1.2. Bảo hiểm ytế cho ngƣời nghèo
1.2.2.1.Lập, quản lý và sử dụng quỹ KCB cho người nghèo
+ Thành lập quỹ KCB cho người nghèo
Quỹ được hình thành từ các nguồn: Ngân sách Nhà nước (bao gồm hỗ trợ từ ngân sách Trung ương; bổ sung từ nguồn đảm bảo xã hội thuộc ngân sách địa phương, kể cả các nguồn ngân sách Nhà nước đó cấp và mua thẻ BHYT trước đây để phục vụ khám, chữa bệnh cho người nghèo) và nguồn huy động đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong và ngồi nước; khuyến khích hình thức cá nhân, đơn vị, tổ chức hỗ trợ cho cá nhân để mua thẻ BHYT hoặc thực thanh thực chi thông qua Quỹ.
Theo Thông tư liên tịch hướng dẫn tổ chức thực hiện Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 1/3/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo, liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính đó quy định: Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo được đặt tại Sở Y tế, có con dấu riêng, được mở tài khoản tiền gửi tại hệ thống kho bạc Nhà nước.
Chủ tịch UBND tỉnh có trách nhiệm thành lập Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo quy định và phê duyệt Điều lệ hoạt động Quỹ. Nguồn thu của quỹ chủ yếu là từ thu phí BHYT của người tham gia. Ngồi ra, Ngân sách Nhà nước sẽ hỗ trợ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo, như mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo; hỗ trợ một phần viện phí cho các trường hợp gặp khó khăn đột xuất do mắc các bệnh nặng, chi phí cao khi điều trị ở bệnh viện Nhà nước, người nghèo, lang thang, cơ nhỡ, theo phân cấp quản lý ngân sách Nhà nước hiện hành. Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác có thể quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu nói trên.
Những đối tượng người nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ KCB gồm: Người thuộc hộ nghèo theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ về chuẩn hộ nghèo; Đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn theo quy định tại Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 5/3/2007 của Thủ tướng chính phủ; Người thuộc diện được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước; và Người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà khơng đủ khả năng chi trả viện phí.
Các đối tượng trên được hỗ trợ thanh tốn một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh; được hỗ trợ tiền ăn, tiền đi lại từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện về nhà và chuyển bệnh viện khi điều trị nội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nước từ tuyến huyện trở lên.
+ Quản lý và sử dụng quỹ KCB của người nghèo
Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo là quỹ của Nhà nước, được thành lập ở cấp tỉnh, Thành phố trực thuộc Trung ương (gọi chung là cấp tỉnh), do Uỷ ban nhân dân (UBND) tỉnh quản lý, hoạt động theo ngun tắc khơng vì lợi nhuận, bảo tồn và phát triển nguồn vốn.
Nguồn tài chính của Quỹ được quản lý theo quy định của Luật ngân sách Nhà nước (NSNN) và các quy định tại Thông tư liên tịch của Bộ Y tế-Bộ Tài chính[9].
Sở Y tế có trách nhiệm tổ chức, quản lý và điều hành Quỹ theo quyết định của Chủ tịch UBND tỉnh[41].
UBND tỉnh sẽ quy định cụ thể về trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ tiền ăn, tiền đi lại, chi phí khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với khả năng cân đối của ngân sách Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo địa phương. Riêng trường hợp người bệnh tự lựa chọn cơ sở KCB (trái, vượt tuyến) hoặc KCB theo yêu cầu sẽ thực hiện việc thanh tốn chi phí KCB theo quy định hiện hành về bảo hiểm y tế (Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo không hỗ trợ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp này). Theo đó, các địa phương chủ động bố trí kinh phí hỗ trợ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo và kinh phí quản lý Quỹ trong dự tốn chi ngân sách Nhà nước đó được giao.
Cụ thể, Ban quản lý (BQL) Quỹ có các trách nhiệm sau:
Thứ nhất, tổ chức mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo
Hàng năm, căn cứ danh sách đối tượng được hưởng chế độ KCB người nghèo do Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt, Ban quản lý (BQL) Quỹ tổ chức mua thẻ BHYT với mệnh giá 50.000 đồng/người/năm (từ năm 2007 là 80.000 đồng) tại cơ quan BHYT đóng tại địa phương và tổ chức cấp thẻ đến tận tay người được hưởng ngay từ đầu năm.
Đối với những địa phương chưa có điều kiện thực hiện KCB BHYT ở tuyến xã, cơ quan Bảo hiểm Y tế có trách nhiệm phối hợp với Trung tâmy tế (TTYT) huyện tổ chức khám, chữa bệnh cho người nghèo có thẻ BHYT tại tuyến xã.
Cơ quan BHYT thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo có thẻ BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước theo quy định BHYT hiện hành, nhưng không thực hiện cơ chế đồng chi trả (hiện nay là đồng chi trả theo Luật BHYT năm 2008). Cuối năm, kinh phí khám chữa bệnh cho người nghèo cịn dư tại Quỹ BHYT thì được chuyển sang năm sau để mua tiếp BHYT cho người nghèo.
BQL Quỹ có trách nhiệm thanh tốn chi phí KCB cho người nghèo với cơ sở KCB của Nhà nước theo mức thanh toán như đối với BHYT.
Đối với tuyến xã, phường, thị trấn: Hàng năm Quỹ dành 10.000 đồng/người nghèo/năm để khám, chữa bệnh cho người nghèo tại trạm y tế (TYT) xã. Ban quản lý Quỹ uỷ nhiệm cho Trung tâm Y tế quận, huyện, thị xã mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao thông dụng theo dự trù của trạm y tế xã để chi khám, chữa bệnh cho người nghèo tại TYT xã. Hàng quý, TYT xã có trách nhiệm báo cáo và thanh quyết tốn kinh phí được cấp bằng hiện vật với BQL Quỹ thông qua Trung tâm y tế huyện.
Đối với tuyến huyện và tỉnh: Tháng đầu hàng quý, BQL Quỹ chuyển trước cho cơ sở KCB ở tuyến huyện, tuyến tỉnh 70% tổng số kinh phí ước tính sẽ thanh tốn trong q. BQL Quỹ thanh tốn tồn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước tuyến huyện và tuyến tỉnh đó thực hiện KCB cho người nghèo 6 tháng một lần. Cuối năm, cơ sở khám chữa bệnh phải báo cáo quyết toán năm với Ban quản lý Quỹ để Ban quản lý quỹ hoàn thành tổng quyết toán Quỹ của năm trước.
Đối với tuyến Trung ương: BQL Quỹ thanh tốn chi phí KCB cho các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến Trung ương 6 tháng một lần đối với người bệnh có giấy giới thiệu chuyển tuyến và thẻ khám, chữa bệnh cho người nghèo.
Để thanh tốn chi phí cho các cơ sở KCB, Ban quản lý Quỹ phải thực hiện giám định hoặc ký hợp đồng với cơ quan BHYT thực hiện giám định chi phí khám chữa bệnh. Chi phí giám định và in thẻ KCB cho người nghèo được trích từ Quỹ nhưng khơng vượt q 5% tổng giá trị Quỹ.