1.2. Các vạt da vùng lưng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
1.2.3. Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng trong phẫu thuật tạo hình vùng
cằm cổ
Từ cuối những năm 80 một số tác giả như Koshima I. và cộng sự (1989), Kroll S.S. và cộng sự (1988) khi nghiên cứu về vạt da động mạch thượng vị dưới không bao gồm cơ thẳng bụng, đã nghiên cứu và đề xuất một dạng chất liệu mới trong chun ngành phẫu thuật tạo hình, đó là vạt nhánh xun [52], [53]. Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ và chui vào cấp máu cho một vùng da nhất định. Vạt sẽ được bóc tách như một vạt da cân hoặc vạt da mỡ mà không phải lấy kèm theo cơ vào trong vạt. Nghiên cứu của Geddes C.R. và cộng sự (2003) cho thấy vạt da nhánh xuyên là một vạt đáng tin cậy và làm giảm tối đa tổn thương tại vùng cho vạt [54]. Sự quan trọng của nhánh xun da cơ với tình trạng tuần hồn và khả năng sống của vạt đã được biết rõ qua nhiều thập kỷ. Thực tế thiết kế đảo da của vạt da cơ dựa trên cơ sở vị trí rõ ràng của nhánh xuyên.
1.2.3.1. Định nghĩa vạt da nhánh xuyên
Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xun vẫn cịn nhiều bàn cãi, các thuật ngữ và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toàn thống nhất. Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent, Bloondel P. N. và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã thống nhất đưa ra định nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [55]:
Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơ thể và đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da.
Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da được cấp máu bởi nhánh xuyên. Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi qua giữa các tổ chức ở sâu mà thông thường là cơ.
1.2.3.2. Phân loại các vạt da nhánh xuyên
- Nhánh xuyên trực tiếp là nhánh xuyên chỉ chui qua lớp cân sâu khi tách ra từ nguồn cấp máu chính.
- Nhánh xun khơng trực tiếp là nhánh xuyên chạy qua một cấu trúc giải phẫu nào đó trước khi chui qua lớp cân sâu. Cấu trúc này không chỉ là cơ, vách liên cơ mà cịn có thể là màng xương, thần kinh, gân, màng gân (Dạng này hiếm gặp).
1.2.3.3. Vạt nhánh xuyên động mạch mũ vai
Động mạch mũ vai tách ra từ động mạch vai dưới, đôi khi tách ra trực tiếp từ động mạch nách [57]. Động mạch mũ vai nằm trong khoảng tam giác và chia nhánh cấp máu cho cơ và nhánh da. Do nhánh da này xuyên qua vách liên cơ tròn to và cơ tròn bé, nên tác giả Imanishi N. và cộng sự đã xếp nhánh này vào kiểu nhánh xuyên vách liên cơ [58]. Tác giả Hamilton S. năm 1982 đã xác định động mạch mũ vai có đường kính 2,5-3,5 mm, có hai tĩnh mạch đi kèm, cuống mạch có thể dài tới 3-6 cm [59]. Nhánh da thông thường chia làm hai nhánh, nhánh ngang chạy vượt ra ngoài song song với gai vai, và nhánh dọc chạy theo cạnh ngoài của xương bả vai. Ngồi ra, cịn một nhánh xun ni da hướng về phía vùng Delta của cẳng tay song ít được sử dụng để thiết kế vạt [60]. Đường kính của nhánh da từ 1,5-2,5mm [59].
Hình 1.5. Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai
Trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của động mạch mũ vai, có thể thiết kế vạt vai ngang (nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc) [57].
Hình 1.6. Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả
Nguồn: theo Baudet J. và cộng sự (2009) [61]
* Vùng cấp máu của cho da của nhánh xuyên động mạch mũ vai
Ogawa R. và cộng sự năm 2004 trong một nghiên cứu giải phẫu về nhánh xuyên động mạch mũ vai đã xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch mũ vai từ đốt sống cổ 7 đến đốt sống ngực 7. Vùng cấp máu này có sự liên quan với vùng giải phẫu được chi phối bởi các nhánh xuyên động mạch liên sườn, nhánh xuống động mạch chẩm cũng như động mạch cổ nơng [62].
Hình 1.7. Vùng cấp máu của nhánh da động mạch mũ vai
* Vạt vai ngang (Horrizontal scapular flap):
Vạt da này dựa trên nhánh ngang nuôi da của động mạch mũ vai (cirrcumflex scapular artery) đã được mô tả từ rất sớm bởi Manchot năm 1889. Những thông báo đầu tiên về vạt này đều nhấn mạnh kích thước theo chiều ngang của vạt không nên vượt quá đường giữa cột sống. Santos năm 1980 đã tiến hành phẫu tích vạt da nhánh xuyên động mạch mũ vai và nhận thấy rằng, chiều dài lớn nhất vạt có thể đạt được là 24 cm, chiều rộng tối đa là 12 cm [2].
* Vạt cận bả (Parascapular flap):
Vạt da cân tự do cận bả (Parascapular fasciocutaneous free flap) do Nassif T.M. và cộng sự mơ tả và đặt tên sau khi phẫu tích xác và chứng minh sự hằng định của nhánh cận bả (nhánh dọc) của động mạch mũ vai [63]. Mạch có khẩu kính tương đối lớn, cuống mạch dài, độ dày của vạt trung bình, vị trí cho vạt có khả năng khâu kín kỳ đầu khi chiều ngang của vạt nhỏ hơn 15 cm.
1.2.3.4. Vạt với nhánh xuyên động mạch liên sườn sau
Các tác giả như Hamdi M. và cộng sự, Kerigan C.L. và cộng cự đã nghiên cứu sâu về giải phẫu về các mạch máu ở khoang liên sườn sau [64], [65]. Có 9 cặp động mạch liên sườn tất cả ở khoảng các gian sườn. Khoang gian sườn 1 và 2 xuất phát từ động mạch gian sườn trên tách ra từ thân cổ-sườn. Các động mạch liên sườn có thể phân chia thành 4 đoạn. Mỗi động mạch liên sườn (trừ động mạch liên sườn 1 và 2) có điểm xuất phát riêng biệt từ thân động mạch chủ và chạy trong khoảng gian sườn riêng của chúng hướng về góc bên của cột sống. Đoạn này được gọi là “đoạn cột sống”. Đoạn này dài khoảng chừng 8cm. Ở đoạn này, động mạch phân ra 3 nhánh: nhánh lưng, nhánh nuôi xương sườn, và nhánh tận cùng [64].
“Đoạn gian sườn” của động mạch liên sườn rất quan trọng vì nhánh xuyên cơ da số 5 và 7 được tách ra từ đây, dài chừng 1-3 cm. Nhánh cơ da chính có đường kính khoảng 0,8 mm. Ở mức đường nách giữa, mạch máu và
thần kinh của bó mạch thần kinh liên sườn tách ra các nhánh xuyên liên sườn bên nuôi da. Động mạch liên sườn bên có đường kính khoảng 1,5 mm [66].
Tiếp theo đến “đoạn gian cơ”: Là khoảng giữa các cơ liên sườn và cơ răng cưa trước. Lúc này, nhánh xuyên liên sườn bên chui thẳng ra từ cơ lưng to. Các nhánh liên sườn bên ở phía trước thì to hơn và nhỏ hơn ở phía sau của cơ thể. Có thể phẫu tích khá dễ dàng các nhánh mạch này với 40% các ca. Ở phía trước, bó mạch gian sườn nằm sâu phía dưới cơ thẳng bụng, nối với cách mạch máu thượng vị [64].
Hình 1.8. Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2002 [8]
Hình 1.9. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sườn
Vạt da nhánh xuyên với bó mạch thần kinh liên sườn được mơ tả đầu tiên bởi Esser năm 1931. Sau đó, năm 1974, Dibbell D.G. đã ứng dụng trên lâm sàng với nhánh xuyên của động mạch liên sườn trước và mô tả vạt này như một loại vạt có cảm giác, tác giả Dibbell D.G. năm 1973 đã sử dụng vạt nhánh xuyên liên sườn có cảm giác dạng đảo để tạo hình vùng cùng cụt [67]. Một số tác giả khác cũng đã tìm tịi, nghiên cứu về loại vạt này, nhưng chỉ với những thông báo của Daniel và cộng sự năm 1998 [67] thì chỉ định lâm sàng của dạng vạt này mới được hiểu một cách rõ nhất dựa theo nghiên cứu giải phẫu của Kerrigan và Daniel năm 1979. Với một khoảng thời gian dài, nhưng việc ứng dụng vạt da bó mạch thần kinh liên sườn chưa được rộng rãi và chưa liên tục. Tác giả Badran H. A. và cộng sự nhận thấy vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn bên có kích thước lớn tới 24x17 cm và 25x14 cm [66]. Và đồng thời, những nghiên cứu trên giải phẫu của Ogawa R. và cộng sự (2002). về động mạch liên sườn và mô tả cũng như đề xuất việc thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn sau (nhánh lưng) dưới dạng vạt tự do [8]. Tuy vậy, chúng tôi chưa thấy thông báo nào về việc sử dụng vạt này đơn thuần trên lâm sàng. Nhưng cũng năm 2002, Ogawa R. và cộng sự đã sử dụng nhánh xuyên liên sườn sau (nhánh lưng) để tăng cường nguồn nuôi cho vạt chẩm cổ lưng (vạt “super-charge”) trong điều trị phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ đạt kết quả rất khả quan [8].
1.2.3.5. Vạt nhánh xuyên động mạch cổ nông
Vạt da cân nhánh xuyên động mạch cổ nông được mô tả lần đầu tiên bởi Nakajima H. và cộng sự năm 1984 [68], sau đó Hyakusoku H. và cộng sự năm 1993 cũng công bố một nghiên cứu về loại vạt này [69]. Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch cổ nông, là nhánh nông của động mạch cổ ngang (nhánh sâu của động mạch cổ ngang còn gọi là động mạch lưng vai). Nhánh động mạch này cấp máu cho da ở vùng phía trên của cơ thang (phía dưới do nhánh da của động mạch mũ vai chi phối). Ogawa R. và cộng sự (2004). khi
nghiên cứu giải phẫu động mạch cổ nông thấy rằng, vùng cấp máu cho da của động mạch này kéo dài từ đốt sống ngực I đến đốt sống ngực VIII [62]. Đây là cơ sở để thiết kế vạt da nhánh xun động mạch cổ nơng.
Hình 1.10. Vùng cấp máu động mạch cổ nông
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]
1.2.3.6. Vạt chẩm cổ lưng
Hyakusoku H. và cs năm 1994 là người đầu tiên giới thiêu vạt da cân chẩm cổ lưng siêu mỏng trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cổ và mặt bằng cách sử dụng nhánh xuống của động mạch chẩm để nuôi dưỡng cho vạt [7].
Sự cấp máu trong vạt chẩm cổ lưng được tạo bởi hai động mạch chính là động mạch chẩm và động mạch mũ vai. Ogawa R. và cộng sự năm 2004 khi tiến hành nghiên cứu trên 20 xác tươi đã xác định phạm vi cấp máu của động mạch chẩm trong nghiên cứu là từ đốt cổ 1 đến đốt cổ 4. Vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt cổ 7 đến đốt ngực 7 [62].
Hình 1.11. Vùng cấp máu của động mạch chẩm
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]
Nghiên cứu angiography cho thấy sự nối thông giữa hai mạng mạch động mạch chẩm và động mạch mũ vai. Giải thích cho điều này, theo thuyết của Cormack và Lamberty, vạt da được chia ra làm 3 vùng như sau: Vùng giải phẫu (vùng cấp máu của mạch máu), vùng động lực (là vùng mà vùng giải
phẫu mở rộng phạm vi cấp máu trong một số điều kiện sinh lý đặc biệt) và
vùng tiềm tàng (vùng bên cạnh vùng động lực nơi mà vùng giải phẫu không
cấp máu tới). Giữa các vùng này liên kết với nhau qua các choke vessels (van mạch). Các choke vessles thường đóng trong điều kiên sinh lý bình thường.
Vùng tiềm tàng này sẽ được cấp máu khi tình trạng thiếu máu xuất hiện do quá
trình delay vạt da, hoặc khi nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt thì các choke vessls sẽ mở ra.