1.2.1. Điều trị thuốc
Dự cú rất nhiều cỏc biện phỏp điều trị suy tim đƣợc ỏp dụng trong thời gian gần đõy, nhƣng điều trị bằng thuốc vẫn là điều trị cơ bản. Hƣớng dẫn của Trƣờng mụn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA), điều trị thuốc đƣợc sử dụng ở tất cả cỏc giai đoạn của suy tim từ giai đoạn A (bệnh nhõn cú nguy cơ cao) đến giai đoạn D (bệnh nhõn suy tim giai đoạn cuối) [14].
Thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II làm mất tỏc dụng cú hại của men chuyển dạng angiotensin II trờn tim và hệ mạch mỏu. Cú rất nhiều nghiờn cứu lõm sàng chứng minh thuốc ức chế men chuyển giảm đƣợc cả tỉ lệ tử vong và triệu chứng lõm sàng ở bệnh nhõn suy tim cỏc giai đoạn. Một loạt cỏc nghiờn cứu về thuốc ức chế men chuyển từ CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) (1987) [15]; HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [16] đó chứng minh tỏc dụng cú lợi của thuốc ức chế men chuyển. Một số thuốc chẹn thụ thể angiotensin II cũng đó chứng minh đƣợc tỏc dụng giảm tỏi cấu trỳc cơ tim [17]. Nhờ cú thuốc ức chế men chuyển, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhõn suy tim đó giảm đƣợc từ 16% đến 28% [14].
Thuốc khỏng aldosterone cũng là một điều trị cơ bản cho bệnh nhõn suy tim mạn tớnh và cú xu hƣớng đƣợc dựng sớm hơn trong những năm gần đõy [18].
Thử nghiệm COPERNICUS[19], CAPRICORN[20], SENIORS [21], nghiờn cứu trờn số lƣợng lớn bệnh nhõn cho thấy hiệu quả rừ rệt của thuốc chẹn thụ thể beta trong điều trị suy tim. Phỏt minh ra thuốc chẹn thụ thể beta giỳp đƣa tỉ lệ tử vong xuống thờm 31%. Tuy nhiờn, chỉ cú 4 thuốc đƣợc khuyến cỏo trong điều trị suy tim là Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinate, Nebivolol.
Thuốc ức chế kờnh If qua thử nghiệm SHIFT (Systolic Heart Failure treatment with the If inhibitor ivabradine) (2010) [22] cho thấy trờn tiờu chớ chớnh là tỷ lệ tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim ở nhúm dựng ivabradine là 14,5% và là 17,7% ở nhúm giả dƣợc (HR=0,82, p < 0,0001). Ivabradine cũng làm giảm 26% (p < 0,0001) nhập viện do suy tim và 26% (p< 0,014) bệnh nhõn tử vong do suy tim. Thuốc cũng đó giảm tần số tim trung bỡnh là 15 nhịp/phỳt. Ivabradine núi chung an toàn và ớt tỏc dụng phụ.
Gần đõy nghiờn cứu PARADIGM – HF năm 2014 đó so sỏnh tỏc dụng của thuốc ức chế thụ thể Angiotensin Neprilysin LCZ 696 với thuốc ức chế men chuyển truyền thống enalapril. Kết quả cho thấy về tiờu chớ tử vong tim mạch nhúm dựng enalapril là 16,5%. Nhúm dựng thuốc ức chế thụ thể LCZ 696 giảm chỉ cũn 13,3% với p = 0,001 [23]. Từ kết quả nghiờn cứu này, FDA đó chấp nhận sử dụng Entresto trong điều trị suy tim từ ngày 07 thỏng 7 năm 2015.
1.2.2. Cỏc biện phỏp điều trị suy tim khỏc
1.2.2.1. Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn (Mechanical Circulatory Support)
Phƣơng phỏp Hỗ trợ tuần hoàn thất (Ventricular Assist Device) theo nguyờn lý cơ học dựng lần đầu năm 1963. Hỗ trợ thất phải, thất trỏi, hoặc cả hai thất: Mỏu đƣợc chuyển từ quả tim đó bị suy tới một cỏi bơm, bơm này sẽ đẩy mỏu vào động mạch chủ hoặc vào động mạch phổi.
Phƣơng phỏp Tim nhõn tạo toàn bộ (Total artificial heart) đƣợc dựng lần đầu năm 1969. Ƣu điểm so với VAD là TAH cú thể dựng cho bệnh nhõn
suy cả 2 thất; nguy cơ nhiễm trựng ớt hơn; dựng đƣợc trong cỏc bệnh nặng khụng thể thay tim (hệ thống, amyloidosis, bệnh ỏc tớnh...). Cú hai loại hiện đƣợc dựng là Cardiowest (1982) và Abiomed (2001). Cardiowest đƣợc FDA chấp thuận dựng khi chờ thay tim, giỳp 80% bệnh nhõn sống tới khi thay tim (so với 46% ở nhúm chỉ điều trị nội khoa), hạn chế chớnh là dựng nguồn năng lƣợng ngoài.
Mặc dự cú một số biến chứng nhƣ huyết khối trong bơm, nhiễm khuẩn, suy tim phải, sốc … nhƣng dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn vẫn cú nhiều ƣu điểm khi bệnh nhõn cần tuần hoàn thay thế trong một thời gian khụng dài.
Chỉ định ở mức độ IA với những bệnh nhõn suy tim nặng cú thể phục hồi đƣợc hoặc bệnh nhõn chờ thay tim [24].
1.2.2.2.Phẫu thuật:
Phẫu thuật Batista tạo hỡnh thu gọn thất trỏi, đồng thời với sửa van hai lỏ cũng là một biện phỏp điều trị suy tim giai đoạn cuối đƣợc thử nghiệm. Phẫu thuật cú mục đớch là thu gọn thất trỏi, loại bỏ những vựng cơ tim khụng vận động, phỡnh, gión và tạo hỡnh van hai lỏ để giảm bớt tỡnh trạng hở hai lỏ. Tuy nhiờn biện phỏp này chƣa đƣợc phổ biến và chƣa đƣợc khuyến cỏo trong cỏc hƣớng dẫn điều trị chớnh thức [13].
1.2.2.3. Ghộp tim
Ghộp tim đƣợc tiến hành lần đầu năm 1967, bệnh nhõn sau ghộp tỏi nhập viện ớt hơn điều trị nội đơn thuần; chức năng tim đƣợc cải thiện, tăng chất lƣợng cuộc sống; tỉ lệ sống sau 10 năm là 50%, nhƣng giỏ thành cao và ngƣời cho tim phải lựa chọn tỉ mỉ.
Hàng năm, ở Hoa Kỡ cú đến 2300 bệnh nhõn suy tim giai đoạn cuối chờ ghộp tim. Tuy nhiờn chỉ cú khoảng 600 – 700 ca đƣợc ghộp mỗi năm. Ở cỏc nƣớc chõu Á số bệnh nhõn đƣợc ghộp tim cũn ớt hơn nữa. Tại Việt Nam chƣơng trỡnh ghộp tim ở phớa bắc tớnh đến hết năm 2014 đó ghộp đƣợc 11ca. Ghộp tim
là cứu cỏnh cuối cựng của bệnh nhõn suy tim giai đoạn cuối nhƣng khụng cú nhiều bệnh nhõn nhận đƣợc cỏch điều trị này do điều kiện về khoa học kĩ thuật cũng nhƣ kinh tế xó hội.
Những bệnh nhõn đƣợc chỉ định ghộp tim:
Những bệnh nhõn đang dựng hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể
Bệnh nhõn bị bệnh động mạch vành mạn tớnh khụng thể giải quyết đƣợc bằng can thiệp ĐMV hoặc phẫu thuật cầu nối chủ vành
Bệnh nhõn suy tim NYHA IV, cú hội chứng suy tim toàn bộ trờn lõm sàng, đó điều trị thuốc tối đa (LVEF < 20%, đỉnh tiờu thụ oxi < 12ml.kg-1.phỳt-1)
Bệnh van tim do thấp mà khụng đỏp ứng với điều trị thuốc, can thiệp qua da, thay van hay điều trị chống rung nhĩ [25].
1.2.2.4.Cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ (Cardiac Resynchronization Therapy)
Sẽ đƣợc trỡnh bày ở phần tiếp theo.
1.2.2.5. Cấy mỏy tạo nhịp phỏ rung (Implantable Cardiac Defibrillators).
Mỏy tạo nhịp phỏ rung đó đƣợc ACC/AHA đƣa vào Guideline năm 2013 với chỉ định loại I với mức độ bằng chứng loại A cho bệnh nhõn suy tim cú EF dƣới 35% [26]. ICD cũng đƣợc chỉ định cho bệnh nhõn sau NMCT 40 ngày cú EF dƣới 30% và ở bệnh nhõn cần dự phũng đột tử do nguyờn nhõn ngoài tim (nhƣ suy thận nặng cú rối loạn nhịp tim…)
Vai trũ của mỏy tạo nhịp phỏ rung trong việc dự phũng đột tử ở bệnh nhõn suy tim cú EF thấp mà khụng cú bệnh sử của tim nhanh thất đó đƣợc nghiờn cứu trong một vài thử nghiệm lõm sàng lớn.
Thử nghiệm SCD-HeFT [27] tiến hành trờn 2521 bệnh nhõn. Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 29% ở nhúm bệnh nhõn dựng giả dƣợc, 28% ở nhúm bệnh nhõn dựng amiodarone, 21% ở nhúm bệnh nhõn cấy mỏy phỏ rung. Thử nghiệm DEFINITE [28] cú 68 bệnh nhõn đó tử vong, 28 bệnh nhõn ở
nhúm cấy mỏy phỏ rung, so với 40 bệnh nhõn ở nhúm điều trị thụng thƣờng (tỷ suất nguy cơ 0,65; khoảng tin cậy với 95% là 0,40 đến 1,06; p = 0,08). Tỷ lệ tử vong sau 2 năm là 14,1% ở nhúm điều trị thụng thƣờng (tỷ lệ tử vong hàng năm 7%) và 7,9% ở nhúm cấy mỏy phỏ rung. Nghiờn cứu của Moss AJ và cộng sự, bệnh nhõn bị bệnh cơ tim khụng do thiếu mỏu cơ tim hoặc sau NMCT 40 ngày cú EF dƣới 35% hoặc suy tim mạn cú NYHA II – III, đƣợc cấy mỏy tạo nhịp phỏ rung làm tăng thời gian sống thờm 1 năm. Năm 2010, trong một nghiờn cứu với 1798 bệnh nhõn đƣợc theo dừi 40 thỏng, giữa nhúm bệnh nhõn đƣợc cấy ICD và nhúm cấy ICD – CRT, Tang S và cộng sự nhận thấy nhúm cấy ICD – CRT cải thiện rừ rệt cả về tỉ lệ sống cũn và nhập viện do suy tim với p = 0,003 và p = 0,001 [29].
Từ cỏc thử nghiệm trờn rừ ràng cấy mỏy tạo nhịp phỏ rung cú hiệu quả cao trong dự phũng tử vong do rối loạn nhịp thất. Tuy nhiờn, việc sốc điện nhiều lần cú thể dẫn đến giảm chất lƣợng cuộc sống. Một vấn đề đỏng quan tõm nữa là mỏy tạo nhịp phỏ rung cú thể làm gia tăng suy tim và tăng số lần nhập viện do suy tim. Điều này cú thể do việc tạo nhịp chỉ ở thất phải nờn nú cú thể tạo ra sự mất đồng bộ giữa hai thất. Do vậy, cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ cú phỏ rung cho bệnh nhõn suy tim cú EF dƣới 35% đang đƣợc ứng dụng ngày càng rộng rói tại Chõu Âu và Mỹ.