2.3.2.1 .Hạn chế
3.2. Một số giải pháp chủ yếu đẩy mạnh hoạt động BHYTcho ngƣờ
3.2.3. Đổi mới cơ chế quản lý tài chính ytế cho người nghèo
Hiện nay, tại Nghệ An, do nhiều nguyên nhân khác nhau mà hiệu quả sử dụng Quỹ KCB của người nghèo chưa cao. Nghịch lý rõ nhất là, tại Nghệ An tỷ lệ người nghèo khá cao, nhu cầu KCB rất lớn nhưng Quỹ KCB của người nghèo những năm
gần đây đều khơng chi hết, có năm số dư lên đến hàng chục tỷ đồng. Lý do chính là người nghèo dù ốm đau vẫn không muốn đến bệnh viện và mức thanh toán cho mỗi lần khám quá thấp. Thực trạng số dư Quỹ khá lớn đó là cơ sở để những người thiếu đạo đức nghề nghiệp cố tình lạm dụng Quỹ, mưu cầu lợi ích riêng.
Trước tình trạng đó, để nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng Quỹ KCB cho người nghèo, trước mắt Nhà nước cần phải có chính sách bảo hộ quỹ BHYT nói chung và bảo hộ quỹ KCB BHYT người nghèo. Trong mọi trường hợp, nếu Quỹ KCB BHYT người nghèo bị bội chi, thì NSNN phải cấp bù phần thiếu hụt đó để đảm bảo quyền lợi người nghèo trong KCB.
Tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT hiện nay một phần do những bất cập trong công tác giám định hồ sơ thanh toán BHYT. Hiện nay, hồ sơ đề nghị thanh toán ngày càng nhiều và phức tạp, trong khi đó số lượng giám định viên thiếu (đặc biệt là các giám định viên có trình độ) khơng đủ để đáp ứng yêu cầu đặt ra. Như ở tuyến tỉnh, một giám định viên phải kiêm nhiệm từ 3 - 4 bệnh viện nên hàng quý họ chỉ có thể giám sát được khoảng 25% số hồ sơ bệnh án. Bên cạnh đó là việc thiếu các công cụ hỗ trợ cho việc thẩm định, đánh giá hồ sơ thanh tốn chi phí khám chữa bệnh như: quy trình chun mơn, các hướng dẫn điều trị, quy trình, tiêu chuẩn đánh giá chất lượng khám chữa bệnh. Điều đó dẫn đến việc cơ quan BHXH khơng thể thực hiện giám định hết tất cả số hồ sơ bệnh án nhưng vẫn phải chấp nhận thanh, quyết tốn chi phí KCB của tồn bộ số hồ sơ chưa được giám định.
Vì vậy, cần mở rộng hình thức giám định hồ sơ thanh tốn theo tỷ lệ, tức là chọn ngẫu nhiên 30% hồ sơ thanh tốn để thực hiện giám định, tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh tốn đối với tồn bộ số hồ sơ còn lại. Ưu điểm của phương pháp này là do khơng phải giám định tồn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu; hơn nữa, với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở KCB nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT, từng bước giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chun mơn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại 10 tỉnh, thành phố trên cả nước, trong đó Nghệ An có 2 bệnh viện được lựa chọn là Bệnh viện Sản - Nhivà Bệnh viên Đa khoa Thành phố Vinh. Đây là 2 bệnh viện cơng lập ở 2 tuyến khác nhau, có cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ y tế tương đối khang trang, hiện đại so với hầu hết các bệnh viện trong tỉnh, số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT đông, đồng thời đây cũng là 2 cơ sở khám chữa bệnh thường xuyên bị BHXH tỉnh "tt cịi" vì có dấu hiệu lạm dụng quỹ KCB BHYT.Việc mở rộng đề án này không chỉ nhằm tăng cường ý thức trách nhiệm của cả cơ quan BHXH và cơ sở KCB trong quản lý, sử dụng quỹ vì lợi ích của người dân, lợi ích của Nhà nước, mà cịn nhằm hướng tới cải cách hành chính trong công tác khám, chữa bệnh BHYT. Trên thực tế, việc triển khai đề án này tại các đơn vị thí điểm đến nay đã mang lại hiệu quả rõ rệt. Vậy nên, việc mở rộng phạm vi áp dụng phương thức giám định xác suất và thanh toán theo tỷ lệ tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là hết sức cần thiết, trong đó tập trung triển khai tại các đơn vị có sử dụng vượt nguồn kinh phí KCB trước.
Có thể thấy rằng, để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, cùng với việc tăng cường công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB, ngành BHXH và Y tế cần tập trung nâng cao nhận thức và giáo dục ý thức trách nhiệm của người đứng đầu các cơ sở y tế trong việc thực hiện Chỉ thị số 29/2012/CT-UBND của UBND tỉnh. Bên cạnh đó, cần thành lập các đồn kiểm tra liên ngành, kiểm tra toàn diện một số cơ sở KCB liên tục sử dụng vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, xử lý nghiêm đối với tổ chức cá nhân vi phạm, đồng thời cho tạm dừng KCB BHYT. Hàng năm, Sở Y tế cần coi việc quản lý sử dụng quỹ BHYT tại các đơn vị là một trong các tiêu chí quan trọng để đánh giá, xếp loại các cơ sở KCB BHYT.
Ngoài ra, 2 ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội cũng cần tập trung tham mưu cho UBND tỉnh triển khai các giải pháp tăng nhanh số người tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, nhằm nâng cao năng lực tài chính, đảm bảo phục vụ tốt cơng tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.
Về lâu dài, Nhà Nước cũng cần tiếp tục nâng mức đóng BHYT cho người nghèo. Trong điều kiện ngân sách Nhà Nước còn đang khó khăn, có thể áp dụng