Vạt da nhánh xuyên với bó mạch thần kinh liên sườn được mô tả đầu tiên bởi Esser năm 1931. Sau đó, năm 1974, Dibbell D.G. đã ứng dụng trên lâm sàng với nhánh xuyên của động mạch liên sườn trước và mô tả vạt này như một loại vạt có cảm giác, tác giả Dibbell D.G. năm 1973 đã sử dụng vạt nhánh xuyên liên sườn có cảm giác dạng đảo để tạo hình vùng cùng cụt [67]. Một số tác giả khác cũng đã tìm tịi, nghiên cứu về loại vạt này, nhưng chỉ với những thông báo của Daniel và cộng sự năm 1998 [67] thì chỉ định lâm sàng của dạng vạt này mới được hiểu một cách rõ nhất dựa theo nghiên cứu giải phẫu của Kerrigan và Daniel năm 1979. Với một khoảng thời gian dài, nhưng việc ứng dụng vạt da bó mạch thần kinh liên sườn chưa được rộng rãi và chưa liên tục. Tác giả Badran H. A. và cộng sự nhận thấy vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn bên có kích thước lớn tới 24x17 cm và 25x14 cm [66]. Và đồng thời, những nghiên cứu trên giải phẫu của Ogawa R. và cộng sự (2002). về động mạch liên sườn và mô tả cũng như đề xuất việc thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch liên sườn sau (nhánh lưng) dưới dạng vạt tự do [8]. Tuy vậy, chúng tôi chưa thấy thông báo nào về việc sử dụng vạt này đơn thuần trên lâm sàng. Nhưng cũng năm 2002, Ogawa R. và cộng sự đã sử dụng nhánh xuyên liên sườn sau (nhánh lưng) để tăng cường nguồn nuôi cho vạt chẩm cổ lưng (vạt “super-charge”) trong điều trị phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ đạt kết quả rất khả quan [8].
1.2.3.5. Vạt nhánh xuyên động mạch cổ nông
Vạt da cân nhánh xuyên động mạch cổ nông được mô tả lần đầu tiên bởi Nakajima H. và cộng sự năm 1984 [68], sau đó Hyakusoku H. và cộng sự năm 1993 cũng công bố một nghiên cứu về loại vạt này [69]. Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch cổ nông, là nhánh nông của động mạch cổ ngang (nhánh sâu của động mạch cổ ngang còn gọi là động mạch lưng vai). Nhánh động mạch này cấp máu cho da ở vùng phía trên của cơ thang (phía dưới do nhánh da của động mạch mũ vai chi phối). Ogawa R. và cộng sự (2004). khi
nghiên cứu giải phẫu động mạch cổ nông thấy rằng, vùng cấp máu cho da của động mạch này kéo dài từ đốt sống ngực I đến đốt sống ngực VIII [62]. Đây là cơ sở để thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch cổ nơng.
Hình 1.10. Vùng cấp máu động mạch cổ nông
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]
1.2.3.6. Vạt chẩm cổ lưng
Hyakusoku H. và cs năm 1994 là người đầu tiên giới thiêu vạt da cân chẩm cổ lưng siêu mỏng trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cổ và mặt bằng cách sử dụng nhánh xuống của động mạch chẩm để nuôi dưỡng cho vạt [7].
Sự cấp máu trong vạt chẩm cổ lưng được tạo bởi hai động mạch chính là động mạch chẩm và động mạch mũ vai. Ogawa R. và cộng sự năm 2004 khi tiến hành nghiên cứu trên 20 xác tươi đã xác định phạm vi cấp máu của động mạch chẩm trong nghiên cứu là từ đốt cổ 1 đến đốt cổ 4. Vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt cổ 7 đến đốt ngực 7 [62].
Hình 1.11. Vùng cấp máu của động mạch chẩm
Nguồn: Ogawa R. và cộng sự (2004) [62]
Nghiên cứu angiography cho thấy sự nối thông giữa hai mạng mạch động mạch chẩm và động mạch mũ vai. Giải thích cho điều này, theo thuyết của Cormack và Lamberty, vạt da được chia ra làm 3 vùng như sau: Vùng giải phẫu (vùng cấp máu của mạch máu), vùng động lực (là vùng mà vùng giải
phẫu mở rộng phạm vi cấp máu trong một số điều kiện sinh lý đặc biệt) và
vùng tiềm tàng (vùng bên cạnh vùng động lực nơi mà vùng giải phẫu không
cấp máu tới). Giữa các vùng này liên kết với nhau qua các choke vessels (van mạch). Các choke vessles thường đóng trong điều kiên sinh lý bình thường.
Vùng tiềm tàng này sẽ được cấp máu khi tình trạng thiếu máu xuất hiện do quá
trình delay vạt da, hoặc khi nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt thì các choke vessls sẽ mở ra.
1.2.4. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Do đặc điểm về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ, một vạt da lý tưởng để tái tạo di chứng bỏng vùng này cần phải đảm bảo đủ các tiêu chuẩn về độ rộng, độ mỏng cũng như sự phù hợp về màu sắc và cấu trúc. Vạt da phải đủ rộng để có thể tái tạo được một diện tích lớn xuất hiện sau khi cắt bỏ sẹo, để đảm bảo biên độ vận động của cổ, vạt thậm chí cịn phải tái tạo được tồn bộ vùng cổ và phần dưới mặt. Độ mỏng của vạt cần phù hợp để không làm mất các tiêu chuẩn về thẩm mỹ cũng như giữ được đường nét tự nhiên vùng cổ- cằm. Vạt phải có cấu trúc và màu sắc tương đồng với tổ chức xung quanh.
Vùng cho vạt phải đủ rộng và ít để lại các biến chứng sau khi lấy vạt. Sẹo viền xung quanh vạt sau khi chuyển vạt phải đảm bảo về thẩm mỹ [1], [3].
Do đặc điểm riêng biệt của vùng cằm cổ, tối ưu nhất là sử dụng các vạt da cân nhánh xuyên lân cận để điều trị tổn khuyết vùng cằm cổ. Bởi lẽ các vạt ở vùng lân cận có nhiều đăc điểm về cấu trúc tương đồng với vùng cằm cổ như về màu sắc da, độ dày mỏng của da…Một vấn đề cơ bản là phải làm sao để mở rộng kích thước của vạt để phù hợp với kích thước rất rộng của tổn khuyết. Phương pháp vi phẫu thuật nối mạch đầu xa là cách thức hiệu quả nhất để tăng kích thước của vạt.
Vạt CCL được thiết kế dựa trên nhánh xuống của động mạch chẩm, là một lựa chọn đã được chứng minh tính hiệu quả trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ. Vạt có những ưu điểm như cuống mạch ni hằng định, cuống hẹp, kích thước lớn, khả năng sống của vạt cao, tương đồng về màu sắc và cấu trúc vùng cổ, vùng cho vạt ở vị trí kín đáo. Vì vậy, mở rộng kích thước của của vạt để điều trị các tổn khuyết rộng vùng cổ là một ý tưởng tiềm năng cần được nghiên cứu sâu hơn.
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG 1.3.1. Trên thế giới 1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Cách thức mở rộng kích thước vạt chẩm cổ lưng
* Kỹ thuật giãn tổ chức:
Giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiện tượng giãn da bụng ở phụ nữ có thai; sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộ tộc cổ xưa bằng đeo một số trang sức có trọng lượng nặng trong thời gian dài... Người ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặc biệt là dưới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thước mơ vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủ cho một vùng khác [3], [16], [9].
Năm 2014, tác giả Hassan S. và cộng sự giới thiệu một trường hợp sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức để mở rộng kích thước của vạt chẩm cổ lưng với cuống mạch chẩm của vạt được xác định bằng siêu âm Doppler, tác giả sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức cho cả hai phía của cơ thể và đặt tới 20x15 cm [70]. Tác giả Hyakusoku H. và cộng sự năm 1994 cũng sử dụng vạt chẩm cổ lưng đơn thuần và nhận thấy rằng, chiều rộng tối đa của vạt có thể đạt tới 10 cm [71]. Rõ ràng kỹ thuật giãn tổ chức có tác dụng mở rộng đáng kể kích thước của vạt.
Năm 2016, tác giả Eser C. và cộng sự đã tiến hành kỹ thuật kỹ thuật giãn tổ chức kết hợp sử dụng vạt CCL trên 08 bệnh nhân, kết quả kích thước tối đa có thể đạt tới 23 x 9 cm [72]. Mặc dù chiều rộng vạt khơng lớn nhưng chiều dài vạt có thể đạt tới 23 cm, thích hợp với các tổn khuyết có kích thước trung bình ở vùng cổ.
* Kỹ thuật tạo vạt trì hỗn:
Kỹ thuật trì hỗn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều lần cho phép. Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên lâm sàng [3].
Vạt trì hỗn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuật phẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ hai bên, từ dưới vạt lên nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gây ra hiện tượng thiếu máu tạm thời [73], [74], [75]. Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trong vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt qua cuống vạt [76]. Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường được tiến hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần vạt được nhắc lên tồn bộ, xoay chuyển đến vị trí cần tạo hình [3], [75].
- Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hỗn thường đáp ứng tốt về mặt chức năng,
thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, khơng địi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trường hợp không thể thực hiện kỹ thuật này.
- Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơn các phẫu thuật thông thường, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt phải đảm bảo lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi các tác nhân gây tổn khuyết.
Trong nghiên cứu vạt CCL có trì hỗn, tác giả Nguyễn Thanh Hải năm 2018 đã tiến hành một nghiên cứu ứng dụng vạt CCL có trì hoãn trên lâm sàng, tác giả nhận thấy kỹ thuật trì hỗn có thể mở rộng kích thước vat chẩm cổ lưng tới chiều dài tối đa là 36cm [3]. Thời gian trì hỗn tối ưu là 14 ngày.
* Kỹ thuật vi phẫu nối mạch tại đầu xa mở rộng kích thước của vạt da:
Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầu để tạo hình tổn khuyết. Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kích thuớc và khả năng xoay vạt bị hạn chế. Để tạo hình các tổn khuyết lớn bằng các vạt tại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch. Vạt có trục mạch thường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệ dài/rộng lớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấp máu chính của bó mạch ni vạt. Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ở những vị trí đặc biệt, địi hỏi thẩm mỹ cao, cần sử dụng các vạt có trục mạch vùng lân cận có kích đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính chất tương hợp về màu sắc, cấu trúc với tổn khuyết. Với những tổn khuyết quá rộng, vạt trục mạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuật vi phẫu. Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa. Có thể kể đến như: Vạt CCL nối mạch đầu xa, vạt chẩm cổ ngực có nối
mạch đầu xa, vạt thượng địn nối mạch đầu xa [21], [77], [78], [79]…
Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộng hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó.
Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính, phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn khơng...Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu. Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích thước nhỏ.
1.3.1.2. Hình thức sử dụng vạt chẩm cổ lưng
* Vạt cuống hẹp chẩm cổ lưng:
Lợi điểm của vạt cuống hẹp thấy rõ trong thực hành lâm sàng, khi xoay chuyển vạt tại chỗ, tránh được sự dầy cộm của cuống vạt. Ngoài ra, cuống của vạt hẹp sẽ làm tăng tính linh động của vạt da, giúp vạt có thể xoay chuyển một cách dễ dàng, phù hợp với các tổn khuyết có hình dạng phức tạp hoặc kích thước rộng mà khơng làm cuống vạt bị căng kéo quá mức. Ogawa R. và cộng sự (2002) đã nhắc lại một số kết quả nghiên cứu của Gao J.H. và cộng sự (2000) về vạt cuống hẹp và đưa ra tỷ lệ an toàn giữa chiều rộng/ chiều dài vạt là 1:2, tác giả cũng đưa ra kết luận rằng: Vạt có tỷ lệ giữa chiều rộng cuống/ chiều rộng vạt là 1:2 thì sẽ đạt kích thước lớn nhất khi tỉ lệ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt cũng là 1: 2; hay nói cách khác tỷ lệ chiều rộng cuống vạt/ chiều rộng vạt/ chiều dài vạt là 1:2:4. Đây được coi là tỷ lệ lớn nhất khi mở rộng kích thước vạt trong sự liên quan với kích thước cuống [62]. Năm 1994, tác giả Hyakusoku H. và cộng sự đã thông báo việc sử dụng vạt chẩm cổ lưng dạng cuống hẹp trong tạo hình vùng cằm cổ với nhận xét rằng: Khi chiều dài vạt dưới 20 cm thì có thể thiết kế cuống mạch có chiều rộng từ 3-4 cm, khi chiều dài vạt lớn hơn 20 cm thì chiều rộng cuống vạt nên từ 4-5 cm [71].
* Vạt chẩm cổ lưng “siêu mỏng”:
Đây là khái niệm mang tính chất tương đối do cách thức đặt tên của từng tác giả nhưng nhìn chung được hiểu bằng việc bỏ bớt mơ mỡ tại đầu xa của vạt, chỉ giữ đám rối dưới da (Subdermal plexus). Kiểu vạt này được giới thiệu lần đầu tiên bởi Situ và cộng sự. Tuy nhiên, trước đó, Thomas C. đã thơng báo một dạng vạt với nhan đề “vạt mỏng - Thin flap” [80]. Trong một loạt các vạt mỏng của Thomas C., tác giả chỉ giữ lại mạng mạch dưới da (Subdermal vascular network), tuy nhiên vạt này vẫn chỉ dựa trên mẫu vạt ngẫu nhiên.
Năm 1994, Hyakusoku.H và cộng sự tiếp tục nghiên cứu dạng vạt này với việc sử dụng vạt “siêu mỏng” cuống hẹp: vạt CCL, vạt chẩm cổ vai, vạt cổ ngực trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cổ mặt và vạt liên sườn ngực trong điều trị sẹo bỏng co kéo bàn ngón tay [71].
1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tại Việt Nam
Tác giả Trần Vân Anh năm 2005 trong nghiên cứu của mình đã cơng bố sử dụng 11 vạt da CCL đơn thuần trong tạo hình vùng cằm cổ. Kết quả chiều dài vạt đạt tối đa 23 cm, chiều rộng vạt đạt tối thiểu 9 cm [1]. Đây là nghiên cứu đầu tiên về vạt CCL được công bố tại Việt Nam. Năm 2009, tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự đã thực hiện vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trên 29 bệnh nhân. Vì là kỹ thuật mới nên nghiên cứu còn bộc lộ nhiều hạn chế. Tỷ lệ sống của vạt là 82,67%, có nhiều trường hợp vạt bị hoại tử [2]. Năm 2018, tác giả Nguyễn Thanh Hải đã sử dụng vạt CCL có trì hỗn đạt được nhiều thành cơng trong tạo hình vùng cằm cổ [3].
1.4. ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ TRONG KHẢO SÁT MẠCH MÁU CỦA VẠT CHẨM CỔ LƯNG DÒ TRONG KHẢO SÁT MẠCH MÁU CỦA VẠT CHẨM CỔ LƯNG 1.4.1. Trên thế giới
Hiện nay, trong phẫu thuật tạo hình, thực hiện phẫu thuật với các vạt nhánh xuyên là lựa chọn thường xuyên của các phẫu thuật viên do nhiều đặc
tính ưu việt của loại vạt này. Tuy vậy, việc áp dụng các vạt nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình địi hỏi phải có sự hiểu biết chuyên sâu của phẫu thuật viên đối với từng loại vạt cụ thể, có kinh nghiệm phẫu thuật phong phú để tránh các tai biến có thể xảy ra khi phẫu tích vạt, đặc biệt là tránh gây tổn thương đến các nhánh xun ni vạt. Chính vì vậy, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng