4.4. Tác dụng kích thích mô hạt
4.4.2. Tác dụng trên cận lâm sàng
Để quá trình biểu mô hóa diễn ra thuận lợi, ngoài yếu tố toàn thân tốt,
đòi hỏi phải có yếu tố tại chỗ thuận lợi, vết thương sạch không có giả mạc, không có mô hoại tử, giảm hoặc hết nhiễm khuẩn, tạo điều kiện cho mô hạt hình thành và phát triển lấp đầy vết th−ơng.
Cao lỏng bạch đàn có tác dụng làm rụng hoại tử, hết mùi hôi nhanh, mật
độ vi khuẩn giảm. Sau 7 ngày đắp thuốc, mô hạt đã hình thành từng đám, giả
mạc và mô hoại tử sạch đến đâu thì mô hạt phát triển tới đó. Khi thay băng thấy giả mạc dính vào băng và dễ bong để lộ phía dưới một lớp mô hạt màu đỏ hồng dễ chảy máu, đó là mô hạt được phát triển từ bờ mép và đáy vết thương.
Theo lý thuyết, các bạch cầu đa nhân thâm nhập vào vết th−ơng sản sinh một số l−ợng lớn các enzym protease phá hủy cấu trúc mô, các gốc oxy hóa tự do có vai trò tiêu hóa các vật thực bào. Khi bạch cầu đa nhân bị thoái hóa, chúng giải phóng các sản phẩm thoái hóa vào vết th−ơng, gây tổn th−ơng mô
rộng hơn và kéo dài phase viêm. Sự có mặt lâu dài của vi khuẩn với mật độ cao trong vết th−ơng góp phần làm cho vết th−ơng chuyển thành mạn tính thông qua việc tuyển chọn liên tục các bạch cầu đa nhân trung tính và việc tiết ra các protease, các cytokine và các chất tiết nội bào [59], [80], [91].
Hình ảnh mô bệnh học của vết th−ơng ở cả hai nhóm tr−ớc điều trị là hình ảnh của sự hình thành các cục máu đông trên bề mặt vết thương, chủ yếu là mạng l−ới các sợi tơ huyết (fibrin), các tế bào hồng cầu nằm xen kẽ giữa chúng. Tại vùng tổn thương còn thấy sự thâm nhập dày đặc của các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, các đại thực bào vào mạng lưới ngoại bào. Một số mẫu là hình ảnh ổ hoại tử. Nh− vậy hình ảnh mô bệnh học của vết th−ơng tr−ớc khi
đắp thuốc ở cả hai nhóm là hình ảnh của giai đoạn viêm trong quá trình liền vết th−ơng [6], [38] [các ảnh 3.1; 3.2; 3.3; 3.4].
ở nhóm nghiên cứu, hình ảnh mô bệnh học của các vết th−ơng sau 7 ngày
đắp cao lỏng bạch đàn cho thấy mạng lưới mao mạch phát triển mạnh, sự thâm nhiễm của các nguyên bào sợi và sự hình thành các thành phần của mạng l−ới ngoại bào, các sợi collagen đang tạo thành mạng l−ới. Một số mẫu cho thấy sự xuất hiện các bó sợi collagen có kích thước lớn, đặc biệt có sự tăng sinh mạnh của các nguyên bào sợi. ở một số mẫu khác là hình ảnh các bó sợi collagen dày
đặc, tăng sinh mạnh, tạo thành bè, thành dải, trên bề mặt thấy sự phát triển lan rộng của các tế bào biểu mô có cấu trúc dạng biểu mô lát tầng sừng hóa. Đó là hình ảnh của giai đoạn tăng sinh trong quá trình liền vết th−ơng; do vậy, các vết thương sau 7 ngày điều trị bằng cao lỏng bạch đàn đã đạt yêu cầu cho việc ghép da [ảnh 3.5 và 3.6].
Theo chúng tôi, để có đ−ợc tác dụng kích thích hình thành mô hạt, trước tiên cao lỏng bạch đàn đã làm giảm sự có mặt của vi khuẩn bằng tác dụng kháng khuẩn, từ đó làm giảm mức thâm nhập của các tế bào viêm vào vết th−ơng. Mặt khác, khi phủ lên bề mặt vết th−ơng một lớp cao lỏng lá bạch
đàn có lẽ đã làm giảm các gốc tự do của oxy, đây là nguyên nhân làm biến
đổi về mặt hóa học các thành phần cơ bản của mạng lưới ngoại bào, giúp quá
trình hình thành mô hạt, thúc đẩy quá trình liền vết th−ơng diễn ra nhanh chãng [82], [91], [100].
Hình ảnh tăng sinh mạnh các mạch máu và tăng số l−ợng các nguyên bào sợi ở vết th−ơng cho thấy khả năng làm giảm tổn th−ơng của các thành phần có trong mạng l−ới ngoại bào bởi sự phá hủy của protease. Điều này còn
đ−ợc thấy rõ hơn bởi hình ảnh mô hạt già xuất hiện tại một số vùng cạnh mép vết thương và sự xâm lấn của các tế bào biểu bì. Như vậy, cao lỏng bạch đàn
đã thúc đẩy quá trình tạo mạch, hình thành lưới mao mạch và phát triển mô
hạt nhanh hơn.
Hình ảnh mô bệnh học ở nhóm đối chứng cho thấy, các vết thương đã
hình thành mô hạt, đã có sự tăng sinh của nguyên bào sợi, sự phát triển của các bó sợi collagen và sự tăng sinh của các mạch máu đã bắt đầu nh−ng ch−a mạnh. Một số mẫu vẫn còn hình ảnh của các ổ hoại tử, sự xâm nhiễm dày đặc của các tế bào viêm nh− bạch cầu đa nhân, đại thực bào và các bạch cầu hạt [ảnh 3.7 và 3.8].
Như vậy, sau 7 ngày đắp thuốc, hình ảnh mô học của các vết thương ở nhóm đối chứng cho thấy ch−a hết giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh đã diễn ra, nh−ng ch−a mạnh. Theo chúng tôi, các vết th−ơng sau 7 ngày điều trị bằng dung dịch natri clorid 10% vẫn ch−a đạt yêu cầu cho việc ghép da.
So sánh hình ảnh mô bệnh học của vết thương ở hai nhóm sau 7 ngày đắp thuốc cho thấy, quá trình hình thành mô hạt ở nhóm đắp cao lỏng bạch đàn diễn ra sớm, tốc độ biểu mô hóa, hình thành mô hạt nhanh hơn nhóm đắp dung dịch natri clorid 10%. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với kết quả lâm sàng là tốc độ thu hẹp vết thương ở nhóm nghiên cứu diễn ra nhanh hơn nhóm đối chứng.
Các tác giả Nguyễn Thị Tỵ (1986) sử dụng tinh dầu tràm, Nghiêm Đình Phàn (1992) sử dụng cao lá cỏ lào trong điều trị vết th−ơng bỏng, kết quả cho thấy, sau 10 ngày điều trị, các nguyên bào sợi bắt đầu xuất hiện và tăng sinh mạnh để hình thành nên sợi collagen. So sánh với những nghiên cứu trên, chúng tôi thấy, kết quả nghiên cứu của cao lỏng bạch đàn có kết quả tương
đ−ơng [22], [41].
4.4.2.2. Kết quả xét nghiệm siêu cấu trúc
ở nhóm nghiên cứu, hình ảnh siêu cấu trúc của các vết th−ơng sau 7 ngày đắp cao lỏng bạch đàn cho thấy:
Trên kính hiển vi điện tử quét (SEM) ở một số mẫu đã có sự hình thành các bó sợi collagen xếp sát nhau, có chỗ các sợi collagen xếp song song thành dải, ở một số mẫu khác, là hình ảnh các bó sợi collagen đan vào nhau thành dạng l−ới.
Trên kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM) cũng thấy ở một số mẫu là hình ảnh các sợi collagen bao quanh các nguyên bào sợi, chứng tỏ quá trình biệt hoá của nguyên bào sợi đang diễn ra. ở một số mẫu khác thấy hình ảnh các mức độ chín của các sợi collagen, các bó sợi collagen tập hợp thành dải lớn, có h−ớng và có xu h−ớng đan chéo nhau. Một vài mẫu còn cho thấy sự xuất hiện quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô trên bề mặt vết th−ơng, báo hiệu quá trình liền vết thương đang diễn ra với tốc độ tương đối nhanh [ảnh 3.11; 3.12; 3.13; 3.14].
Khi tiến hành quan sát hình ảnh siêu cấu trúc của các vết th−ơng ở nhóm nghiên cứu, kết quả cho thấy, quá trình liền vết th−ơng đang ở giai
đoạn tăng sinh, các sợi collagen đang hình thành rất mạnh mẽ và ở nhiều mức độ khác nhau như: dạng sợi, dạng dải, dạng lưới. Kết quả này khẳng
định, cao lỏng lá bạch đàn có tác dụng làm tăng hiệu quả và tốc độ quá trình tăng sinh và chín của các sợi collagen, thúc đẩy sự hồi phục và tái tạo mạng lưới ngoại bào (ECM), đẩy nhanh tốc độ thu hẹp vết thương, rút ngắn thời gian liền vết th−ơng.
Theo sinh lý liền vết th−ơng, ở các vết th−ơng cấp tính, mạng l−ới ngoại bào tạm thời chứa fibrin và fibronectin, đây là nơi cung cấp các cơ chất để định h−ớng các tế bào vào vùng tổn th−ơng, kích thích chúng tăng sinh, biệt hóa và tổng hợp thành mạng l−ới ngoại bào mới.
ở các vết th−ơng mạn tính, có sự tăng sinh của các tế bào viêm, làm tăng c−ờng sản sinh ra protease gây phá hủy các thành phần của mạng l−ới ngoại bào và các yếu tố phát triển, các thụ cảm thể. Đây là các yếu tố cần thiết cho quá trình liền vết th−ơng.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, việc sử dụng các thuốc dùng ngoài nh− bôi, đắp đều đ−ợc phát triển từ lý thuyết về vai trò của chất nền ngoại bào (ECM) trong quá trình liền vết th−ơng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, để làm giảm mức protease trong các dịch vết thương cần có một cơ
chất có vai trò cạnh tranh với nó, từ đó làm giảm sự phá hủy cấu trúc của mạng l−ới ngoại bào [71], [107].
Hiểu biết đ−ợc tầm quan trọng của việc tái tạo mạng l−ới ngoại bào và chức năng của mạng lưới này trong quá trình liền vết thương, đã tạo ra các tiến bộ về kỹ thuật và sự phát triển của các sản phẩm có tác dụng tại chỗ làm giảm sự tăng quá mức của protease hoặc cung cấp các protein chức năng của mạng l−ới ngoại bào, góp phần làm cho quá trình liền vết th−ơng diễn ra dễ dàng hơn [64], [81].
Theo chúng tôi, có lẽ cao lỏng bạch đàn đã cạnh tranh và làm giảm sự tăng quá mức của protease, từ đó làm giảm sự phá hủy các thành phần của mạng lưới ngoại bào, vì vậy đã kích thích sự hình thành mô hạt tốt hơn.
Trên những vết thương được điều trị bằng cao lỏng bạch đàn, mô hạt phát triển đều, màu hồng tươi, ít hoặc không có giả mạc, hình ảnh siêu cấu trúc trên kính hiển vi điện tử cho thấy các sợi collagen tr−ởng thành ở các mức độ khác nhau.
Các mô hạt chứa các l−ới, các sợi collagen tạo thành bó nhỏ, các dải nhiều sợi có h−ớng song song. Tuy nhiên so với cấu trúc collagen chân bì bình thường, thì mức độ chín của các sợi collagen để tạo nên cấu trúc bình thường ch−a đ−ợc đầy đủ. Theo chúng tôi, có lẽ thời gian sau 7 ngày đắp cao lỏng bạch
đàn là ch−a đủ để các sợi collagen phát triển hoàn chỉnh.
Các vết thương ở nhóm chứng, mô hạt hình thành chậm, đặc điểm mô hạt có kích thước không đều, màu sắc nhạt. Hình ảnh siêu cấu trúc trên kính hiển vi
điện tử quét (SEM) ở một số vết th−ơng vẫn thấy các vùng có các sợi tơ huyết, các tế bào hồng cầu xuất mạch với số l−ợng lớn. Mức độ chín của các collagen ngoại bào nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM) diễn ra chậm.
Một số mẫu còn thấy sự xuất hiện của các tế bào bạch cầu đa nhân xen lẫn các nguyên bào sợi. Mặc dù đã có sự tăng sinh và tổng hợp collagen nh−ng các sợi collagen đ−ợc chế tiết ra ngoại bào mới chỉ ở mức các chuỗi xoắn 3. ở một số mẫu khác sự phát triển mô hạt tốt hơn, nh−ng cũng chỉ thấy các sợi collagen ở mức bó sợi riêng biệt hoặc tập hợp thành bó nhỏ, ch−a thấy có sự hình thành ở dạng dải, dạng lưới [ảnh 3.15; 3.16]. Như vậy, sau 7 ngày đắp dung dịch natri clorid 10%, sự hình thành mô hạt tại vết th−ơng diễn ra chậm.
So sánh hình ảnh siêu cấu trúc của vết th−ơng ở hai nhóm sau 7 ngày điều trị, chúng tôi thấy rằng, quá trình hình thành sợi collagen ở nhóm nghiên cứu diễn ra mạnh mẽ hơn ở nhóm đối chứng. Cao lỏng bạch đàn làm cho quá trình liền vết th−ơng chuyển từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh nhanh hơn dung dịch natri clorid 10%. Bằng chứng là sau 7 ngày điều trị, các vết th−ơng ở nhóm nghiên cứu đang ở giai đoạn tăng sinh, trong khi đó các vết thương ở nhóm đối chứng, một số mẫu vẫn ch−a hết giai đoạn viêm, một số mẫu đang ở giai đoạn tăng sinh, nh−ng ch−a mạnh mẽ [ảnh 3.17; 3.18].
Kết quả này cũng phù hợp với tốc độ liền vết thương và hình ảnh mô bệnh học của các vết thương ở hai nhóm, chứng tỏ cao lỏng bạch đàn đã có tác dụng làm cho quá trình hình thành mô hạt tại vết th−ơng diễn ra nhanh hơn.
Theo thông báo của các tác giả Nguyễn Văn Hỷ và Nguyễn Gia Tiến, khi nghiên cứu tác dụng của lân-tơ-uyn và cao maduxin điều trị tại chỗ vết thương phần mềm và vết bỏng cho thấy, sau điều trị, hỡnh ảnh siờu cấu trỳc là hình ảnh các mạch máu tân tạo đang hình thành, đã có sự xuất hiện các nguyên bào sợi và các sợi collagen [14], [31].
Năm 1997, Nghiêm Đình Phàn nghiên cứu những thay đổi về siêu cấu trúc ở vết bỏng và vết th−ơng phần mềm nhiễm khuẩn đ−ợc điều trị bằng cao eupolin cho kết quả hình ảnh siêu cấu trúc là sự hình thành các mạch máu tân tạo, xuất hiện nhiều tế bào sợi non; các sợi collagen đ−ợc hình thành, bện xoắn với nhau, to dần thành các bó sợi [28].
So sánh với kết quả của các nghiên trên chúng tôi thấy, cao lỏng bạch
đàn có tác dụng hình thành mô hạt tương đương với cao lân-tơ-uyn, mỡ maduxin và cao cỏ lào.
4.4.2.3. Kết quả định l−ợng hydroxyproline
Collagen có vai trò rất quan trọng trong quá trình biểu mô hóa liền vết th−ơng, đây là protein chủ yếu xây dựng nên chất căn bản của mạng lưới ngoại bào và mô liờn kết, tạo nờn độ bền vững và tớnh toàn vẹn cho mọi tổ chức. Cỏc nguyên bào sợi là những tế bào chủ yếu tạo ra collagen.
Collagen là chất liệu sinh học tạo hình, có chức năng hàn gắn vết th−ơng.
Cho đến nay, collagen đ−ợc coi là yếu tố sinh học duy nhất rất cần thiết cho quá trình liền vết th−ơng [6], [38], [109].
Cấu trỳc của sợi collagen gồm ba acid amin chính, là glycine, proline và hydroxyproline [89], [90].
Hydroxyproline là một acid amin quan trọng có trong phân tử collagen type I và type III, đây là hai trong năm type phân tử collagen, hình thành nên chuỗi xoắn kép của sợi collagen. Các phân tử collagen rất giàu proline và glycine, hai acid amin này cùng với hydroxyproline có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành chuỗi xoắn 3 của sợi collagen. Glycine, bằng cấu trúc vòng, có vai trò làm ổn định hình dáng của sợi collagen trong mỗi chuỗi α, đây là acid amin có kích th−ớc nhỏ nhất, chỉ có một nguyên tử hydro ở một đầu [68], [73], [101].
Quá trình hydroxyl hóa proline cần có oxy phân tử và acid ascorbic (vitamin C). Glycine cho phép các chuỗi α xoắn 3 khít chặt với nhau hơn, tạo thành chuỗi collagen siêu xoắn cuối cùng. Hydroxyproline là một acid amin
đặc hiệu, chủ yếu có ở collagen (13%) và một lượng rất nhỏ ở elastin [53], [62], [68], [109].
Sự xuất hiện của hydroxyproline tại vết th−ơng là một trong những dấu hiệu quan trọng để đánh giá quá trình tăng sinh sợi collagen làm liền vết thương. Vì vậy việc định lượng hydroxyproline nhằm đánh giá quá trình hình thành sợi collagen, thông qua đó có thể đánh giá kết quả hình thành mô hạt tại vết thương, xét nghiệm xác định hàm lượng hydroxyproline để đánh giá kết quả của quá trình liền vết th−ơng là rất cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị vết th−ơng phần mềm.
Kết quả xét nghiệm hàm l−ợng hydroxyproline tại vết th−ơng ở hai nhóm tr−ớc điều trị cho thấy là t−ơng đ−ơng, khoảng 37mg/g mô mềm (p > 0,05), đây là tổ chức mô lành lấy tại vết th−ơng trong quá trình cắt lọc, vì vậy hàm l−ợng hydroxyproline rất cao [bảng 3.24].
Khi sử dụng cao lỏng bạch đàn điều trị tại chỗ vết thương phần mềm, chúng tôi nhận thấy hai quá trình rụng hoại tử và biểu mô hóa xảy ra đồng thời.
Trong quá trình thay băng vết th−ơng, giả mạc dần đ−ợc loại bỏ, mô hạt phát triển tăng dần.
Quan sát kết quả xét nghiệm định lượng hydroxyproline tại vết thương cho thấy, sau 7 ngày điều trị, hàm l−ợng hydroxyproline trung bình ở nhóm nghiên cứu là 17,81 ± 7,73mg/g, ở nhóm đối chứng là 16,02 ± 7,93mg/g. So sánh kết quả giữa hai nhóm cho thấy, tuy ch−a đạt tới hàm l−ợng nh− tổ chức mô
mềm bình thường, nhưng hàm lượng hydroxyproline ở nhóm đắp cao lỏng bạch
đàn cao hơn nhóm đắp dung dịch natri clorid 10%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [bảng 3.25].
So với hàm l−ợng hydroxyproline ở các vết th−ơng tr−ớc điều trị, chúng tôi thấy, hàm l−ợng hydroxyproline tại vết th−ơng ở hai nhóm đang tăng lên, nhưng chưa đạt tới mức bình thường, chứng tỏ các sợi collagen tại vết thương
đang đ−ợc hình thành [bảng 3.24; 3.25].
Số mẫu có hàm l−ợng hydroxyproline ≥ 10mg/g ở nhóm nghiên cứu là 81,8%, cao hơn so với nhóm đối chứng là 57,7%, nh− vậy cao lỏng bạch đàn làm tăng sinh collagen tại vết th−ơng nhanh hơn dung dịch natri clorid 10% có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [bảng 3.26].
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm siêu cấu trúc, từ đó càng khẳng định cao lỏng bạch đàn có tác dụng hình thành mô hạt nhanh và mạnh hơn dung dịch natri clorid 10 %.
Sinh tổng hợp collagen là một quá trình phức tạp, cơ chế hình thành collagen của cao lỏng bạch đàn cần tiếp tục đ−ợc làm sáng tỏ. Tuy nhiên, theo chúng tôi, một số vấn đề trong quá trình sinh tổng hợp collagen có liên quan tới tanin và flavonoid có trong thành phần của cao lỏng bạch đàn nh− sau:
Tanin có khả năng cố định, làm đông vón, lắng đọng các protein, trong
đó có các độc tố đ−ợc tạo nên trong quá trình phân hủy protein, nhờ vậy mà cơ
thể không hấp thu các độc tố tại vết thương.
Trên lâm sàng cho thấy, ở những bệnh nhân có vết th−ơng phần mềm nhiễm khuẩn đ−ợc điều trị tại chỗ bằng cao lỏng bạch đàn, các triệu chứng nhiễm trùng và nhiễm độc giảm nhanh. Ngoài ra, tanin còn có vai trò ức chế men collagenase (một protease có nồng độ cao trong vết thương, vết bỏng, có vai trò phá hủy collagen), góp phần làm cho quá trình hình thành collagen diễn ra nhanh hơn [34].
Flavonoid là một hoạt chất có trong các thảo d−ợc nói chung, trong đó có lá bạch đàn và cao lỏng bạch đàn. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tuấn cùng một số tác giả khác cho thấy một số vai trò của flavonoid trong quá trình liền vết th−ơng nh− sau:
- Flavonoid ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet activating factor PAF), có vai trò như một mediator gây độc làm tổn thương tổ chức, tăng tính thấm thành mạch và phù nề. Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu th−ờng tăng cao trong các tr−ờng hợp sốc, nhiễm khuẩn [34].