1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Cách thức mở rộng kích thước vạt chẩm cổ lưng
* Kỹ thuật giãn tổ chức:
Giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiện tượng giãn da bụng ở phụ nữ có thai; sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộ tộc cổ xưa bằng đeo một số trang sức có trọng lượng nặng trong thời gian dài... Người ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặc biệt là dưới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thước mơ vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủ cho một vùng khác [3], [16], [9].
Năm 2014, tác giả Hassan S. và cộng sự giới thiệu một trường hợp sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức để mở rộng kích thước của vạt chẩm cổ lưng với cuống mạch chẩm của vạt được xác định bằng siêu âm Doppler, tác giả sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức cho cả hai phía của cơ thể và đặt tới 20x15 cm [70]. Tác giả Hyakusoku H. và cộng sự năm 1994 cũng sử dụng vạt chẩm cổ lưng đơn thuần và nhận thấy rằng, chiều rộng tối đa của vạt có thể đạt tới 10 cm [71]. Rõ ràng kỹ thuật giãn tổ chức có tác dụng mở rộng đáng kể kích thước của vạt.
Năm 2016, tác giả Eser C. và cộng sự đã tiến hành kỹ thuật kỹ thuật giãn tổ chức kết hợp sử dụng vạt CCL trên 08 bệnh nhân, kết quả kích thước tối đa có thể đạt tới 23 x 9 cm [72]. Mặc dù chiều rộng vạt khơng lớn nhưng chiều dài vạt có thể đạt tới 23 cm, thích hợp với các tổn khuyết có kích thước trung bình ở vùng cổ.
* Kỹ thuật tạo vạt trì hỗn:
Kỹ thuật trì hỗn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều lần cho phép. Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên lâm sàng [3].
Vạt trì hỗn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuật phẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ hai bên, từ dưới vạt lên nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gây ra hiện tượng thiếu máu tạm thời [73], [74], [75]. Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trong vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt qua cuống vạt [76]. Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường được tiến hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần vạt được nhắc lên tồn bộ, xoay chuyển đến vị trí cần tạo hình [3], [75].
- Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hỗn thường đáp ứng tốt về mặt chức năng,
thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, khơng địi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trường hợp không thể thực hiện kỹ thuật này.
- Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơn các phẫu thuật thông thường, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt phải đảm bảo lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi các tác nhân gây tổn khuyết.
Trong nghiên cứu vạt CCL có trì hỗn, tác giả Nguyễn Thanh Hải năm 2018 đã tiến hành một nghiên cứu ứng dụng vạt CCL có trì hỗn trên lâm sàng, tác giả nhận thấy kỹ thuật trì hỗn có thể mở rộng kích thước vat chẩm cổ lưng tới chiều dài tối đa là 36cm [3]. Thời gian trì hỗn tối ưu là 14 ngày.
* Kỹ thuật vi phẫu nối mạch tại đầu xa mở rộng kích thước của vạt da:
Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầu để tạo hình tổn khuyết. Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kích thuớc và khả năng xoay vạt bị hạn chế. Để tạo hình các tổn khuyết lớn bằng các vạt tại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch. Vạt có trục mạch thường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệ dài/rộng lớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấp máu chính của bó mạch ni vạt. Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ở những vị trí đặc biệt, địi hỏi thẩm mỹ cao, cần sử dụng các vạt có trục mạch vùng lân cận có kích đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính chất tương hợp về màu sắc, cấu trúc với tổn khuyết. Với những tổn khuyết quá rộng, vạt trục mạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuật vi phẫu. Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa. Có thể kể đến như: Vạt CCL nối mạch đầu xa, vạt chẩm cổ ngực có nối
mạch đầu xa, vạt thượng đòn nối mạch đầu xa [21], [77], [78], [79]…
Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộng hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó.
Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính, phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn khơng...Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu. Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích thước nhỏ.
1.3.1.2. Hình thức sử dụng vạt chẩm cổ lưng
* Vạt cuống hẹp chẩm cổ lưng:
Lợi điểm của vạt cuống hẹp thấy rõ trong thực hành lâm sàng, khi xoay chuyển vạt tại chỗ, tránh được sự dầy cộm của cuống vạt. Ngoài ra, cuống của vạt hẹp sẽ làm tăng tính linh động của vạt da, giúp vạt có thể xoay chuyển một cách dễ dàng, phù hợp với các tổn khuyết có hình dạng phức tạp hoặc kích thước rộng mà không làm cuống vạt bị căng kéo quá mức. Ogawa R. và cộng sự (2002) đã nhắc lại một số kết quả nghiên cứu của Gao J.H. và cộng sự (2000) về vạt cuống hẹp và đưa ra tỷ lệ an toàn giữa chiều rộng/ chiều dài vạt là 1:2, tác giả cũng đưa ra kết luận rằng: Vạt có tỷ lệ giữa chiều rộng cuống/ chiều rộng vạt là 1:2 thì sẽ đạt kích thước lớn nhất khi tỉ lệ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt cũng là 1: 2; hay nói cách khác tỷ lệ chiều rộng cuống vạt/ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt là 1:2:4. Đây được coi là tỷ lệ lớn nhất khi mở rộng kích thước vạt trong sự liên quan với kích thước cuống [62]. Năm 1994, tác giả Hyakusoku H. và cộng sự đã thông báo việc sử dụng vạt chẩm cổ lưng dạng cuống hẹp trong tạo hình vùng cằm cổ với nhận xét rằng: Khi chiều dài vạt dưới 20 cm thì có thể thiết kế cuống mạch có chiều rộng từ 3-4 cm, khi chiều dài vạt lớn hơn 20 cm thì chiều rộng cuống vạt nên từ 4-5 cm [71].
* Vạt chẩm cổ lưng “siêu mỏng”:
Đây là khái niệm mang tính chất tương đối do cách thức đặt tên của từng tác giả nhưng nhìn chung được hiểu bằng việc bỏ bớt mơ mỡ tại đầu xa của vạt, chỉ giữ đám rối dưới da (Subdermal plexus). Kiểu vạt này được giới thiệu lần đầu tiên bởi Situ và cộng sự. Tuy nhiên, trước đó, Thomas C. đã thơng báo một dạng vạt với nhan đề “vạt mỏng - Thin flap” [80]. Trong một loạt các vạt mỏng của Thomas C., tác giả chỉ giữ lại mạng mạch dưới da (Subdermal vascular network), tuy nhiên vạt này vẫn chỉ dựa trên mẫu vạt ngẫu nhiên.
Năm 1994, Hyakusoku.H và cộng sự tiếp tục nghiên cứu dạng vạt này với việc sử dụng vạt “siêu mỏng” cuống hẹp: vạt CCL, vạt chẩm cổ vai, vạt cổ ngực trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cổ mặt và vạt liên sườn ngực trong điều trị sẹo bỏng co kéo bàn ngón tay [71].
1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tại Việt Nam
Tác giả Trần Vân Anh năm 2005 trong nghiên cứu của mình đã cơng bố sử dụng 11 vạt da CCL đơn thuần trong tạo hình vùng cằm cổ. Kết quả chiều dài vạt đạt tối đa 23 cm, chiều rộng vạt đạt tối thiểu 9 cm [1]. Đây là nghiên cứu đầu tiên về vạt CCL được công bố tại Việt Nam. Năm 2009, tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự đã thực hiện vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trên 29 bệnh nhân. Vì là kỹ thuật mới nên nghiên cứu còn bộc lộ nhiều hạn chế. Tỷ lệ sống của vạt là 82,67%, có nhiều trường hợp vạt bị hoại tử [2]. Năm 2018, tác giả Nguyễn Thanh Hải đã sử dụng vạt CCL có trì hỗn đạt được nhiều thành cơng trong tạo hình vùng cằm cổ [3].