(n=32)
Tình trạng vạt Số lượng Tỉ lệ %
Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu 32 100 Vạt bị thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt, hoại
tử <1/3 diện tích vạt 0 0,0
Vạt hoại tử > 1/3 diện tích đến toàn bộ vạt 0 0,0
Tổng 32 100
Theo dõi ngay sau phẫu thuật và đến ngày cắt chỉ, 100% các trường hợp vạt sống hoàn tồn. Bảng 3.30. Tình trạng nơi cho vạt (n=32) Diễn biến tình trạng vạt Khâu đóng trực tiếp Kết hợp ghép da mỏng tự thân Tổng Liền kì đầu 4 27 31
Phẫu thuật thì hai 0 1 1
Tổng 4 28 32
Có 28 bệnh nhân phải ghép da mỏng tự thân. Lý do là vạt lấy rộng, da vùng lấy vạt chắc, chun giãn kém khơng thể bóc tách đóng kín 2 mép da nơi cho vạt, nên phải lấy da mỏng tự thân vùng đùi ghép vào phần cịn lại. Có 27/28 trường hợp mảnh ghép đều sống tốt, 01 trường hợp phải ghép da bổ xung.
Bảng 3.31. Thời gian liền vết mổ (ngày)
Thời gian liền vết mổ Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình
Vùng cho vạt 26 12 20,28 ± 3,98
Vùng nhận vạt 16 12 14,50 ± 1,08
Thời gian liền vết thương trung bình của vùng cho vạt là 20,28 ngày, của vùng nhận vạt là 14,5 ngày.
3.2.2.6. Đánh giá kết quả
* Kết quả gần (trong vòng 3 tháng):
- Đánh giá về vạt:
+ Tính chất của vạt: 32/32 vạt đều mềm mại, di động tốt. Tuy nhiên vùng
đầu xa của các vạt này cịn dày mỡ.
+ Tính chất sẹo quanh vạt: 100% các trường hợp sẹo quanh vạt là sẹo phì
đại, khơng có biểu hiện lan rộng và xâm lấn ra xung quanh.
+ Hình thái sẹo quanh vạt: 100% các trường hợp sẹo quanh vạt nhỏ,
thành dải, khơng có trường hợp nào sẹo phát triển thành khối hoặc xâm lấn.
+ Tình trạng màu sắc của vạt: 100% các trường hợp có vạt có hịa đồng
về màu sắc với da lành xung quanh. - Đánh giá nơi cho vạt:
+ Tình trạng sẹo nơi cho vạt: 100% các trường hợp vùng cho vạt xuất
hiện sẹo phì đại, khơng có trường hợp nào sẹo lồi. sẹo loét. Các trường hợp vùng cho vạt khâu kín kỳ đầu. Tổ chức sẹo có hiện tượng giãn sang hai phía sau một thời gian bệnh nhân vận động vùng vai, cánh tay.
+ Về cảm giác tại vùng cho vạt: 100% các trường hợp sau khi liền vết thương có biểu hiện đau, ngứa tại vùng cho vạt, kể cả các trường hợp được khâu kín kỳ đầu.
+ Ảnh hưởng về chức năng: 100% các bệnh nhân có vận động vùng vai
và cột sống bình thường, khơng có trường hợp nào hạn chế vận động vai và cột sống.
Bảng 3.32. Đánh giá kết quả gần (n=32) Kết quả Kết quả gần Về thẩm mỹ Về chức năng Tốt Trung bình Kém Tốt Trung bình Kém Số lượng 31 1 0 32 0 0 Tỉ lệ % 96,88 3,12 0,0 100 0,0 0,0
Về chức năng, chúng tôi ghi nhận các vận động vùng cằm cổ cải thiện nhiều, bệnh nhân không bị kéo lệch một số cơ quan vùng mặt. Về thẩm mỹ cải thiện rất rõ ràng, lượng sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ đã được lấy bỏ đi và thay bằng vạt da phẳng, mềm mại, tương đồng về màu sắc với da xung quanh. Kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ chiếm đa số, còn lại là trung bình, khơng có trường hợp nào đạt kết quả kém. Có 01 trường hợp tuy vùng cho vạt khơng hạn chế chức năng nhưng tổ chức sẹo còn phát triển mạnh, gây ngứa, đau nhiều đặc biệt khi nằm, chúng tơi sẽ phân tích sâu hơn trong phần bàn luận.
Bảng 3.33. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật
(n=32)
Nội dung Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn P Góc α trước phẫu thuật 40,19 0 85,580 69,30 4,70 pt-s< 0,05 Góc α sau phẫu thuật 81,87 0 107,580 91,50 5,30
Sau phẫu thuật, góc α (gập- ngửa cằm cổ) thay đổi đáng kể so với trước phẫu thuật, thay đổi nhiều nhất lên đến 60%. Góc α trước và sau phẫu thuật thay đổi đáng kể và có sự khác biệt với p<0,05.
* Kết quả xa (đánh giá ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật):
- Đánh giá về vạt:
+ Tính chất của vạt: 32/32 vạt đều mềm mại, di động tốt. Vùng đầu xa
vạt đã được hạ mỡ làm mỏng vạt.
+ Tính chất sẹo quanh vạt: 100% các trường hợp sẹo quanh vạt là sẹo phì
đại, khơng có biểu hiện lan rộng và xâm lấn ra xung quanh.
+ Hình thái sẹo quanh vạt: 100% các trường hợp sẹo quanh vạt nhỏ,
thành dải, khơng có trường hợp nào sẹo phát triển thành khối hoặc xâm lấn.
+ Tình trạng màu sắc của vạt: 100% các trường hợp có vạt có hịa đồng
về màu sắc với da lành xung quanh. - Đánh giá nơi cho vạt:
+ Tình trạng sẹo nơi cho vạt: 100% các trường hợp vùng cho vạt xuất
hiện sẹo phì đại, khơng có trường hợp nào sẹo lồi. sẹo loét. Các trường hợp vùng cho vạt khâu kín kỳ đầu. Tổ chức sẹo có hiện tượng giãn sang hai phía sau một thời gian bệnh nhân vận động vùng vai, cánh tay. Tổ chức sẹo xẹp dần theo thời gian, khơng có lt trên vùng sẹo.
+ Về cảm giác tại vùng cho vạt: 100% các trường hợp khơng cịn biểu hiện đau tại vùng cho vạt. Có 03 trường hợp cịn biểu hiện ngứa tại vùng cho vạt.
+ Ảnh hưởng về chức năng: 100% các bệnh nhân có vận động vùng vai
và cột sống bình thường, khơng có trường hợp nào hạn chế vận động vai và cột sống.
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả xa (n=32) Kết quả Kết quả xa Về thẩm mỹ Về chức năng Tốt Trung bình Kém Tốt Trung bình Kém Số lượng 32 0 0 32 0 0 Tỉ lệ % 100% 0,0% 0,0% 100% 0,0% 0,0%
Kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ khi theo dõi xa đều đạt 100%.
Bảng 3.35. Đánh giá kết quả xa cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật (n=32) Nội dung Giá trị nhỏ Nội dung Giá trị nhỏ
nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn p Góc α trước phẫu thuật 40,19 0 85,580 69,30 4,70 pt-s< 0,05 Góc α sau phẫu thuật 88,17 0 113,490 98,750 5,10
Sau phẫu thuật 6 tháng, góc α (gập- ngửa cằm cổ) thay đổi đáng kể so với trước phẫu thuật. Góc α trước và sau phẫu thuật thay đổi đáng kể và có sự khác biệt với p<0,05.
3.2.2.7. Nhận định chủ quan của bệnh nhân
Bảng 3.36. Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ
(n=32) Nhận định của bệnh nhân Kết quả gần Kết quả xa Chức năng Thẩm mỹ Chức năng Thẩm mỹ Hài lòng 32 31 32 32 Tạm chấp nhận 0 1 0 0 Khơng hài lịng 0 0 0 0 Tổng 32 32 32 32
Đa số bệnh nhân hài lòng về mặt chức năng sau phẫu thuật tạo hình sẹo co kéo cổ cằm bằng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa, cịn lại là tạm chấp nhận, khơng có bệnh nhân nào khơng hài lịng.
Bảng 3.37. Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước và sau phẫu thuật
Theo dõi
Công việc của bệnh nhân
Giữ công việc cũ
Thay đổi
Nghề khác Nghỉ việc Trước khi phẫu thuật (n=32) 8 (25%) 8 (25%) 16 (50%) Sau khi được phẫu thuật (n=32) 24 (75%) 8 (25%) 0 (0%)
Đa số bệnh nhân sau khi bị bỏng để lại di chứng sẹo co kéo vùng cằm cổ mức độ vừa và nặng thường mặc cảm, không tự tin để tiếp xúc với người khác, đa số nghỉ tạm thời hoặc bỏ hẳn cơng việc của mình, chỉ một số ít (25%) dám chấp nhận trở lại làm việc cũ của mình, tuy nhiên những người này lại khơng phải làm những nghề tiếp xúc rộng (làm nông).
Sau phẫu thuật, số bệnh nhân tự tin trở lại công việc cũ tăng lên, từ 8/32 (25%) tăng lên đến 24/32 (75%), đặc biệt là có những bệnh nhân có nghề tiếp xúc với nhiều người như cơng chức, văn phịng,. Có 8 trường hợp tuy đã cải thiện được tình trạng di chứng sau phẫu thuật, nhưng bệnh nhân phải thay đổi nghề nghiệp mà không trở lại nghề cũ.
3.2.2.8. Thất bại và biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp thất bại, cũng khơng có vạt nào bị hoại tử hồn tồn hoặc hoại tử hơn 2/3 vạt. Những biến chứng được ghi nhận như sau: Chảy máu sau phẫu thuật: 1/32 trường hợp bị chảy máu sau phẫu thuật, được phát hiện sớm trước 24 giờ và được mổ cầm máu cấp cứu ngay, kết quả không làm ảnh hưởng đến sự sống của vạt. Nguyên nhân do phẫu thuật viên chưa kiểm tra thật kĩ tình trạng chảy máu ở nền ghép trước khi khâu cố định vạt, hơn nữa vùng cổ mặt có nhiều mạch máu, vạt được tái tạo trên nền sẹo bỏng nên khi phẫu thuật máu chảy nhiều hơn những vùng khác.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. NGHIÊN CỨU VẠT CHẨM CỔ LƯNG BẰNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DỊ
4.1.1. Vai trị của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị trong nghiên cứu vạt da nhánh xuyên
Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạt nhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặc tính ưu việt của loại vạt này. Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình địi hỏi phải có sự hiểu biết chuyên sâu của phẫu thuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phong phú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránh gây tổn thương đến các nhánh xun ni vạt. Chính vì vậy, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng khơng xâm lấn đã được ứng dụng để giúp khảo sát các đặc tính về mạch máu của các vạt nhánh xuyên, là công cụ đắc lực giúp các phẫu thuật viên thực hiện các nghiên cứu đánh giá về vạt nhánh xuyên cũng như giúp khảo sát các đặc tính của nhánh xuyên trước mổ. Hiện nay, việc khảo sát nhánh xuyên trước mổ đã và đang được các phẫu thuật viên chú trọng nghiên cứu nhiều hơn để đảm bảo việc xác định một cách chính xác và đầy đủ các đặc tính của vạt da nhánh xuyên cũng như đảm bảo sự an toàn cho vạt trong phẫu thuật.
Trong phẫu thuật với vạt nhánh xuyên, việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp trước mổ dựa vào vị trí, đường đi và/hoặc đường kính của nó có thể thực hiện được bằng các phương tiện cận lâm sàng. Việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp chỉ dựa vào quan sát trực tiếp trong mổ mà không dựa vào các phương tiện chẩn đốn hình ảnh sẽ đem đến nhiều bất lợi cho kết quả phẫu thuật. Đánh giá các nhánh xuyên dựa vào quan sát trực tiếp trong mổ địi hỏi phải rất tinh tế và có thể gây nguy hiểm nếu làm căng quá mức tại vị trí nhánh
xuyên. Sự co thắt mạch máu lúc thao tác sẽ càng làm cho việc đánh giá kích thước của nhánh xuyên khó khăn hơn. Ngay cả khi các nhánh xun được nhìn thấy phía trên cân cơ, thì phẫu thuật viên cũng khơng có các thơng tin về đặc điểm của nhánh xuyên phía dưới cân và trong cơ. Thời gian phẫu thuật quý giá có thể bị lãng phí trong việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp nhất trong mổ do thiếu các thơng tin trước mổ để có cái nhìn tổng qt về vị trí và đường kính cũng như đường đi của các nhánh xuyên. Việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp trước mổ sẽ giúp mạnh dạn thắt những nhánh xuyên không phù hợp một cách an tồn mà khơng phải lãng phí thời gian.
Nhiều tác giả đã khuyến cáo việc dùng siêu âm Dopper để khảo sát nhánh xuyên trước mổ, đây là phương pháp không xâm lấn, dễ sử dụng và chi phí thấp. Tuy nhiên, một số tác giả như Blondeel P. N. và cs, Giunta R. E. và cs mới đây đã nghiên cứu cho thấy tỉ tệ dương tính giả cao khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên. Theo Giunta R. và cs, Blondeeel P. N. và cs đã đưa ra nhận định rằng siêu âm Doppler không chỉ phát hiện đơn thuần các nhánh xuyên phù hợp cho việc sử dụng vạt nhánh xun mà cịn phát hiện các nhánh khơng phù hợp với kích thước nhỏ, vì vậy khi siêu âm phát hiện các nhánh xuyên cũng chưa thể xác định nhánh xuyên đó có thể sử dụng cho vạt hay không? [81], [89]. Các tác giả cũng đã chỉ ra những nhược điểm khác của siêu âm Doppler như: phụ thuộc vào người thực hiện, thiếu thói quen đánh giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên [90], [89]. Tác giả Vandevoort M. và cs không sử dụng siêu âm Doppler để lập bản đồ nhánh xun trước mổ vì phẫu tích trên lâm sàng thường bị nhầm lẫn từ những phát hiện của siêu âm Doppler [91]. Đối với việc sử dụng MRI để khảo sát nhánh xuyên trước mổ theo một số tác giả thì chi phí cao, độ phân giải thấp, có thể xác định các nhánh xun nhưng độ chính xác thấp hơn MDCT .
Chụp MDCT đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc khảo sát các nhánh xuyên, đặc biệt là khảo sát nhánh xuyên trước mổ. Thơng qua những hình ảnh
giải phẫu mà phương pháp này mang lại, chúng ta sẽ biết được số lượng các nhánh xuyên, vị trí các nhánh xuyên, đường đi trong cơ và phân bố trong mô dưới da. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng là 100% tại thời điểm xác định vị trí của nhánh xuyên trội và đây cũng là những kỹ thuật có thể tái hiện lại (dựng lại hình ảnh). Đặc điểm này đặc biệt tiện dụng, vì chúng ta có thể lưu lại thơng tin hình ảnh trên CD, ổ cứng hoặc thẻ nhớ và xem lại vào thời điểm phẫu thuật. Bên cạnh đó, sự tăng độ phân giải khơng gian của MDCT cho phép quan sát hình ảnh ở nhiều mặt phẳng với độ chính xác cao và tái tạo hình ảnh 3D, tạo ra hình ảnh 3 chiều của các nhánh xuyên. Một lợi thế khác là những kỹ thuật hình ảnh này cũng cung cấp những hình ảnh giải phẫu của khu vực chụp. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó bởi vì nó giúp xác định bất kỳ thay đổi nào có thể xảy ra trong vùng được cấp máu và mô xung quanh.
Ưu điểm của MDCT là nó cung cấp các hình ảnh một cách trực quan chi tiết về đường kính, đường đi của nhánh xuyên và mối liên hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh. Điều này cho phép phẫu thuật viên xây dựng chiến lược phẫu tích và lựa chọn một nhánh xuyên thích hợp trước phẫu thuật, giúp cho việc lấy vạt được an tồn và ít mất thời gian hơn.
Bên cạnh nhiều ưu điểm như đã nói, MDCT cũng có một số nhược điểm. Hạn chế đầu tiên đó là bệnh nhân phải chịu tia xạ. Hạn chế thứ 2 là nguy cơ phản ứng dị ứng và gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân [92] do bệnh nhân cần sử dụng thuốc cản quang để tiến hành chụp.
4.1.2. Khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm trên hình ảnh chụp MDCT
4.1.2.1. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nhánh xuống động mạch chẩm.
Việc nghiên cứu động mạch chẩm đã được các nhà giải phẫu đề cập đến từ những năm 60-70 của thế kỷ trước [93], [94]. Tuy vậy, mãi đến năm 2005 tác giả Alvernia J. E. và cộng sự mới mô tả một cách tương đối đầy đủ các đặc
điểm của động mạch chẩm cũng như các nhánh khi nghiên cứu trên 06 xác tươi [95]. Dựa trên đặc điểm giải phẫu, tác giả phân chia động mạch chẩm thành ba đoạn, nhưng trong nghiên cứu này tác giả cũng chưa chỉ ra được nhánh xuống- nhánh nuôi da của động mạch chẩm. Tác giả Thomaidis V. K. đã mô tả nhánh xuống của động mạch chẩm- nhánh nuôi da của vùng cổ sau. Tuy nhiên, tác giả khơng đề cập đặc tính nào của nhánh động mạch chẩm xuống như nguyên ủy, đường đi, đường kính hay chiều dài [96].
Trong nghiên cứu ứng dụng vạt da động mạch chẩm, Ogawa R. và cộng sự năm 2003 trong một nghiên cứu giải phẫu đã xác định vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm từ đốt sống cổ C1 đến đốt sống cổ C4 [62]. Tương tự như vậy, vùng cấp máu của động mạch cổ ngang (nhánh từ thân giáp