Đánh giá về hướng, đặc điểm về đường đi của nhánh xuống ĐM chẩm. Đường kính tại nguyên ủy: đo trên hình ảnh MDCT đường kính nhánh
xuống động mạch chẩm tại nơi tách ra từ động mạch chẩm
Tương quan của vị trí nguyên ủy nhánh xuống của ĐM chẩm với các mốc giải phẫu xung quanh: khảo sát khoảng cách từ nguyên ủy đến các mốc giải
phẫu xung quanh như mỏm chũm cùng bên (d1), ụ chẩm ngoài (d2), đường giữa (d3). Xác định vị trí của nguyên ủy tương ứng với đốt sống cổ số mấy?
Khoảng cách từ nguyên ủy đến mỏm chũm cùng bên (d1)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm ngoài (d2)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến đường giữa (d3)
Hình 2.4. Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm với
các mốc giải phẫu lân cận
Tương quan của vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da so với các mốc giải phẫu lân cận: bao gồm ụ chẩm ngoài (d4), đến da (d5), đến đường giữa (d6), đến mỏm chũm cùng bên (d7), xác định vị trí nhánh xuống lên da tưng ứng với đốt sống cổ số mấy?
Khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên da đến mỏm chũm cùng bên (d4)
Khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên da đến ụ chẩm ngoài (d5)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến đường giữa và bề mặt da (d6, d7)
Hình 2.5. Tương quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc
giải phẫu lân cận
2.2.1.2. Các thông số khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai
Bảng 2.2. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh lên động
mạch mũ vai
Thông số Giá trị
Giới hạn Từ đốt sống cổ VII đến đốt sống ngực VII
Chuẩn trực 0,5mm
kVp (điện cao áp đỉnh) 120
mAs 125
(tích số dòng phát tia và thời gian phát tia)
Độ dày lát cắt 0,5-1mm
Kích hoạt ngưỡng 150 HU
Tốc độ quay 0,5 giây
Tốc độ bàn 5mm/vòng quay
Tái tạo 0,3 - 0,5 mm
Thuốc cản quang Ultravist
Liều lượng 1,5 ml/kg
Tốc độ bơm 4 ml/giây
Hình 2.6. Hệ thống các nhánh của động mạch mũ vai trên phim chụp MDCT
Tương tự như khảo sát các đặc tính của nhánh xuống động mạch chẩm. Trong nghiên cứu nhánh lên ĐM mũ vai, nghiên cứu viên cũng tiến hành khảo sát các đặc tính của ĐM này như các đặc điểm về sự tồn tại của nhánh lên động mạch mũ vai, số lượng các nhánh của ĐM mũ vai, đường kính của nhánh lên tại nguyên ủy và tại vị trí chui qua cân lên da, đặc điểm về đường đi của ĐM cũng như các bất thường về giải phẫu của nhánh ĐM này.
Đường kính nhánh lên của ĐM mũ vai tại nguyên ủy và tại vị trí chui qua cân
vào da
Đường đi và chiều dài nhánh lên của ĐM mũ vai
Hình 2.7. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai
Nguồn: (Bệnh nhân Hoang Thi My Tr., 59 tuổi, SBA: muvai04)
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Gồm 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có sẹo vùng cằm cổ kích thước rộng, khơng thể áp dụng các phương pháp phẫu thuật tạo hình thông thường như sử dụng các vạt tại chỗ, cắt khâu trực tiếp, giãn mô…
- Bệnh nhân đủ sức khoẻ có thể chịu đựng được phẫu thuật. - Vùng cho vạt (vạt lưng) còn da lành.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh phối hợp, đặc biệt là các bệnh lý về hệ thống mạch máu.
- Có những biểu hiện bất thường về vô cảm, không thể tiến hành vô cảm chuẩn bị cho phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2.1. Thăm khám và đánh giá trước mổ
Bao gồm các tiêu chí như sau:
Lý do vào viện: Nhằm xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân về mặt
chức năng hay thẩm mỹ vùng cần phẫu thuật.
Tác nhân gây bỏng: Các tác nhân gây bỏng được xếp làm 06 nhóm (nhiệt
khơ, nhiệt ướt, bỏng do dịng điện, bỏng hóa chất, bỏng do tia xạ, bỏng do các tác nhân khác).
Tiền sử bệnh lý: Xác định tiền sử bệnh lý của bệnh nhân, đặc biệt là các
bệnh lý có liên quan đến hệ thống mạch máu nhỏ như tiểu đường, tăng huyết áp…
Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ: thời
gian này được tính từ khi khỏi bỏng đến khi sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ, thông qua khai thác thông tin trên bệnh nhân chia làm 03 nhóm: dưới 03 tháng, từ 03 đến 06 tháng và trên 06 tháng.
Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật: Chúng tôi khai thác thời gian
từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật lần này, để từ đó có thể đánh giá khả năng lành sẹo và phục hồi vết thương sau phẫu thuật tốt không. Nếu thời gian bị bỏng đến phẫu thuật lần này sớm quá (trước 3 tháng) thường kết quả đạt được không tốt.
Các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo đã được áp dụng trước đó:
Chúng tơi khai thác tiền sử các lần phẫu thuật trước, xem bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình sẹo lần nào trước đây chưa, phương pháp gì , kết quả ra sao? …để có thể dự kiến kế hoạch cho lần phẫu thuật này và dự đốn những khó khăn thuận lợi có thể gặp trong q trình phẫu thuật.
Hình 2.8. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt sẹo, ghép da dày toàn lớp
Nguồn: (Bệnh nhân Phạm Thị H., 47 tuổi, SBA: 0011-VB-4999)
Vị trí sẹo: sẹo nằm ở vùng cổ trước, cổ bên, trước bên hay toàn bộ vùng
cổ.
Đánh giá tính chất sẹo: Sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ. Sẹo có tính chất cứng
chắc hay mềm mại, hay thành dải…
Hình 2.9. Sẹo lồi
Nguồn: (bệnh nhân: Hồng Thị L., 44 tuổi, SBA: 0005-VB-2515)
Hình 2.10. Sẹo phì đại
Nguồn: (bệnh nhân: La Thị H., 39 tuổi, SBA: 0008-VB-1260)
Đặc điểm hình thái sẹo: sẹo mảng cứng chắc hay mềm mại, sẹo xơ… Về màu sắc hoặc cảm giác của sẹo
Hình 2.11. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, mơi, mí dưới
Nguồn: (bệnh nhân Mai Văn Th.., 14 tuổi, SBA: 0008-VB-3263)
Đánh giá khả năng vận động của cổ bằng các động tác: gập, ngửa,
nghiêng, quay hai bên đầu. Nghiên cứu viên đã đánh giá dựa theo tiêu chuẩn đánh giá phân loại của Namonow A.F và Bạch Quang Tuyến: chia sẹo thành 3 loại theo chiều ngang kèm theo tiêu chuẩn của góc đo được tạo bởi đường sau tai và bờ dưới xương hàm dưới (góc α) [15]. Dựa vào quan sát góc đo này có thể đánh giá được độ khuyết da theo chiều dọc, dự tính được thiếu khoảng bao nhiêu phần của da cổ bình thường tương ứng khoảng bao nhiêu cm da cần bổ sung để tạo hình. Phân độ sẹo vùng cằm cổ mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu như sau:
- Độ I: chiều ngang sẹo khơng vượt q 5cm, góc α = 90-75º - Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
Hình 2.12. Sơ đồ mơ phỏng góc α
Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]
Đánh giá vùng da cho vạt: đề tài nghiên cứu chỉ thực hiện được khi vùng
cho vạt (vùng lưng) còn da lành. Tùy vào đặc điểm tổn thương tại chỗ mà lựa chọn vạt bên nào cho phù hợp.Vẽ thiết kế sơ bộ hình dạng và kích thước của vạt dựa vào đo kích thước sẹo- dự kiến tổn khuyết.
Hình 2.13. Đánh giá vùng cho vạt
Nguồn: (Bệnh nhân Phạm Thị H., 47 tuổi, SBA: 0011-VB-4999)
Xác định mạch bằng máy siêu âm Doppler mạch máu cầm tay: Dùng đầu
dò đặt trên vùng cho vạt, ấn và di chuyển đầu dị thật nhẹ nhàng để xác định chính xác vị trí cuống mạch, dùng bút đánh dấu các vị trí cuống mạch trên da, điều này giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm được cuống mạch khi phẫu tích vạt.
Chụp ảnh: Chụp tổn thương với các tư thế khác nhau (thẳng, nghiêng, gập
Hình 2.14. Chụp ảnh bệnh nhân các tư thế trước mổ
Nguồn: (bệnh nhân: Phạm Thị Th. 44 tuổi, SBA: 0005-VB-7389)
2.2.2.2. Chuẩn bị trước mổ
* Chuẩn bị bệnh nhân:
Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân: Bệnh nhân được thơng báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau phẫu thuật cả về chức năng lẫn thẩm mỹ, những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật…Những điều này bệnh nhân và người nhà cần hiểu thật rõ và đồng ý ký xác nhận để chấp nhận quá trình phẫu thuật theo phương pháp này.
Xét nghiệm: Chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật lớn, với đầy đủ tất cả các xét nghiệm cần thiết, đặc biệt các xét nghiệm liên quan chức năng gan, thận, điện giải đồ.
Vệ sinh trước phẫu thuật: Bệnh nhân được hướng dẫn tháo các trang sức, tháo các răng giả, được hướng dẫn vệ sinh tắm rửa thật sạch trước khi phẫu thuật. Không được dùng bất kỳ đồ ăn thức uống nào trong vòng 12 giờ trước phẫu thuật.
* Chuẩn bị trang thiết bị y tế:
Doppler cầm tay và bộ dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi có độ phóng đại 40X.
Thuốc: Các loại thuốc phục vụ cho vơ cảm: gây tê tại chỗ, gây mê tồn thân kéo dài…. Thuốc trước mổ, trong mổ, sau mổ như kháng sinh, kháng viêm, giảm đau là cần thiết.
2.2.2.3. Quy trình phẫu thuật
a. Vạt sử dụng:
Vạt sử dụng là vạt CCL, vạt này được cấp máu bởi hai cuống mạch chính. Với cuống mạch gần dựa vào nhánh xuống của động chẩm và cuống mạch xa dựa vào nhánh lên của động mạch mũ vai. Sử dụng dạng vạt cuống hẹp với cuống xoay là cuống động mạch chẩm và đầu xa được cấp máu bởi nhánh lên của động mạch mũ vai có nối mạch vi phẫu để mở rộng kích thước vạt da.
b. Phương pháp vô cảm:
Áp dụng phương pháp gây mê tồn thân qua đường tĩnh mạch có hơ hấp điều khiển cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
Với những trường hợp sẹo co kéo cằm cổ ở mức độ nặng khó ngửa cổ, việc đặt ống nội khí quản khó khăn do đường khí quản bị gập, biến dạng, tiến hành gây tê tại chỗ vùng sẹo trước bằng dung dịch Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để rạch đứt ngang sẹo, giải phóng phần nào co kéo vùng cổ, giúp cổ ngửa tốt hơn nhằm làm cho việc đặt ống nội khí quản thuận lợi hơn.
Ngồi ra, kết hợp vơ cảm tồn thân với tê tại chỗ lượng nhỏ Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và dễ bóc tách vạt tổ chức trong quá trình phẫu thuật.
c. Phương pháp xử lý sẹo bỏng:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, rạch da (theo hình vẽ trước) nơi tổn thương, đường rạch vng góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày sẹo tới mô lành
bên dưới. Cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo cho đến mơ lành mềm mại, giải phóng tối đa sự co kéo. Khi cắt bỏ sẹo vùng cằm cổ, hết sức cẩn thận tránh làm tổn thương các tổ chức quan trọng bên dưới (thần kinh, khí quản, …).
Cầm máu kỹ diện cắt bằng máy đốt điện, tốt nhất sử dụng loại máy đốt lưỡng cực nhằm giảm tổn thương mơ trong q trình cắt đốt. Trường hợp các tĩnh mạch lớn bị tổn thương nên thắt mạch máu bẳng các mối chỉ buộc để tránh hiện tượng chảy máu lại sau mổ, đặc biệt là khi bệnh nhân có tình trạng kích thích đau, nơn sau mổ gây tăng áp lực mạch máu.
Khi giải phóng sẹo co kéo vùng cằm cổ, để giải phóng tối đa chức năng vùng cổ, nghiên cứu viên tiến hành cắt sẹo, sau đó để đầu bệnh nhân ở các tư thế ngửa tối đa, xoay hai bên để xác định vị trí bị căng kéo, từ đó làm cơ sở để giải phóng các mép da, tạo các đường rạch bổ xung giúp phục hồi tối đa chức năng vùng cằm cổ.
Hình 2.15. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quan
*Nguồn: (Bệnh nhân Nguyễn Thị M., 54 tuổi, SBA: 0009-VB-4245)
d. Chuẩn bị các mạch máu nơi nhận:
Tuỳ kích thước, hình dạng của tổn thương mà chọn lựa nguồn mạch cho phù hợp. Chúng tơi chỉ sử dụng bó mạch mặt (động mạch và tĩnh mạch) để tiến hành nối mạch vi phẫu. Bóc tách bó mạch mặt: xác định động mạch mặt bằng
sờ vị trí mạch đập ở sát ngành ngang xương hàm dưới, cách góc xương hàm dưới 7-10 cm. Bóc tách lớp SMAS và bao ngồi của bó mạch sẽ thấy động mạch nổi lên. Tĩnh mạch đi kèm động mạch và thường nằm phía sau động mạch.
Hình 2.16. Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó mạch nhận
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852)
e. Thiết kế vạt:
Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, bên lấy động mạch mũ vai tay khép sát người. Vạt sử dụng cuống mạch chẩm chứa nhánh xuống động mạch chẩm và cuống xoay và cuống tự do là nhánh lên động mạch mũ vai.
Xác định động mạch chẩm: Vị trí xuất chiếu của động mạch chẩm trên
da được xác định trên người trưởng thành là điểm giữa đoạn thẳng nối ụ chẩm ngoài và mỏm chũm, khoảng cách này thông thường cách đường giữa từ 3-4 cm. Sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định vị trí và hướng đi của nhánh xuống động mạch chẩm. Thiết kế cuống chẩm có chiều rộng từ 4-5 cm. Đây là dạng vạt cuống hẹp nhằm tăng khả năng linh hoạt của vạt.
Thiết kế hình dạng và kích thước của vạt phù hợp với tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo. Sử dụng miếng gạc hay mảnh giấy vơ khuẩn cắt theo hình tổn khuyết để thiết kế vạt chính xác với tổn khuyết, nên thiết kế vạt rộng hơn kích thước tổn khuyết từ 0,5 đến 1 cm để tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức. Xác định lại chiều dài và chiều rộng thực tế của vạt da.
Hình 2.17. Thiết kế vạt da vùng lưng
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Đức H., 31 tuổi, SBA: 0008-VB-9852) f. Kỹ thuật phẫu tích vạt:
Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp. Rạch da theo hình vạt đã thiết kế. Bóc tách vạt đến lớp cân sâu, rồi tiếp tục nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu.
Bộc lộ cuống mạch nhánh xuyên động mạch mũ vai: Bó mạch mũ vai có thể được xác định bằng sờ nắn, động mạch mũ vai chui qua tam giác bả vai- tam đầu được xác định bởi cơ tròn bé, cơ tròn to và đầu dài cơ tam đầu cánh tay. [88]. Đỉnh tam giác sát bờ ngoài xương bả vai. Kiểm tra lại vị trí chui vào da của động mạch mũ vai bằng Doppler. Tiến hành rạch da ở vùng bả vai. Bóc tách và tìm điểm mạch mũ vai chui vào da (có đối chiếu với điểm mạch đã xác định trước đó bằng Doppler cầm tay), sau đó bóc tách sâu xuống lớp cơ để tìm và bộc lộ bó mạch mũ vai. Thơng thường, bó mạch mũ vai nằm giữa khe của các cơ tròn to, cơ tròn bé và bờ sau của cơ tam đầu. Phẫu tích sâu theo đường đi của bó mạch mũ vai xuống đến sát xương bả vai để đảm bảo cuống mạch đủ độ dài và khẩu kính các mạch máu lớn hơn, thuận tiện cho việc khâu nối các mạch máu với nhau. Thắt các nhánh đi vào cơ, chỉ giữ lại nhánh lên nuôi da.
* Một số lưu ý khi phẫu tích cuống mạch mũ vai:
Xác định cuống mạch mũ vai bằng siêu âm Doppler cầm tay được tiến hành nhiều lần trước mổ và trong mổ để đảm bảo tính an tồn của cuống mạch.
Bóc tách cuống mạch cần cẩn thận, nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương cuống mạch, hạn chế dùng đốt điện đơn cực khi tiến hành bóc tách ở sâu.
Trường hợp cuống mạch co thắt cần bơm Lidocaine 2% vào cuống mạch giúp cho cai thiện dịng máu lưu thơng của cuống mạch
Các nhánh mạch vào ni dưỡng xương bả vai thường khá ngắn nên địi hỏi phẫu thuật viên phải tiến hành phẫu tích thật tỉ mỉ, cẩn thận, thắt mạch bằng chỉ buộc tránh chảy máu.
Bóc tách cuống mạch càng dài càng tốt để việc đảm bảo tính linh hoạt của cuống mạch cũng như sự tương đồng về kích thước đường kính với mạch nhận.
Hình 2. 18. Phẫu tích cuống mạch mũ vai
*Nguồn: (bệnh nhân Nguyễn Thị S., 54 tuổi, SBA: 0011-VB-6678) g. Làm mỏng vạt da:
Tiếp tục tiến hành bỏ bớt mỡ nền vạt cho đến gần gốc vạt, không được làm quá mỏng vùng cuống mạch để đảm bảo hệ thống mạch máu bên dưới không bị tổn thương, thông thường, phẫu thuật viên đã tiến hành bỏ mỡ của vạt