 2005; Weare, 2007).
Tại Mỹ, trong vòng vài thập kỷ trở lại đây, các chương trình chăm sóc SKTT dựa vào trường học đã được phát triển rộng rãi. Ban đầu, các dịch vụ chăm sóc SKTT dựa vào trường học có nghĩa hẹp, giới hạn trong việc đánh giá, tham vấn và trị liệu cho những trẻ cần có các chương trình giáo dục đặc biệt. Tuy nhiên, sau này các nhà nghiên cứu đ nghị thuật ngữ các dịch vụ chăm sóc SKTT trường học mở rộng, bao gồm các thành tố: (a) đối tác với các cơ sở chăm sóc gia đình ở cộng đồng, (b) cam kết thực hiện chương trình tổng quát bao gồm giáo dục SKTT, đánh giá, phòng ngừa, can thiệp và can thiệp sớm; và (c) các dịch vụ khác cho học sinh bao gồm cả dịch vụ trong giáo dục chung và giáo dục đặc biệt (dẫn theo Nguy n Cao Minh, Đặng Hoàng Minh, 2014). Có rất nhi u chương trình can thiệp SKTT học đường đã được triển khai. Các chương trình thuộc v hai dạng: (1) tập trung vào can thiệp một vấn đ cụ thể nào đó xảy ra phổ biến ở trường học, ví dụ: trầm cảm, bạo lực học đường, nghiện chất (Weiss, Harris, Catron, & Han, 2003) và (2) tập trung can thiệp nhi u vấn đ xuất hiện đồng thời.
Các chương trình tập trung can thiệp từng vấn đ cụ thể phải kể đến: chương trình phòng chống bạo lực học đường Olweus. Đây là chương trình được phát triển
14
ở Thụy Điển, sau đó được áp dụng vào Mỹ, với bốn thành tố: trường học, cá nhân, lớp học và cộng đồng. Kết quả đánh giá cho thấy chương trình này hiệu quả khi triển khai trên học sinh ở Na Uy, nhưng khi triển khai ở Mỹ thì kết quả không rõ ràng trên học sinh (dẫn theo Nguy n Cao Minh, 2014).
Các chương trình tập trung can thiệp nhi u vấn đ đồng thời phải kể đến chương trình “Năm tuyệt vời”. Đây là một chương trình đào tạo, bao gồm ba thành tố riêng biệt: dành cho học sinh, dành cho cha mẹ và dành cho giáo viên. Chương trình này có mục tiêu phòng ngừa và can thiệp những vấn đ v hành vi và cảm x c của trẻ. Ba thành tố của chương trình có thể sử dụng tách bạch hoặc kết hợp với nhau. Chương trình đã được xác định là có hiệu quả và được sử dụng rộng rãi trên toàn nước Mỹ và thế giới (dẫn theo Nguy n Cao Minh, 2014).
Bên cạnh đó, cần phải kể đến các chương trình khác đã được đ xuất và triển khai thực hiện trên thế giới:
Chương trình RECAP (Reach Educators, Children and Parents) là một chương trình phòng ngừa - can thiệp dựa trên trường học, có cấu tr c nhằm can thiệp cho học sinh có nhi u vấn đ cùng một l c. RECAP là chương trình huấn luyện v kỹ năng dựa vào trường học cho phép tăng khả năng tiếp cận cung cấp dịch vụ với các vấn đ SKTT, cũng như cho phép cán bộ tâm lý tác động đến trẻ trong môi trường tự nhiên nhất. Từ bằng chứng thực nghiệm của hiệu quả các chương trình can thiệp, RECAP được tổng hợp từ các tiếp cận can thiệp hiệu quả nhất cho các vấn đ hướng nội và hướng ngoại (Kazdin, 1998, dẫn theo Nguy n Cao Minh, 2014).
Chương trình SEL (Social emotional learning) được thiết kế để dạy học sinh kỹ năng cảm x c - xã hội (Ratnesar, 1997), chủ yếu tập trung vào nhận thức cảm x c, kỹ năng xã hội và giải quyết vấn đ giữa các cá nhân. Trong chương trình này, giáo viên (GV) giúp học sinh (HS) nâng cao hiểu biết cảm x c của họ bằng cách dạy các kỹ năng giao tiếp phi ngôn ngữ (với 6 lĩnh vực: giai điệu âm thanh/ giọng nói, nét mặt, tư thế và cử chỉ, khoảng cách (không gian) giữa các cá nhân, nhịp điệu, thời gian, và phong cách) và huấn luyện cảm x c (nhận biết cảm x c của mình và của người khác, đọc và thể hiện cảm x c thông qua kỹ năng giao tiếp phi ngôn ngữ); dạy kỹ năng xã hội (bao gồm kỹ năng kết bạn và duy trì tình bạn, chia sẻ và làm việc hợp tác, kỹ năng làm hài lòng giáo viên, kỹ năng lắng nghe, kỹ năng đàm thoại, kỹ năng ra quyết định) và kỹ năng giải quyết vấn đ (Elksnin, 2003).
15
Trong cuốn sách “Giáo dục kỹ năng cảm x c xã hội tại trường học và tại gia đình” (“Teaching Social Emotional Skills at School and Home”), Elksnin cung cấp cho giáo viên và phụ huynh các chiến lược giảng dạy phát triển năng lực cảm x c - xã hội cho trẻ em và thanh thiếu niên. Tác giả hướng dẫn các phương pháp làm thế nào để dạy các kỹ năng xã hội - cảm x c cho cá nhân học sinh, lớp học, toàn trường bằng cách tích hợp trong chương trình giảng dạy học tập ở nhà trường và gia đình, gi p trẻ hiểu và biết cách đi u chỉnh cảm x c, thiết lập và duy trì tình bạn, giải quyết các vấn đ xã hội và thành công trong trường học (Elksnin, 2006).
Bên cạnh đó, Macklem G.L. đ cập đến các biện pháp can thiệp rất hữu ích nhằm phát triển kỹ năng đi u chỉnh cảm x c ở trẻ gồm: giảm căng thẳng, dạy cảm xúc, mô hình hóa, và giảng dạy trực tiếp các kỹ năng ứng phó. Một số chiến lược thích ứng được đưa ra là: lạc quan, giải quyết vấn đ , tiếp cận một cách tích cực và khách quan. Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) là một biện pháp can thiệp để cải thiện kỹ năng tự đi u chỉnh x c cảm ở trẻ (Macklem, 2008).
Rudd đã xây dựng nội dung và chương trình trợ gi p phát triển cảm xúc dành cho trẻ từ 4 đến 19 tuổi. Tác giả đã thiết kế các hoạt động phù hợp với các giai đoạn phát triển cảm x c, dựa trên cơ sở lý thuyết và các kết quả nghiên cứu v cảm x c.
Chương trình phát triển cảm x c được thiết kế linh hoạt, có tác động hỗ trợ và phục hồi cảm x c hiệu quả (Rudd, 2009).
Tác giả Csóti cung cấp chiến lược phát triển các kỹ năng x c cảm - xã hội cho học sinh cả trong lớp học và trong nhà trường trong cuốn sách “Phát triển các kỹ năng Hành vi, Cảm xúc và Xã hội của trẻ em” (Developing Children's Social, Emotional and Behavioural Skills). Nội dung của cuốn sách đ cập đến các vấn đ : tự nhận thức; giao tiếp xã hội; tương tác với người khác; kỹ năng kết bạn; kỹ năng quyết đoán và tự bảo vệ; quản lý lo lắng và trầm cảm; đối phó với sự thay đổi (Csóti, 2009).
Chương trình “Learn Young, Learn Fair” gi p quản lý, ứng phó với căng thẳng, lo lắng và trầm cảm ở trẻ lớp 5 và lớp 6 của Kraag (Kraag, 2009). Kết quả thực nghiệm cho thấy, sau khi đi u chỉnh x c cảm bằng nhận thức, có sự suy giảm đáng kể các triệu chứng căng thẳng và lo lắng ở HS. Đây là một chương trình có giá trị để giảm căng thẳng ở trẻ em. (Kraag, 2009). Chương trình Giáo dục cảm x c PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategy) được Domitrovich, Greenberg, Cortes và Kusche phát triển các kỹ năng cảm x c (xác định cảm x c, hiểu cảm x c
16
và biểu hiện của cảm x c) dành cho trẻ 6 tuổi. Kết quả thực nghiệm cho thấy sau khi học chương trình giảng dạy cảm x c, kỹ năng cảm x c đã gia tăng ở một mức độ đáng kể và có tác dụng lâu dài v kỹ năng cảm x c của trẻ em (Saltali, 2010).
Một nghiên cứu của Bruns tại Mỹ so sánh giữa hiệu quả của đi u trị RNCX theo cách quản lý trường hợp vòng tròn so với cách thức quản lý trường hợp chuyên sâu truy n thống cho thấy các thức quản lý trường hợp v RNCX theo cách chuyên sâu truy n thống có hiệu quả hơn (Bruns, 2014).
Một nghiên cứu khác của Lee, Mo Yee và Cs chỉ ra can thiệp RNCX có hiệu quả khi có sự phối hợp chặt chẽ giữa nhà trường và gia đình (Lee, 2015)
Như vậy, trên thế giới hiện đã có rất nhi u chương trình phòng ngừa và can thiệp RNCX được áp dụng. Các chương trình phòng ngừa và can thiệp đã tiến hành tập trung vào chiến lược giảng dạy phát triển năng lực x c cảm - xã hội cho trẻ em và thanh thiếu niên; chương trình gi p quản lý, ứng phó với căng thẳng, lo lắng và trầm cảm; chương trình nhận thức x c cảm, kỹ năng xã hội và giải quyết vấn đ giữa các cá nhân. Các chương trình này bước đầu đã chỉ ra những hiệu quả nhất định trong việc phòng ngừa và can thiệp vấn đ RNCX cho VTN. Việc tổng quan những chương trình phòng ngừa, can thiệp đã có trên thế giới sẽ là gợi ý cho nghiên cứu trong việc đ xuất các hoạt động phòng ngừa vấn đ SKTT dựa vào trường học trong bối cảnh cụ thể của Việt Nam.
b/ Mô hình trị liệu RNCX theo các loại hình rối nhi u cụ thể Mô hình trị liệu lo âu
Có những bằng chứng thực nghiệm cho thấy hiệu quả của liệu pháp hành vi (CBT) trên trẻ em và thanh thiếu niên được chẩn đoán là có rối loạn lo âu (Swearer, 2010). Một trong những nghiên cứu được công bố mới nhất gần đây, Walkup và cộng sự cho biết đã tiến hành một nghiên cứu có kiểm soát các yếu tố ngẫu nhiên với trẻ em được chẩn đoán có lo âu từ mức độ vừa đến nặng có tên là Nghiên cứu đa phương thức v rối lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên (The Child-Adolescent Anxiety Multimodal Study - CAMS). Nghiên cứu được tiến hành với 488 trẻ em tuổi từ 7 - 17, chia làm hai giai đoạn: 1) Giai đoạn 1 là một kỳ đi u trị ngắn hạn; 2) Giai đoạn 2 là kỳ đi u trị kéo dài 6 tháng đối với những người đã tham gia giai đoạn 1.
CBT được áp dụng trong 14 buổi, mỗi buổi 60 ph t với phương pháp Coping Cat program (CCP) được phát triển bởi Kendall (1992).
17
Kendall (1994) đã đánh giá hiệu quả của CCP với một nhóm 47 trẻ từ 8 - 13 tuổi được trị liệu bằng CCP và một nhóm được trị liệu bằng phác đồ khác để đối chứng. Kết quả chỉ rõ ràng, 65% trẻ em sau khi được đi u trị bằng CCP không còn đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lo âu, trong khi đó, nhóm đối chứng chỉ có 5%.
Năm 2002, Kendall và cộng sự lại tiếp tục phát triển một chương trình tương tự có tên là CAT projet cũng gồm 16 buổi, dành riêng cho thiếu niên từ 14 - 17 tuổi (Kendall, Hudson, & Webb, 2002).
Nhìn chung, có khá nhi u mô hình trị liệu rối loạn lo âu cho trẻ em và thanh thiếu niên. Hầu hết các mô hình này đ u dựa vào các lý thuyết nhận thức - hành vi (A. Beck), lý thuyết học tập xã hội (A. Bandura) và lý thuyết cảm x c hợp lý (A.
Ellis) và được chứng minh bằng thực nghiệm là có hiệu quả.
Trị liệu trầm cảm
Ở Mỹ tồn tại 3 chương trình can thiệp trong trường học cho học sinh mắc trầm cảm đã được chứng minh bằng thực nghiệm là có hiệu quả (Swearer Susan M., Givens Jami E., Frerichs Lynae J., 2010):
1. Chương trình hành động (ACTION program)
2. Khóa học ứng phó với trầm cảm (Coping with Depression Course) 3. Trị liệu liên nhân cách dành cho VTN trầm cảm
(Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents).
Chương trình hành động (ACTION program) là một chương trình trị liệu dành cho nhóm nhỏ các em gái có trầm cảm tuổi từ 9 - 13, tập trung vào cuộc sống học đường của các em. Chương trình này có sự kết hợp giữa hướng dẫn trị liệu có cấu tr c và bài tập cho cả học sinh và cha mẹ các em. Các bé gái được dạy các kỹ năng ứng phó dựa trên việc sử dụng các thành tố nhận thức và hành vi với 20 buổi trong hơn 11 tuần (Stark et al., 2008). ACTION gồm 4 thành phần:
Giáo dục cảm xúc (Affective education)
Huấn luyện kỹ năng ứng phó (Coping skills training)
Huấn luyện giải quyết vấn đ (Problem-solving training)
Cấu trúc lại nhận thức (Cognitive restructuring).
Trong mô hình này nhà trị liệu sẽ làm việc với học sinh nữ, cha mẹ và giáo viên của các em.
18
Mỗi buổi gặp gỡ được bắt đầu bằng cảm giác an toàn, được chào đón và được cung cấp nội dung của buổi gặp. Sau đó bắt đầu với các hành động thiết lập mối quan hệ; nhà trị liệu hỏi các bé gái đánh giá thế nào v sự tiến triển của em so với mục tiêu ngắn hạn đã đặt ra trước đó, hiệu quả của việc sử dụng các kỹ năng ứng phó đã học và những trải nghiệm vui của em. Nội dung chính của các buổi học là củng cố kỹ năng đã học, học kỹ năng mới, các em cũng được giao bài tập v nhà để củng cố các kỹ năng (Swearer, Givens, Frerichs, 2010). Cha mẹ được khuyến khích đồng hành cùng các em, gi p các em thực hiện các bài tập ở nhà.
Khóa học ứng phó với trầm cảm (Adolescent Coping with Depression Course - CWD-A) được phát triển bởi Lewinsohn và đồng nghiệp vào năm 1990, áp dụng cho trẻ VTN kết hợp giữa nhận thức, kỹ năng hành vi và kỹ năng xã hội để ứng phó với trầm cảm. Mô hình trị liệu này dựa trên giả thuyết của Lewinsohn cho rằng trầm cảm ở VTN là do các em ít nhận được các củng cố xã hội tích cực (Lewinsohn, 1990).
CWD-A cung cấp cho VTN kỹ năng ứng phó với trầm cảm và kỹ năng giải quyết vấn đ trong thời gian 8 tuần, mỗi tuần 2 buổi và mỗi buổi là 2 giờ. Có 7 nội dung chính được dạy cho VTN là:
1. Sự quyết đoán 2. Thư giãn
3. Cấu trúc lại nhận thức 4. Kiểm soát cảm xúc
5. Lập kế hoạch quản lý sự kiện 6. Kỹ năng giao tiếp
7. Giải quyết vấn đ
Trị liệu liên nhân cách cho VTN trầm cảm (Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents - IPT-A) được đ xuất và phát triển bởi Mufson và cộng sự vào năm 1993. Đây là một mô hình trị liệu tập trung vào việc giảm các triệu chứng và cải thiện, nâng cao các chức năng liên nhân cách của VTN. Cụ thể, nội dung của chương trình này là gi p các em cải thiện các mối quan hệ liên nhân cách không tốt đẹp/suôn sẻ, đặc biệt là các mối quan hệ gia đình. Chương trình trị liệu được cấu tr c bởi 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn có 4 buổi (dẫn theo Swearer Susan M.
&CS., 2010).
19
Theo Mufson (2004), IPT-A được chứng minh là hiệu quả hơn so với các phương pháp đi u trị thông thường như hỗ trợ, tham vấn cá nhân.
Tóm lại, trị liệu lo âu và trầm cảm cho trẻ em và thanh thiếu niên theo phác đồ CBT tập trung vào tác động tới 5 yếu tố:
Tâm trạng
Hành vi
Nhận thức
Môi trường
Dự phòng tái phát
Về quy trình trị liệu, khi trẻ có những triệu chứng rối loạn cảm x c cấp tính, nhà tâm lý cần có những kỹ thuật tác động ngay lập tức tới cảm x c của trẻ để cải thiện tâm trạng của các em. Tiếp theo, ưu tiên trị liệu có thể tập trung vào việc cải thiện hành vi - đó là cơ sở quan trọng để can thiệp nhận thức và cấu tr c lại nhận thức có hiệu quả. Can thiệp môi trường nên được tiến hành ngay từ đầu quy trình trị liệu.
Một số kỹ thuật can thiệp cảm xúc: khuyến khích trẻ em và thanh thiếu niên nói v tâm trạng của mình, phản ánh cảm x c, biểu lộ thấu cảm,...
Một số kỹ thuật can thiệp hành vi: luyện tập thư giãn, giải mẫn cảm hệ thống, nhận diện và quản lý triệu chứng cơ thể, đi u chỉnh lịch sinh hoạt hàng ngày, lập kế hoạch hoạt động, dập tắt hành vi, dập tắt lo âu thông qua tiếp x c, quan sát hành vi mẫu, nhắc lại hành vi, luyện tập hành vi mới, củng cố, mô hình hóa hành vi, động viên/khen thưởng; thưởng quy đổi, phạt, tràn ngập, chìm ngập,...
Một số kỹ thuật can thiệp nhận thức: hướng dẫn cách giải quyết vấn đ , tự kiểm soát, giáo dục tình cảm, bài tập suy ngẫm, đi u chỉnh ni m tin không hợp lý, tái cấu tr c nhận thức.
Can thiệp môi trường: phân tích các mối quan hệ có liên quan đến lo âu, trầm cảm của trẻ; cải thiện các mối quan hệ liên nhân cách; khuyến khích sự hỗ trợ của gia đình, người thân, bạn bè, thầy cô giáo.
Có thể thấy, các chương trình phòng ngừa và can thiệp RNCX đã được thực hiện tại rất nhi u quốc gia trên thế giới với các nội dung phong ph và đa dạng. Các khía cạnh chính mà các chương trình tập trung vào là: trang bị cho trẻ khả năng kiểm soát, tự đi u chỉnh cảm x c và ứng phó với các cảm x c tiêu cực, trang bị cho trẻ kỹ năng xã hội để thiết lập tốt mối quan hệ với những người xung quanh. Có khá