1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM
1.5.2. Cỏc phƣơng phỏp đỏnh giỏ mất đồng bộ cơ học
Cựng với sự phỏt triển của phƣơng phỏp điều trị tỏi đồng bộ cơ tim, việc xỏc định tỡnh trạng MĐB cơ học của cơ tim ngày càng trở lờn quan trọng. Hiện nay, đó cú nhiều phƣơng phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh mới ra đời nhằm giải quyết vấn đề này, cựng với cỏc kỹ thuật đú là sự xuất hiện của hàng loạt cỏc thụng số và chỉ số đỏnh giỏ MĐB cơ học. Tuy nhiờn, siờu õm Doppler mụ cơ tim vẫn là một trong những kỹ thuật đƣợc nghiờn cứu nhiều nhất và ỏp dụng phổ biến nhất, cũn cỏc kỹ thuật khỏc nhƣ chụp mạch phúng xạ, chụp cắt lớp vi tớnh chựm photon đơn dũng (SPECT) hay chụp phúng xạ hạt nhõn tim (PET) đang cũn tiếp tục đƣợc nghiờn cứu.
1.5.2.1. Siờu õm Doppler tim
a. Siờu õm TM
Trong đỏnh giỏ MĐB cơ tim, siờu õm TM là một kỹ thuật đơn giản. Dựa vào sự chậm co búp giữa 2 vựng: vỏch liờn thất và thành sau thất trỏi (SPWMD - Septal Posterior Wall Motion Delay) đƣợc đo từ điểm bắt đầu QRS trờn ĐTĐ đến vị trớ vận động vào trong tối đa của vỏch liờn thất và thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu tại mặt cắt trục dọc cạnh ức trỏi. SPWMD giỳp xỏc định tỡnh trạng MĐB cơ học trong thất trỏi. Bỡnh thƣờng, thời gian này từ 0 đến 40 ms, trong MĐB cơ tim, nhất là ở bệnh nhõn cú blốc nhỏnh thỡ SPWMD bị kộo dài. Tuy nhiờn, về mặt lõm sàng phƣơng phỏp này bị hạn chế do rất khú xỏc định vựng di chuyển vào trong tối đa của vỏch liờn thất hay thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu, nhất là ở bệnh nhõn NMCT vựng trƣớc, hay do buồng tim quỏ gión, thành tim co búp yếu.
b. Siờu õm hai bỡnh diện
Siờu õm 2D giỳp khảo sỏt MĐB cơ tim bằng 2 phƣơng phỏp:
- Phƣơng phỏp centerline: dựa trờn hỡnh ảnh 2D, phần mềm mỏy tớnh sẽ tự động vẽ đƣờng viền nội mạc buồng tim vào cuối tõm thu và cuối tõm trƣơng, sau đú tớnh trị số trung bỡnh từ nhiều lần đo với nhiều chu chuyển tim và thể hiện dƣới dạng đồ thị cho tiện so sỏnh. Đỏnh giỏ MĐB cơ tim bằng
cỏch so sỏnh sự dịch chuyển của cỏc thành tim tức là so sỏnh độ dịch chuyển của đƣờng cong này (hỡnh 1.9).
Hỡnh 1.9. Phương phỏp centerline [33]
- Phƣơng phỏp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging): là phƣơng phỏp dựa trờn độ dịch chuyển của cỏc điểm trờn B mode để vẽ cỏc vector vận tốc từng vựng cơ tim hƣớng về một điểm đó đƣợc chọn trƣớc. Bỡnh thƣờng, cỏc vector vận tốc cựng hội tụ về trung tõm của thất trỏi (hỡnh A) và mất hội tụ khi cú sự MĐB cơ tim (hỡnh B) (hỡnh1.10)
Hỡnh A: Vận động bỡnh thƣờng Hỡnh B: Mất đồng bộ trong thất trỏi
c. Siờu õm Doppler
Siờu õm Doppler tim cho phộp xỏc định tỡnh trạng MĐB giữa 2 thất dựa vào thời gian tiền tống mỏu qua van động mạch chủ và động mạch phổi để tớnh thời gian chậm co búp giữa 2 thất (Inter Ventricular Motion Delay- IVMD). Thời gian tiền tống mỏu đƣợc tớnh từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn ĐTĐ đến điểm bắt đầu dũng tống mỏu qua 2 van trờn Doppler xung. Bỡnh thƣờng thời gian chậm co búp giữa 2 thất đƣợc xỏc định là khoảng 20ms. Nếu thời gian chậm co búp giữa 2 thất này ≥ 40ms hoặc thời gian tiền tống mỏu qua van động mạch chủ lớn hơn 160ms đƣợc coi là cú MĐB giữa 2 thất.
Đồng thời siờu õm Doppler xung qua van hai lỏ cũng đƣợc dựng để xỏc định tỡnh trạng mất đồng bộ giữa nhĩ trỏi và thất trỏi. Bỡnh thƣờng súng Doppler xung qua van hai lỏ gồm cú 2 thành phần súng E và súng A, tổng thời gian của súng E và súng A là thời gian tống mỏu thất trỏi chiếm khoảng 40 – 50% thời gian chu chuyển tim. Khi cú tỡnh trạng mất đồng bộ giữa nhĩ và thất thỡ tỷ lệ này cũng nhƣ thời gian tống mỏu qua van hai lỏ giảm đi (hỡnh 1.11).
d. Siờu õm Doppler mụ cơ tim (Tissue Dopper Imaging (TDI) (trỡnh bày ở phần sau)
e. Siờu õm tim 3 chiều với thời gian thực (3D real-time)
Siờu õm tim 3 chiều cho phộp phõn tớch thể tớch từng vựng chức năng thất trỏi với khối thất trỏi đƣợc dựng lại trờn hỡnh ảnh 3 chiều, từ đú cho phộp xỏc định tỡnh trạng MĐB bằng cỏch so sỏnh thời gian đạt thể tớch nhỏ nhất của cỏc vựng thất trỏi [39].
1.5.2.2. Cỏc phương phỏp khỏc:
* Chụp cộng hƣởng từ độ phõn giải 3D, chụp xạ hỡnh cơ tim, chụp phúng xạ hạt nhõn tim (PET) hay chụp cắt lớp vi tớnh chựm photon đơn dũng (SPECT)... cũng cho phộp đỏnh giỏ tỡnh trạng MĐB trong thất, song cũn đang đƣợc tiếp tục nghiờn cứu.
* Chụp cộng hƣởng từ cơ tim (MRI): Chụp cộng hƣởng từ với hỡnh ảnh cine theo trục ngắn và trục dài từ mỏm cho phộp đỏnh giỏ thể tớch của cỏc buồng thất, phõn số tống mỏu thất trỏi và cỏc vựng vận động mất đồng bộ. MĐB trong thất và giữa hai thất đƣợc đỏnh giỏ bằng phần mềm mỏy tớnh theo dừi sự vận động cơ tim theo chu chuyển tim. Cú cỏc phần mềm đỏnh dấu cơ tim (Myocardial tagging), phần mềm mó húa strain MRI (strain – encoded (SENC) cho phộp đỏnh giỏ trực tiếp vận động cơ tim hoặc phần mềm displacemet encoding with stimulated echoes (DENSE).
So với đa số cỏc phƣơng phỏp siờu õm tim chỉ đỏnh giỏ sự vận động cơ tim theo chiều dọc thỡ MRI tim cho phộp đỏnh giỏ cả sự chuyển động cơ tim theo cả thiết diện ngang. Phƣơng phỏp đỏnh dấu cơ tim cũng loại bỏ đƣợc những sai số do vận động xoắn và chuyển dịch thụ động của cơ tim hay ảnh hƣởng đến cỏc thụng số siờu õm tim. Kĩ thuật này cho phộp xỏc định vựng MĐB và dự bỏo đỏp ứng của bệnh nhõn sau CRT. So với siờu õm tim thỡ MRI tim đỏnh giỏ đƣợc MĐB với độ nhậy cao hơn [40].
Phƣơng phỏp SENC cho phộp đỏnh giỏ vận động cơ tim nhanh chỉ trong 1 chu chuyển tim. Tuy nhiờn, nú hạn chế khi đỏnh giỏ ở những vị trớ vuụng
gúc với gúc quột. Những vựng cơ tim đƣợc mó húa màu nờn cú thể đỏnh giỏ nhanh, nhất là với hỡnh ảnh 3D.
DENSE là phƣơng phỏp mó húa từng ảnh điểm để xỏc định vị trớ vận động từng vựng. Cho điểm đồng bộ cơ tim từ 0 - 1 (mất đồng bộ hoàn toàn đến đồng bộ hoàn toàn) đỏnh giỏ vận động cơ tim trong khụng gian 3 chiều.
Cộng hƣởng từ là một phƣơng phỏp đỏnh giỏ mất đồng bộ chớnh xỏc và nhanh chúng. Đặc biệt phƣơng phỏp này cũn cho phộp đỏnh giỏ vựng cơ tim bị sẹo húa do bệnh tim thiếu mỏu cục bộ và xỏc định đƣợc cả hệ thống tĩnh mạch vành. Tuy nhiờn kĩ thuật phức tạp đũi hỏi trỡnh độ kĩ thuật và kinh tế cao.
Hỡnh 1.12 : Hỡnh ảnh MRI tim
A. Hỡnh ảnh phớa ngoài của 1 chu chuyển tim. B. Thể tớch thay đổi của từng vựng cơ tim theo chu chuyển tim. C. Bản đồ minh họa quỏ trỡnh co của từng đoạn cơ tim thất trỏi.
(Nguồn AbrahamT, Kass D, Tonti G et all. Imaging cardiac resynchronization
* Hỡnh ảnh phúng xạ hạt nhõn (Radionuclide Imaging)
Kĩ thuật phúng xạ hạt nhõn cho phộp lựa chọn bệnh nhõn CRT trong số cỏc bệnh nhõn suy tim. Phƣơng phỏp này cho phộp đỏnh giỏ sẹo cơ tim, chức năng thất trỏi, và mất đồng bộ cơ học tim. Đõy là phƣơng phỏp sử dụng dũng proton đơn dũng để đỏnh dấu cỏc vựng cơ tim và thu nhận hỡnh ảnh dƣới dạng đồ thị.Mặc dự những vựng sẹo húa đƣợc xỏc định tốt nhƣng phƣơng phỏp này chƣa đƣợc sử dụng nhiều, đỏnh giỏ về vận động cơ tim nhất là trong trƣờng hợp cơ tim mỏng nhƣ ở bệnh cơ tim gión chƣa đƣợc phổ biến nờn nhỡn chung chƣa đƣợc sử dụng rộng rói để đỏnh giỏ mất đồng bộ cơ tim.
Hỡnh 1.13: Hỡnh ảnh phúng xạ hạt nhõn trước và sau CRT
Hỡnh ảnh sơ đồ trước và sau CRT. Hỡnh ảnh màu trờn bản đồ cho thấy vựng chậm ở thành bờn so với vỏch liờn trất trước CRT và cú sự đồng bộ trở lại sau CRT.
* Chụp cắt lớp vi tớnh tim (cardiac computed tomography)(CCT)
Phƣơng phỏp này cho thấy sự MĐB cơ học của cơ tim chủ yếu trờn mặt cắt ngang. Nú đặc biệt cú giỏ trị khi cần lựa chọn vị trớ đặt điện cực xoang vành vỡ cho phộp nhỡn thấy vận động cỏc vựng cơ tim tƣơng ứng với cỏc tĩnh mạch vành. Tuy nhiờn kĩ thuật phức tạp đũi hỏi trang bị mỏy múc tốt để cú thể quan sỏt hồi cứu vận động hỡnh ảnh và điện tim của cả chu chuyển tim. So với siờu õm tim, xỏc định mất đồng bộ bằng CCT cú tƣơng quan cao (r = 0,65, p= 0,012) [43].
Hỡnh 1.14: Hỡnh ảnh thay đổi thể tớch tương ứng giải phẫu xoang vành
Vựng nhận mỏu của xoang vành (mũi tờn đen). Tĩnh mạch sau của thất
trỏi (đầu mũi tờn đen) và tĩnh mạch liờn thất sau (đầu mũi tờn trắng).
Nguồn Gopalan D, Raj V, Hoey EDT, Cardiac Ct: non coronary applications. Postgrad Med J 2010;86;165-73) [44]