- Đối t−ợng nghiên cứu: 124 bệnh nhân có vết th−ơng phần mềm nhiễm khuẩn ở tứ chi (103 nam và 21 nữ), tuổi từ 10 - 66, trung bình là 30 - 32 tuổi.
- Bệnh nhân đ−ợc chia làm 2 nhóm (nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng) theo ph−ơng pháp lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống phân tầng.
- Các bệnh nhân đ−ợc điều trị nội trú tại Khoa Ngoại dã chiến/Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có vết th−ơng phần mềm nhiễm khuẩn ở tứ chi.
- Bệnh nhân có vết th−ơng gãy x−ơng hở, đã phẫu thuật cắt lọc vết th−ơng và kết x−ơng cố định ngoài, sau phẫu thuật còn lộ gân, lộ x−ơng với diện tích rất nhỏ.
- Toàn thân: bệnh nhân tỉnh táo, không có các bệnh nội khoa kết hợp, hoặc có nh−ng đã điều trị ổn định, không ảnh h−ởng đến quá trình liền vết th−ơng.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang hôn mê, bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng, dự kiến có ảnh h−ởng xấu tới quá trình liền vết th−ơng.
- Bệnh nhân có vết th−ơng phần mềm ở vùng khớp, cú lộ màng khớp. - Bệnh nhân có vết th−ơng phần mềm nh−ng lộ gân, lộ x−ơng diện tích lớn cần phải phẫu thuật tạo hình phủ sớm bằng các vạt có cuống mạch nuôi hằng định.
- Các vết th−ơng vùng đầu, mặt, cổ, bàn tay.
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm đối chứng, kết hợp nghiên cứu cắt ngang và theo dõi dọc.
Cỡ mẫu nghiên cứu trong đề tài này đ−ợc tính theo công thức áp dụng
Cụng thức như sau: p1q1 + p2q2 n = (Z1-α/2 + Z1-β)2 (p1 - p2)2 Trong đú: Lấy Z1 - α/2 = 1,96 Z1 - β : 0,84 (lực mẫu thường được lựa chọn là 80%)
p1: Tỷ lệ gặp trước can thiệp
p2: Ước lượng sau can thiệp.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu: dùng thuốc đắp tại chỗ là cao lỏng bạch đàn do Viện Y học cổ truyền Quân đội sản xuất.
- Nhóm đối chứng: dùng thuốc đắp tại chỗ là dung dịch Natri clorid 10% do Khoa D−ợc/Bệnh viện Quân y 103 sản xuất.
Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá tác dụng kháng khuẩn và tác dụng kích thích hình thành mô hạt tại vết th−ơng ở hai nhóm. Bên cạnh việc đắp thuốc tại chỗ, các bệnh nhân ở hai nhóm vẫn đ−ợc khoa lâm sàng dùng thuốc kháng sinh toàn thân thông th−ờng.
2.3.2. Phân nhóm bệnh nhân
124 bệnh nhân có vết th−ơng phần mềm đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu đ−ợc chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, số l−ợng mỗi nhóm đủ để rút ra những nhận xét có độ tin cậy cao:
- Nhóm nghiên cứu: gồm 82 bệnh nhân, có diện tích vết th−ơng trung bình là 119,57 ± 93,18cm2.
- Nhóm đối chứng: gồm 42 bệnh nhân, có diện tích vết th−ơng trung bình là 123,33 ± 78,27cm2.
2.3.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.3.3.1. Quy trình nghiên cứu
- Tiếp nhận bệnh nhân, làm hồ sơ bệnh án, ghi chép họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ liên hệ, nguyên nhân, thời gian bị th−ơng, tình trạng, mức độ sơ cứu ban đầu, trao đổi để bệnh nhân yên tâm, phối hợp điều trị.
- Lựa chọn bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Tiến hành thăm khám lâm sàng để đánh giá tình trạng toàn thân và tình trạng vết th−ơng.
- Lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm máu, n−ớc tiểu th−ờng quy.
- Lấy dịch vết th−ơng cấy khuẩn để xác định chủng loại và mật độ vi khuẩn trên một đơn vị diện tích vết th−ơng tr−ớc và sau đắp thuốc 7 ngày.
- Sinh thiết mô mềm và mô hạt tại vết th−ơng làm các xét nghiệm mô bệnh học tr−ớc và sau đắp thuốc 7 ngày.
- Định l−ợng hydroxyproline trong mô mềm và mô hạt tại vết th−ơng tr−ớc và sau đắp thuốc 7 ngày.
- Xét nghiệm siêu cấu trúc để đánh giá hình ảnh siêu cấu trúc tại vết th−ơng tr−ớc và sau đắp thuốc 7 ngày.
- Đánh giá tình trạng vết th−ơng theo các tiêu chí: + Vị trí, diện tích, độ sâu;
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tại vết th−ơng;
+ Tính chất vết th−ơng: sạch, nhiễm khuẩn, hoại tử, tổ chức hạt có hay không có…
- Xây dựng kế hoạch và tiến hành đắp thuốc tại vết th−ơng đối với những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu:
+ Đối với bệnh nhân nhóm nghiên cứu, chúng tôi tiến hành thay băng, đắp gạc tẩm cao lỏng bạch đàn lên vết th−ơng và theo dõi đánh giá diễn biến tại vết th−ơng theo những tiêu chí đề ra.
+ Đối với bệnh nhân nhóm đối chứng, chúng tôi tiến hành thay băng, đắp gạc tẩm dung dịch Natri clorid 10% lên vết th−ơng và theo dõi đánh giá diễn biến tại vết th−ơng theo những tiêu chí đề ra.
+ Khâu đóng vết th−ơng hoặc ghép da mỏng phủ kín mô hạt.
+ Đánh giá tiến triển tại vết th−ơng theo hai tiêu chí: tác dụng kháng khuẩn và sự hình thành mô hạt theo tiêu chuẩn vết th−ơng sạch.
2.3.3.2. Quy trình thay băng, đắp thuốc lên vết th−ơng
Các vết th−ơng ở cả hai nhóm khi thay băng đắp thuốc, đều tiến hành theo các b−ớc sau:
- Mở băng vết th−ơng, dùng gạc vô khuẩn thấm dịch mủ ở bề mặt vết th−ơng. - Sát trùng vùng da lành quanh mép vết th−ơng bằng dung dịch betadine 10% hay cồn iod 3%.
- Cắt lọc mô dập nát, lấy bỏ dị vật, dùng gạc tẩm n−ớc muối sinh lý rửa sạch và thấm khô bề mặt vết th−ơng tr−ớc khi đắp thuốc.
- Đối với vết th−ơng nông, đặt một lớp gạc tẩm thuốc nghiên cứu hoặc thuốc đối chứng có diện tích t−ơng đ−ơng với diện tích vết th−ơng, sau đó đặt lên một lớp gạc vô khuẩn và băng kín vết th−ơng.
- Đối với vết th−ơng sâu, nhiều ngóc ngách, sau khi làm sạch vết th−ơng, dùng gạc tẩm thuốc nghiên cứu hoặc thuốc đối chứng, sau đó dùng nỉa đẩy gạc tẩm thuốc đi sâu vào các ngóc ngách và phủ kín hết bề mặt vết th−ơng. Đắp gạc vô trùng bên ngoài và băng kín vết th−ơng.
- Khi vết th−ơng lên mô hạt đỏ, bóng, hết giả mạc, tiến hành khâu da khép kín vết th−ơng hoặc ghép da mỏng tự thân làm liền vết th−ơng.
- Đối với một số vết th−ơng lộ gân, lộ x−ơng diện tích nhỏ cũng thực hiện đắp thuốc nh− trên, khi mô hạt mọc tốt sẽ ghép da mỏng.
2.3.4. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá kết quả
Để đánh giá kết quả nghiên cứu, chúng tôi đã tham khảo cách đánh giá kết quả của những công trình nghiên cứu điều trị vết th−ơng phần mềm bằng thuốc có nguồn gốc thảo d−ợc nh−: cao cỏ lào, gạc eupoline, mỡ maduxin, cao
lân-tơ-uyn... Trên cơ sở đó, xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bao gồm kết quả lâm sàng và cận lâm sàng [14], [22], [31].
2.3.4.1. Diễn biến toàn thân bệnh nhân
- Việc theo dõi diễn biến toàn thân của bệnh nhân góp phần đánh giá tác dụng kháng khuẩn, tác dụng kích thích mô hạt làm liền vết th−ơng và tác dụng không mong muốn của thuốc nghiên cứu.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng, chiều trong suốt quá trình điều trị theo chế độ th−ờng quy.
- Quan sát màu sắc da, niêm mạc bệnh nhân để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu máu...
- Theo dõi, đánh giá các phản ứng của cơ thể khi đắp thuốc nh− cảm giác đau, nóng, rát tại chỗ và xung quanh vết th−ơng sau khi đắp thuốc; đánh giá tính chất, c−ờng độ, thời gian và số lần xuất hiện các triệu chứng trên [14], [22], [31].
2.3.4.2. Đánh giá tác dụng kháng khuẩn
Tác dụng kháng khuẩn tại vết th−ơng đ−ợc đánh giá thông qua các chỉ tiêu theo dõi tình trạng diễn biến tại chỗ trên lâm sàng, nh− thời gian hết mùi hôi tại vết th−ơng, thời gian rụng hoại tử sạch vết th−ơng, tình trạng vết th−ơng se khô, giảm tiết dịch, hết phù nề…
Tác dụng này còn đ−ợc đánh giá thông qua việc cấy khuẩn dịch vết th−ơng để xem xét sự thay đổi về chủng loại và mật độ vi khuẩn tại vết th−ơng tr−ớc và sau điều trị.
* Trên lâm sàng:
- Thời gian mất mùi hôi tại vết th−ơng:
Thời gian mất mùi hôi tại vết th−ơng đ−ợc đánh giá tr−ớc khi đắp thuốc và mỗi lần thay băng, sau khi mở băng bộc lộ toàn bộ vết th−ơng. Đánh giá mùi hôi bằng khứu giác, cách vết th−ơng 20cm. Thời gian mất mùi hôi tại vết th−ơng đ−ợc tính từ thời điểm bắt đầu điều trị đến lần thay băng không còn thấy mùi hôi tại vết th−ơng,đõy là chỉ tiờu cú tớnh chất định tớnh, nhưng cũng
cho phộp đỏnh giỏ xu hướng tiến triển của tỡnh trạng nhiễm khuẩn tại vết thương [14], [22], [31].
- Thời gian rụng hoại tử và sạch vết th−ơng:
Thời gian rụng hoại tử tại vết th−ơng đ−ợc tính bằng ngày từ thời điểm bắt đầu điều trị đến khi vết th−ơng đạt tiêu chuẩn sạch, nền vết th−ơng đỏ bóng, không có giả mạc, không có mụ hoại tử, mủn nát, không còn mùi hôi, có chỉ định khâu da hoặc ghép da phủ kín vết th−ơng.
Tiêu chuẩn này đ−ợc đánh giá bằng quan sát vết th−ơng trong quá trình thay băng, kết hợp đánh giá kết quả cấy khuẩn tại vết th−ơng và các xét nghiệm đánh giá quá trình hình thành mô hạt. Đây là tiêu chuẩn quan trọng, cho phép đánh giá khá chính xác tác dụng kháng khuẩn tại vết th−ơng.
Tiêu chuẩn đánh giá vết th−ơng sạch:
- Sau điều trị, nền vết th−ơng đỏ, bóng; không có dịch mủ, máu cục, dị vật, giả mạc và mô dập nát, hoại tử. Khi thay băng, chạm nỉa nhẹ vào dễ chảy máu, quan sát d−ới kính phóng đại dễ dàng thấy những nhú mô hạt ở nền vết th−ơng và nhìn thấy rõ những quai mao mạch đang hình thành.
- Bờ mép vết th−ơng gọn, không nham nhở, không còn dính những mảnh hoại tử mủn nát, nhợt nhạt. Thông th−ờng, da xung quanh vết th−ơng đã có hiện t−ợng biểu mô hóa và dính với tổ chức ở phía d−ới, khi bóc băng hoặc khi chạm dụng cụ thay băng vào, cảm giác đau xung quanh miệng vết th−ơng tăng lên rõ rệt.
- Khi bóc bỏ gạc cũ bộc lộ toàn bộ vết th−ơng, cách 20cm không thấy mùi hôi tại vết th−ơng.
- Kết quả cấy khuẩn tại vết th−ơng, mật độ vi khuẩn trên 1cm2 nhỏ hơn 103,
khụng cũn trực khuẩn mủ xanh.
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học, siêu cấu trúc và định l−ợng hydroxyproline cho thấy mô hạt đang hình thành [14], [22], [31].
- Xét nghiệm máu:
- Thời điểm xét nghiệm: tr−ớc khi đắp thuốc và sau khi đắp thuốc 7 ngày, tiến hành làm xét nghiệm tại khoa Huyết học và Truyền máu/Bệnh viện Quân y 103.
- Chỉ tiêu theo dõi: + Số l−ợng bạch cầu, + Công thức bạch cầu,
+ Số l−ợng hồng cầu [14], [22], [31].
- Cấy khuẩn dịch vết th−ơng:
- Nhóm nghiên cứu lấy 44 mẫu ở 44 bệnh nhân, nhóm đối chứng lấy 26 mẫu ở 26 bệnh nhân.
- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm ở hai thời điểm. + Lần 1: tr−ớc khi đắp thuốc.
+ Lần 2: sau khi đắp thuốc 7 ngày.
- Tiến hành lấy bệnh phẩm theo ph−ơng pháp Kolesnikova A.G (1986), dùng tấm plastic vô khuẩn đã cắt sẵn ở giữa một ô trống hình vuông có diện tích 1cm2 đặt lên bề mặt vết th−ơng. Dùng tăm bông vô khuẩn lăn đều trên bề mặt vết th−ơng t−ơng đ−ơng diện tích ô trống đã cắt sẵn, đặt bệnh phẩm vào ống nghiệm vô khuẩn chứa 2ml n−ớc muối sinh lý đẳng tr−ơng và gửi đi làm xét nghiệm.
- Cấy khuẩn theo ph−ơng pháp cấy trên đĩa petri để xác định chủng loại vi khuẩn, đếm số l−ợng tính mật độ vi khuẩn/cm2 vết th−ơng, xét nghiệm này đ−ợc tiến hành tại Bộ môn - Khoa Vi sinh vật/Bệnh viện Quân y 103.
Phương phỏp cấy trờn đĩa petri, dựng que cấy đầu trũn và thực hiện theo
trỡnh tự sau:
+ Đểđĩa petri lờn bàn.
+ Dựng que cấy lấy canh trường vi sinh vật theo thứ tự và yờu cầu ở
+ Tay trỏi hộ mở nắp đĩa pờtri vừa đủđể cho que cấy vào.
+ Nhẹ nhàng và nhanh chúng lướt que cấy lờn mặt thạch theo hỡnh chữ
chi trờn toàn bộ mặt thạch.
+ Cất vào tủấm với nhiệt độ và thời gian thớch hợp.
- Đánh giá kết quả: so sánh sự thay đổi của chủng loại và mật độ vi khuẩn/cm2 vết th−ơng tr−ớc và sau đắp thuốc 7 ngày, mục đích để đánh giá tác dụng kháng khuẩn của thuốc nghiên cứu[14], [22], [31].
(Nguồn: chụp trong quá trình nghiên cứu)
ảnh 2.6: Dụng cụ lấy mẫu cấy khuẩn
(Nguồn: chụp trong quá trình nghiên cứu)
2.3.4.3. Đánh giá tác dụng kích thích hình thành mô hạt tại vết th−ơng
Hiệu quả kích thích hình thành mô hạt trên vết th−ơng đ−ợc đánh giá thông qua những chỉ tiêu trên lâm sàng nh−:
- Đo diện tích vết th−ơng, để đánh giá sự thay đổi diện tích vết th−ơng ở các thời điểm tr−ớc và sau đắp thuốc.
- Tốc độ thu hẹp vết th−ơng trung bình trong quá trình đắp thuốc.
Tác dụng này còn đ−ợc đánh giá trên các chỉ tiêu cận lâm sàng thông qua kết quả xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm lấy ở mô phần mềm hoặc mô hạt tại vết th−ơng tr−ớc và sau đắp thuốc nh−:
- Xét nghiệm mô bệnh học. - Xét nghiệm siêu cấu trúc.
- Định l−ợng hàm l−ợng hydroxyproline trong mô mềm và mô hạt. Thông qua kết quả của các xét nghiệm này để đánh giá quá trình hình thành sợi collagen làm liền vết th−ơng [14], [22], [31].
* Trên lâm sàng:
- Tính diện tích vết th−ơng:
Tiến hành đo diện tích vết th−ơng ở vào hai thời điểm là tr−ớc khi đắp thuốc và tr−ớc khi xử lý vết th−ơng kỳ hai.
Cách tiến hành nh− sau:
+ Đặt tấm plastic vô khuẩn đ−ợc kẻ sẵn các ô vuông có diện tích 1cm2 lên bề mặt vết th−ơng.
+ Dùng bút dạ vẽ lên tấm plastic theo chu vi vết th−ơng.
+ Tiến hành đếm số ô vuông nằm trong đ−ờng kẻ trên tấm plastic và cộng lại sẽ đ−ợc diện tích vết th−ơng cần đo [14], [22], [31].
+ Đo diện tích vết th−ơng để đánh giá sự thay đổi diện tích vết th−ơng tr−ớc và sau điều trị.
- Tốc độ thu hẹp vết th−ơng:
Tốc độ thu hẹp diện tích vết th−ơng đ−ợc tính theo công thức:
Trong đó: V là tốc độ thu hẹp vết th−ơng (cm2/ngày).
S1 là diện tích vết th−ơng tr−ớc khi đắp thuốc (cm2).
S2 là diện tích vết th−ơng tr−ớc khi xử lý vết th−ơng kỳ hai (cm2). T là thời gian từ khi đắp thuốc đến khi xử lý vết th−ơng kỳ hai (ngày) [14], [22], [31].
Thông qua tốc độ thu hẹp diện tích vết th−ơng để đánh giá kết quả quá trình biểu mô hóa tại vết th−ơng.
* Trên cận lâm sàng:
- Xét nghiệm mô bệnh học:
- Số bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu là 44, ở nhóm đối chứng là 26. S2 - S1
T V =
- Mỗi bệnh nhân đ−ợc làm xét nghiệm 2 lần, lấy bệnh phẩm bằng dao phẫu thuật, kích th−ớc bệnh phẩm là 0,5 x 0,5cm.
Lần 1: mẫu đ−ợc lấy là mô mềm tại vết th−ơng trong quá trình cắt lọc tr−ớc khi tiến hành đắp thuốc.
Lần 2: mẫu đ−ợc lấy là mô hạt tại vết th−ơng trong quá trình chuẩn bị tr−ớc khi ghép da mỏng hoặc khâu da khép kín vết th−ơng.
- Các mẫu đ−ợc cố định trong dung dịch glutaraldehyde 2,5% trong đệm cacodylate, sau đó đ−ợc cắt thành các mảnh nhỏ kích th−ớc là 2 x 2mm, chuyển qua các dung dịch cồn ethylic có nồng độ tăng dần 50, 70, 80, 90, 95, 100% để khử n−ớc. Kết thúc quá trình này, mẫu đ−ợc chuyển vào propylen oxide, tiếp theo là propylen oxide và epon (1/1). Đổ hỗn hợp vào khuôn, đặt mặt mẫu (chân bì - biểu bì) song song với mặt cắt. Polyme hóa trong tủ ấm 370C trong 24 giờ, sau đó 600C trong 48 giờ. Cắt bán mỏng 1μm trên máy Ultramicrotome LKB4.