DÒ TRONG KHẢO SÁT MẠCH MÁU CỦA VẠT CHẨM CỔ LƯNG 1.4.1. Trên thế giới
Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạt nhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặc
tính ưu việt của loại vạt này. Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình địi hỏi phải có sự hiểu biết chuyên sâu của phẫu thuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phong phú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránh gây tổn thương đến các nhánh xun ni vạt. Chính vì vậy, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn đã được ứng dụng để giúp khảo sát các đặc tính về mạch máu của các vạt nhánh xuyên, là công cụ đắc lực giúp các phẫu thuật viên thực hiện các nghiên cứu đánh giá về vạt nhánh xuyên cũng như giúp khảo sát các đặc tính của nhánh xuyên trước mổ như siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu, chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA), MDCT, MRI [81], [82], [83], [84]. Hiện nay, việc khảo sát nhánh xuyên trước mổ đã và đang được các phẫu thuật viên chú trọng nghiên cứu nhiều hơn để đảm bảo việc xác định một cách chính xác và đầy đủ các đặc tính của vạt da nhánh xuyên cũng như đảm bảo sự an toàn cho vạt trong phẫu thuật.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị (MDCT) đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc khảo sát các nhánh xuyên trước mổ. Trong khảo sát trước mổ vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, theo nhiều tác giả, với MDCT từ 16 lát cắt là đủ để có thể khảo sát các nhánh xuyên [85], [86], [87].
1.4.2. Ở Việt Nam
Các máy chụp MDCT của các hãng khác nhau có các ưu thế phần mềm dựng hình khác nhau giúp cho chất lượng hình ảnh khác nhau, tuy nhiên điều quan trọng vẫn phụ thuộc vào vận tốc quét và độ dày lát cắt: Vận tốc quét càng cao thì thời gian chụp càng nhanh, bệnh nhân không phải nhịn thở lâu hoặc nhịn thở nhiều lần khi chụp hình (Đây cũng là ưu thế của MDCT so với MRI). Độ dày lát cắt có vai trị rất quan trọng, lát cắt càng mỏng, càng sát gần nhau thì hình ảnh lấy được càng nhiều, tầm soát càng hiệu quả, khơng bỏ sót tổn thương. Và cũng nhờ vậy mà việc tái tạo lại hình ảnh các cơ quan trong cơ thể cũng rõ nét, sắc hơn, thậm chí ngày nay người ta còn gọi là “Volume CT”,
nghĩa là khơng cịn khảo sát từng lát nữa mà có thể đánh giá cả một thể tích khối cơ thể.
Các dữ liệu thể tích (volumetric data) thu được sẽ được sử dụng để tái tạo hình ảnh với chiều dày lát cắt 0,5 – 1,0 mm, khoảng cách tái tạo là 0,3 - 0,5 mm. Dùng các phần mềm để khảo sát các hình ảnh với nhiều thiết diện cắt trục dọc giữa, cắt trục thẳng ngang, cắt ngang và tái tạo 3 chiều. Các hình ảnh thu được sẽ lưu trên thẻ nhớ, ổ cứng hoặc đĩa CD để có thể xem lại trên máy tính thơng thường. Thời gian thực hiện MDCT mất khoảng 10 phút.
Ưu điểm của MDCT là nó cung cấp các hình ảnh một cách trực quan chi tiết về đường kính, đường đi của nhánh xuyên và mối liên hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh. Điều này cho phép phẫu thuật viên xây dựng chiến lược phẫu tích và lựa chọn một nhánh xuyên thích hợp trước phẫu thuật, giúp cho việc lấy vạt được an tồn và ít mất thời gian hơn.
Nhược điểm của MDCT là sự nhiễm xạ khi chụp, với mức độ được báo cáo là 5,6 mSv và cần thiết phải dùng chất cản quang với nguy cơ dị ứng. Ngồi ra cịn có nguy cơ co thắt các mạch máu do chất cản quang dẫn đến việc khảo sát chính xác đường kính các mạch máu nhỏ trở nên khó khăn.
Tuy nhiên, ở Việt Nam việc ứng dụng kỹ thuật MDCT để khảo sát mạch máu của vạt CCL chưa có tác giả nào công bố. Trong đề tài này, nghiên cứu sinh là người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật MDCT để khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai ở người tình nguyện khỏe mạnh.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị
Nghiên cứu này sử dụng kỹ thuật chụp MDCT để khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên người bình thường. Khảo sát 20 nhánh xuống của động mạch chẩm và 20 nhánh lên của động mạch mũ vai để xác định các đặc tính của hai hệ thống mạch này nhằm làm cơ sở cho thiết kế vạt CCL.
Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y khoa Medic - TP. Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 09 năm 2020
Tiêu chuẩn lựa chọn: Đây là những bệnh nhân có chỉ định chụp MDCT
để xác định các bệnh lý của vùng chẩm và vùng vai. Nghiên cứu viên kết hợp để khảo sát hệ thống mạch máu động mạch chẩm và mạch mũ vai.
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ những trường hợp bệnh nhân có các chấn
thương trước đó vùng chẩm, gáy hoặc vùng vai; có các dị tật bẩm sinh về mạch máu (u mạch, thơng động tĩnh mạch...); có các tổn thương hoặc can thiệp về mạch máu trước đó ở hệ thống động mạch chẩm hoặc hệ thống động mạch vai dưới, động mạch thượng đòn.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện, tiến hành trên 32 bệnh nhân có sẹo di chứng bỏng nặng vùng cằm cổ được phẫu thuật sử dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa, tại trung tâm Phẫu thuật tạo hình, Thẩm mỹ và Tái tạo, Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 9/2013 đến tháng 01/2020.
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu
2.1.3.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị
Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị- MDCT 128 Aquilon của hãng Toshiba để khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của
động mạch mũ vai. Chụp MDCT được tiến hành sau khi bơm chất cản quang Ultravist vào tĩnh mạch ngoại biên. Hình ảnh được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea. Các thông số về mạch máu được xác định dựa trên thiết kế của hệ thống phần mềm này.
2.1.3.2. Nghiên cứu lâm sàng
* Dụng cụ nghiên cứu:
- Kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại 40 lần. - Kính lúp đeo trán.
- Máy Doppler cầm tay
- Bộ dụng cụ vi phẫu - Bộ dụng cụ phẫu thuật thơng thường
a. Kính hiển vi phẫu thuật b. Kính lúp và máy siêu âm Doppler cầm tay
c. Bộ dụng cụ vi phẫu thuật d. Liga-clip kẹp mạch máu
Hình 2.1. Các phương tiện, dụng cụ được sử dụng tại
Các vật tư y tế phục vụ cho nghiên cứu
- Liga-clip - Kim chỉ mổ các cỡ: 10/0, 9/0, 5/0,4/0,3/0,2/0. - Kẹp mạch máu trong mổ.
- Dây luồn mạch máu.
- Bông băng gạc, thuốc các loại sử dụng trong và sau mổ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị
Hệ thống máy MDCT 128 Aquilon của hãng Toshiba được sử dụng để khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai với các thông số được mô tả trong bảng 2.1 và bảng 2.2. Chụp MDCT được tiến hành sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang Ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây vào tĩnh mạch ngoại biên. Hình ảnh được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea. Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, đường đi và cả những thay đổi về giải phẫu của hai hệ thống mạch: nhánh lên của động mạch mũ vai và nhánh xuống của động mạch chẩm.
* Thiết lập thông số máy:
- Nhập đầy đủ dữ liệu thông tin của người bệnh.
- Cắt vòng xoắn độ dầy lớp cắt: 0,5 mm đến 0,625 mm. - Kv: 120, mAs: 125. Pitch 0,6 – 1,375
- Tốc độ vịng quay bóng 0,33 – 0,5s - FOV: chọn càng nhỏ càng tốt
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hướng về phía khung máy, tay đưa lên phía đầu, 2 chân duỗi thẳng tự nhiên.
- Đặt kim luồn tĩnh mạch: Đặt tại các tĩnh mạch chi trên, trong một số trường hợp có thể đặt tại tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn.
* Tiến hành chụp:
- Bước 1: Cắt định hướng theo hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang - Bước 2: Cắt độ dầy 5 mm trước thuốc xác định vị trí đoạn đầu động mạch
cảnh ngồi (đối với nhánh xuống động mạch chẩm) hoặc đoạn II động mạch dưới đòn (đối với nhánh lên động mạch mũ vai) để đặt điểm đo tỉ trọng cho chương trình Bolus timing.
- Bước 3: Cắt sau tiêm bắt đầu từ đỉnh đầu đến hết đốt sống cổ VII (xác định nhánh xuống động mạch chẩm) hoặc từ đốt sống cổ VII đến đốt sống ngực VII (đối với nhánh lên động mạch mũ vai).
- Bước 4. Dựng ảnh - Dùng các phần mềm chuyên dụng (MIP, VR...) tái tạo ảnh hệ động mạch theo các hướng, ưu tiên bộc lộ tại vị trí tổn thương.
2.2.1.1. Các thơng số khảo sát nhánh xuống của động mạch chẩm
Bảng 2.1. Các thơng số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh xuống
động mạch chẩm
Thông số Giá trị
Giới hạn Từ đỉnh đầu đến đốt sống cổ VII
Chuẩn trực 0,5mm
kVp (điện cao áp đỉnh) 120
mAs 125
(tích số dòng phát tia và thời gian phát tia) Độ dày lát cắt 0,5- 0,625mm
Kích hoạt ngưỡng 150 HU
Tốc độ quay 0,33- 0,5 giây
Tốc độ bàn 5mm/vòng quay
Tái tạo 0,3 - 0,5 mm
Thuốc cản quang Ultravist
Liều lượng 1,5 ml/kg
Mục đích: khảo sát và đánh giá các đặc tính của nhánh xuống động mạch
chẩm như nguyên ủy, đường đi, vị trí lên da, chiều dài, đường kính tại nguyên ủy. Khảo sát tương quan của nguyên ủy và vị trí lên da của nhánh xuống động mạch chẩm với các mốc giải phẫu xung quanh. Các thông số này bao gồm:
Chiều dài nhánh xuống ĐM chẩm: được tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí
nhánh xuống chui qua cân lên da.
Hình 2.2. Đường đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm
Nguồn: (bệnh nhân Pham Long Bao Tr., 44 tuổi, SBA: cham01)
Hình 2.3. Đường kính nhánh xuống tại nguyên ủy
Đánh giá về hướng, đặc điểm về đường đi của nhánh xuống ĐM chẩm. Đường kính tại nguyên ủy: đo trên hình ảnh MDCT đường kính nhánh
xuống động mạch chẩm tại nơi tách ra từ động mạch chẩm
Tương quan của vị trí nguyên ủy nhánh xuống của ĐM chẩm với các mốc giải phẫu xung quanh: khảo sát khoảng cách từ nguyên ủy đến các mốc giải
phẫu xung quanh như mỏm chũm cùng bên (d1), ụ chẩm ngoài (d2), đường giữa (d3). Xác định vị trí của nguyên ủy tương ứng với đốt sống cổ số mấy?
Khoảng cách từ nguyên ủy đến mỏm chũm cùng bên (d1)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm ngoài (d2)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến đường giữa (d3)
Hình 2.4. Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm với
các mốc giải phẫu lân cận
Tương quan của vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da so với các mốc giải phẫu lân cận: bao gồm ụ chẩm ngoài (d4), đến da (d5), đến đường giữa (d6), đến mỏm chũm cùng bên (d7), xác định vị trí nhánh xuống lên da tưng ứng với đốt sống cổ số mấy?
Khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên da đến mỏm chũm cùng bên (d4)
Khoảng cách từ vị trí xuyên cân lên da đến ụ chẩm ngoài (d5)
Khoảng cách từ nguyên ủy đến đường giữa và bề mặt da (d6, d7)
Hình 2.5. Tương quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc
giải phẫu lân cận
2.2.1.2. Các thông số khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai
Bảng 2.2. Các thơng số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh lên động
mạch mũ vai
Thông số Giá trị
Giới hạn Từ đốt sống cổ VII đến đốt sống ngực VII
Chuẩn trực 0,5mm
kVp (điện cao áp đỉnh) 120
mAs 125
(tích số dịng phát tia và thời gian phát tia)
Độ dày lát cắt 0,5-1mm
Kích hoạt ngưỡng 150 HU
Tốc độ quay 0,5 giây
Tốc độ bàn 5mm/vòng quay
Tái tạo 0,3 - 0,5 mm
Thuốc cản quang Ultravist
Liều lượng 1,5 ml/kg
Tốc độ bơm 4 ml/giây
Hình 2.6. Hệ thống các nhánh của động mạch mũ vai trên phim chụp MDCT
Tương tự như khảo sát các đặc tính của nhánh xuống động mạch chẩm. Trong nghiên cứu nhánh lên ĐM mũ vai, nghiên cứu viên cũng tiến hành khảo sát các đặc tính của ĐM này như các đặc điểm về sự tồn tại của nhánh lên động mạch mũ vai, số lượng các nhánh của ĐM mũ vai, đường kính của nhánh lên tại nguyên ủy và tại vị trí chui qua cân lên da, đặc điểm về đường đi của ĐM cũng như các bất thường về giải phẫu của nhánh ĐM này.
Đường kính nhánh lên của ĐM mũ vai tại nguyên ủy và tại vị trí chui qua cân
vào da
Đường đi và chiều dài nhánh lên của ĐM mũ vai
Hình 2.7. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai
Nguồn: (Bệnh nhân Hoang Thi My Tr., 59 tuổi, SBA: muvai04)
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Gồm 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có sẹo vùng cằm cổ kích thước rộng, khơng thể áp dụng các phương pháp phẫu thuật tạo hình thơng thường như sử dụng các vạt tại chỗ, cắt khâu trực tiếp, giãn mô…
- Bệnh nhân đủ sức khoẻ có thể chịu đựng được phẫu thuật. - Vùng cho vạt (vạt lưng) còn da lành.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh phối hợp, đặc biệt là các bệnh lý về hệ thống mạch máu.
- Có những biểu hiện bất thường về vô cảm, không thể tiến hành vô cảm chuẩn bị cho phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2.1. Thăm khám và đánh giá trước mổ
Bao gồm các tiêu chí như sau:
Lý do vào viện: Nhằm xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân về mặt
chức năng hay thẩm mỹ vùng cần phẫu thuật.
Tác nhân gây bỏng: Các tác nhân gây bỏng được xếp làm 06 nhóm (nhiệt
khơ, nhiệt ướt, bỏng do dịng điện, bỏng hóa chất, bỏng do tia xạ, bỏng do các tác nhân khác).
Tiền sử bệnh lý: Xác định tiền sử bệnh lý của bệnh nhân, đặc biệt là các
bệnh lý có liên quan đến hệ thống mạch máu nhỏ như tiểu đường, tăng huyết áp…
Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ: thời
gian này được tính từ khi khỏi bỏng đến khi sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ, thông qua khai thác thông tin trên bệnh nhân chia làm 03 nhóm: dưới 03 tháng, từ 03 đến 06 tháng và trên 06 tháng.
Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật: Chúng tôi khai thác thời gian
từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật lần này, để từ đó có thể đánh giá khả năng lành sẹo và phục hồi vết thương sau phẫu thuật tốt không. Nếu thời gian bị bỏng đến phẫu thuật lần này sớm quá (trước 3 tháng) thường kết quả đạt được không tốt.
Các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo đã được áp dụng trước đó:
Chúng tôi khai thác tiền sử các lần phẫu thuật trước, xem bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình sẹo lần nào trước đây chưa, phương pháp gì , kết quả ra sao? …để có thể dự kiến kế hoạch cho lần phẫu thuật này và dự đốn những khó khăn thuận lợi có thể gặp trong q trình phẫu thuật.
Hình 2.8. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt sẹo, ghép da dày toàn lớp
Nguồn: (Bệnh nhân Phạm Thị H., 47 tuổi, SBA: 0011-VB-4999)
Vị trí sẹo: sẹo nằm ở vùng cổ trước, cổ bên, trước bên hay toàn bộ vùng
cổ.
Đánh giá tính chất sẹo: Sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ. Sẹo có tính chất cứng
chắc hay mềm mại, hay thành dải…
Hình 2.9. Sẹo lồi
Nguồn: (bệnh nhân: Hoàng Thị L., 44 tuổi, SBA: 0005-VB-2515)
Hình 2.10. Sẹo phì đại
Nguồn: (bệnh nhân: La Thị H., 39 tuổi, SBA: 0008-VB-1260)
Đặc điểm hình thái sẹo: sẹo mảng cứng chắc hay mềm mại, sẹo xơ…