Siờu õm Doppler mụ màu với M-mode (M – color TDI)

1.6. ĐÁNH GIÁ MẤT ĐễNG BỘ TIM BẰNG SIấU ÂM DOPPLER

1.6.4. Siờu õm Doppler mụ màu với M-mode (M – color TDI)

Từ hỡnh ảnh 2D màu, ta cú thể xem vận động 1 vựng cơ tim bằng M - mode màu TDI (hỡnh 1.18), kĩ thuật này cú cơ sở từ doppler mụ xung, cú thể đỏnh giỏ MĐB của VLT và thành sau thất trỏi [63].

Hỡnh 1.18. M – mode màu TDI thấy bệnh nhõn cú MĐB tõm thu (B) và

người bỡnh thường khụng cú MĐB (A) giữa VLT và thành sau thất trỏi [63]

1.6.5. Chuyển vị hỡnh ảnh (Displacement Imaging) và kĩ thuật đỏnh dấu mụ (Tissue Tracking):

Kĩ thuật chuyển vị hỡnh ảnh đƣợc phỏt triển từ tớch phõn thời gian của đƣờng cong vận tốc của kĩ thuật TDI. Nú dựa trờn phộp toỏn cộng dồn tổng số cỏc sợi cơ tim hoạt động trong cỏc thời điểm khỏc nhau của chu chuyển tim để dựng đƣờng cong của cả chu chuyển (hỡnh 1.19) [64].

Hỡnh 1.19. Chuyển vị hỡnh ảnh, đồ thị của vận động mụ cơ tim của cỏc

vựng VTL, thành bờn ở bệnh nhõn MĐB(A) và cải thiện sau CRT(B) [64]

Khi ngƣời ta đỏnh dấu một số tế bào cơ tim đang chuyển dịch (mỗi vựng đƣợc đỏnh dấu khoảng 2mm) sau đú mó húa màu và theo dừi sự di chuyển bằng cỏc điểm che phủ màu trờn hỡnh 2D một cỏch bỏn định lƣợng, gọi là ‖tissue tracking‖ (hỡnh 1.20). Khi ỏp dụng trong đỏnh giỏ MĐB, thời gian đạt đỉnh tõm thu cú thể đo đạc bằng sự dịch chuyển về phớa mỏm (trục dọc) hoặc về tõm (trục ngắn) [49],[64]. Cú thể đỏnh giỏ MĐB bằng sự dịch chuyển màu trong tissue tracking [65],[66]. Tuy nhiờn, chƣa khẳng định đƣợc sự ƣu việt của phƣơng phỏp này so với TDI.

Hỡnh 1.20. Tissue tracking mặt cắt 4 buồng từ mỏm ở bệnh nhõn suy tim

nặng [65].

Mỗi vị trớ đỏnh dấu màu khoảng 2mm, hỡnh ảnh nghốo vận động tõm thu (khụng hiển thị màu) ở bệnh nhõn suy tim nặng ngược lại vựng vận động tốt (đỏ - vàng) vị trớ VLT.

1.6.6. Strain Imaging (sức căng) và Strain Rate (tỉ suất căng)

Là bản đồ của cỏc vựng cơ tim tớnh cho cả chu chuyển tim dựa trờn nguyờn lớ strain, cú thể tiờn lƣợng CRT [63],[64],[67],[68]. Đồ thị cơ tim cộng dồn cho cả chu chuyển tim trong thời gian nhỏ nhất hoặc lớn nhất phụ thuộc vào hƣớng chuyển động (hỡnh 1.21).

Siờu õm đỏnh giỏ sức căng cơ tim là phƣơng phỏp tớnh toỏn sự chờnh lệch về vận tốc giữa cỏc vựng cơ tim và biểu diễn theo thời gian. Trờn cơ sở Doppler mụ cơ tim xỏc định vận tốc tõm thu trung bỡnh của cỏc vựng cơ tim, phần mềm mỏy tớnh sẽ tớnh đƣờng cong sức căng (strain) và tốc độ sức căng (strain rate) của từng vựng cơ tim, từ đú tớnh độ chờnh lệch về thời gian đạt đỉnh sức căng tối đa giữa vựng sớm nhất và vựng muộn nhất trờn đƣờng cong này và đõy chớnh là một thụng số đỏnh giỏ MĐB cơ tim. So với siờu õm

Doppler mụ màu, siờu õm đỏnh giỏ sức căng cơ tim cho phộp thăm dũ sự co búp cơ tim theo cả 3 chiều và giỳp phõn biệt đƣợc sự co búp của cơ tim là chủ động hay bị động.

Đõy là cấp độ cao của TDI và chuyển vị hỡnh ảnh (hỡnh 1.21). Tuy nhiờn kĩ thuật vẫn bị ảnh hƣởng bởi cỏc yếu tố nhiễu nhƣ hụ hấp, bệnh nhõn bộo phỡ, gúc chết của cửa sổ Doppler...

Thời gian đạt đỉnh tõm thu (đỉnh õm) của strain, strain rate giỳp dự đoỏn đỏp ứng CRT [54].

1.6.7. Hỡnh ảnh mất đồng bộ mụ (Tissue Synchronization Imaging) (TSI)

TSI mụ tả vựng MĐB trờn 2D qua vận tốc của Doppler mụ (Ts của TDI) đƣợc mó húa màu, với những vựng chậm trễ tƣơng ứng với cỏc thành vuụng gúc (hỡnh 1.22) [59]. Kết quả đƣợc đo lƣờng vựng chậm bằng cỏc đƣờng cong vận tốc mụ cơ tim (giống TDI) hoặc dựng trực tiếp mó húa màu.

Hỡnh 1.22. Hỡnh ảnh TSI ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm cho thấy giỏ trị Ts ở bệnh nhõn suy tim nặng (A) và sau CRT (B) cỏc giỏ trị nhỏ lại,

1.7. SIấU ÂM DOPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở BỆNH

NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ.

Phần lớn cỏc nghiờn cứu về siờu õm tim ở bệnh nhõn điều trị tỏi đồng bộ tập trung vào đỏnh giỏ mất đồng bộ tõm thu. Cú rất nhiều nghiờn cứu về sử dụng siờu õm để đỏnh giỏ mất đồng bộ tõm thu. Dựng TDI để nghiờn cứu MĐB trong thất trỏi trờn 256 bệnh nhõn, Yu và cộng sự đó sử dụng nhiều tiờu chớ đỏnh giỏ, trong đú cú nghiờn cứu sự khỏc biệt nhiều nhất giữa cỏc vựng thành tim với điểm cutoff là 100ms, Ts của 12 vựng cơ tim phần đỏy và giữa, MĐB giữa VLT – thành bờn ở mức 60ms cũng nhƣ độ lệch chuẩn Ts của cả 12 vựng cơ tim là 33ms. Đỏnh giỏ MĐB cơ học theo cỏc tiờu chớ trờn sau CRT 6 thỏng ± 3 thỏng, dựng peak velocity hoặc peak strain trờn trục dài dự bỏo sẽ cải thiện giảm Vs ≥ 15% sau CRT, cú 55% bệnh nhõn đạt đƣợc. Một số nghiờn cứu khỏc cũng dựng cỏc thụng số tƣơng tự trong chẩn đoỏn MĐB và dự bỏo đỏp ứng CRT với độ nhậy và độ đặc hiệu khỏ cao.

Tổng hợp từ cỏc nghiờn cứu, Hội siờu õm Bắc Mỹ đƣa ra những tiờu chuẩn khuyờn ỏp dụng để đỏnh giỏ MĐB cơ học (2008) bằng siờu õm đƣợc tập hợp trong bảng 1.3.

Bảng 1.3: Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ MĐB của hội tim mạch Bắc Mĩ [33]

Chỉ số Phƣơng phỏp Chỉ số bỡnh thƣờng Cutoff Ƣu điểm Nhƣợc điểm

MĐB trong thất trục dài Thành đối

diện TDI (peak velocity) < 50ms ≥ 65ms Nhanh Cú thể phõn

tớch offline ảnh hƣởng bởi vận động thụ động Vựng chậm nhất TDI 12 đoạn (peak velocity) < 90ms ≥ 100ms Hoàn thiện hơn Cú thể phõn tớch offline ảnh hƣởng bởi vận động thụ động Chỉ số Yu (DI) Độ lệch chuẩn 12 đoạn (TDI) < 30ms ≥ 33ms Cú thể phõn tớch offline ảnh hƣởng bởi vận động thụ động Chậm co theo trục dài Doppler xung của 12 vựng thất trỏi; thất trỏi và thất phải < 80ms ≥ 100ms Cú thể ứng dụng rộng Khụng phõn tớch offline đƣợc ảnh hƣởng của vận động thụ động Vựng chậm nhất theo trục dài Strain, strain rate (mặt cắt 4B) Chƣa cú Chƣa cú Ít ảnh hƣởng của vận động thụ động MĐB trong thất theo trục ngắn VLT và thành sau M – mode < 50ms ≥ 130 ms Cú thể ỏp dụng rộng rói Khú đỏnh giỏ nếu cú vựng cơ tim mất vận động VLT và thành sau Strain trục ngắn < 40ms ≥ 130 ms Ít ảnh hƣởng bởi vận động thụ động Cần kĩ thuật phức tạp MĐB giữa hai thất Dopller xung thƣờng quy (mặt cắt RVOT, LVOT) < 20ms ≥ 40ms Ứng dụng rộng Khụng đặc hiệu Ảnh hƣởng bởi chức năng thất

VLT: vỏch liờn thất; RVOT: đường ra thất phải; LVOT: đường ra thất trỏi; TDI: doppler mụ

1.8. TèNH HèNH NGHIấN CỨU

Trong những năm gần đõy cú nhiều nghiờn cứu về siờu õm Doppler mụ cơ tim và phƣơng phỏp tạo nhịp tỏi đồng bộ. Đa số cỏc nghiờn cứu đều cho thấy lợi ớch của điều trị CRT làm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhõn suy tim nặng.

1.8.1. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu trờn thế giới

Nghiờn cứu MUSTIC (2000) trờn 67 bệnh nhõn suy tim nặng, NYHA III, đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ và đƣợc theo dừi bằng cỏc thụng số: cải thiện lõm sàng, test đi bộ 6 phỳt, mức độ tiờu thụ oxi, nhập viện vỡ lớ do tim mạch và tử vong. Nghiờn cứumự đụi, ngẫu nhiờn, theo dừi sau 24 tuần cú kết quả cho thấy cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu đều đƣợc cải thiện ở nhúm cú mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ hoạt động [69].

Nghiờn cứu MIRACLE – ICD (2003) về hiệu quả giảm tử vong của bệnh nhõn đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ cú chức năng phỏ rung [70].

Những thử nghiệm lõm sàng lớn dựng siờu õm Doppler để theo dừi đỏp ứng và đỏnh giỏ tỡnh trạng mất đồng bộ tim là CARE – HF (2005) [71], REVERSE (2008) [72], PROSPECT (2009), [73], MADIT [74]. Cỏc nghiờn cứu này sử dụng siờu õm tim để theo dừi đỏp ứng sớm của bệnh nhõn đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Những nghiờn cứu tiếp theo trờn nhúm bệnh nhõn sẵn cú này, về lõu dài với những biến đổi cỏc thụng số siờu õm Doppler mụ cũng đƣợc tiến hành cho thấy khụng chỉ bệnh nhõn suy tim nặng mà cả suy tim trung bỡnh cũng cải thiện khi đƣợc điều trị tỏi đồng bộ [72], [75].

Sau khi khẳng định hiệu quả của phƣơng phỏp điều trị tỏi đồng bộ, cỏc nghiờn cứu trờn thế giới tập trung theo hƣớng cải thiện kết quả đỏp ứng sau cấy mỏy tạo nhịp. Cú nghiờn cứu theo hƣớng tỡm vị trớ đặt điện cực xoang vành phự hợp [76],[77],[78],[79]. Mauro Biffi và cộng sự nghiờn cứu 84 bệnh nhõn đƣợc điều trị CRT cú điện cực thất trỏi ổn định và khụng ổn định sau 12 thỏng theo dừi nhận thấy nhúm cú đỏp ứng tốt với CRT khụng khỏc nhau cú ý

nghĩa thống kờ nhƣng nhúm đỏp ứng rất tốt là 12/26 (46%) tốt hơn hẳn so với 12/56 (21%) ở nhúm cú điện cực khụng ổn định với p < 0,0005 [77]. Kristiansen cũng nhận thấy đỏp ứng giảm mất đồng bộ giữa thành trƣớc và thành sau ở nhúm đặt điện cực phự hợp dự bỏo của siờu õm tim tốt hơn hẳn nhúm khụng phự hợp vị trớ với p = 0,032 [79].

Một số tỏc giả đi theo hƣớng tỡm những thụng số dự bỏo đỏp ứng của bệnh nhõn sau cấy mỏy tạo nhịp [80],[81],[82]. Nhúm nghiờn cứu của Hamid R.B nghiờn cứu trờn 82 bệnh nhõn nhận thấy độ rộng của QRS > 145 ms, mức độ giảm QRS ngay sau CRT > 20ms, VTI qua van ĐMC ngay sau CRT > 14cm là cỏc yếu tố dự bỏo đỏp ứng tốt sau CRT với p < 0,05 [80].

V.Henrard, Yuko Toyoshima, Jagmeet P.Singh và một số tỏc giả khỏc tập trung vào vấn đề hiệu chỉnh mỏy tạo nhịp sau cấy để cú đƣợc kết quả tối ƣu nhất. Kết quả thay đổi tựy từng nghiờn cứu, chƣa thực sự thống nhất [83],[84],[85]. Nghiờn cứu 60 bệnh nhõn sau CRT, Henrard thay đổi khoảng V - V để tỡm kết quả tối ƣu trong khoảng - 100ms đến + 20ms nhận thấy khoảng V - V hiệu quả nhất trung bỡnh khoảng - 23 ± 35ms, khi đƣợc tối ƣu khoảng V - V thỡ LV dP/dt tăng cú ý nghĩa thống kờ từ 443 ± 91 mmHg/s khi tắt mỏy, lờn 865 ± 290 khi cú CRT và 949 ± 171 mmHg/s sau khi tối ƣu húa với p < 0,001 [83].

1.8.2. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu tại Việt Nam

Cú thể núi trờn thế giới trong vũng 10 năm gần đõy cú rất nhiều nghiờn cứu về CRT. Hiệu quả của CRT đó đƣợc khẳng định khụng cũn nhiều bàn cói. Nhiều phƣơng phỏp nhƣ cộng hƣởng từ, siờu õm Doppler mụ cơ tim, … đƣợc sử dụng để chẩn đoỏn, chọn lựa bệnh nhõn cũng nhƣ theo dừi kết quả sau CRT nhƣng siờu õm là phƣơng phỏp đƣợc sử dụng và nghiờn cứu nhiều nhất. Siờu õm Doppler và siờu õm mụ cơ tim cú giỏ trị trong chọn bệnh nhõn, theo dừi kết quả, hiệu chỉnh mỏy. Cũng nằm trong xu hƣớng chung của thế giới, Việt Nam đó cú nhiều nghiờn cứu về mất đồng bộ và điều trị tỏi đồng bộ.

Phạm Nhƣ Hựng (2008) và cộng sự đó nghiờn cứu về tỏi đồng bộ tim để điều trị suy tim trờn 12 bệnh nhõn tại Viện Tim mạch [86]. Tuy nghiờn cứu chƣa cú nhiều bệnh nhõn nhƣng bƣớc đầu cũng thấy cú sự cải thiện rừ rệt về đƣờng kớnh thất trỏi, phõn số tống mỏu thất trỏi và cung lƣợng tim (bằng phƣơng phỏp siờu õm) ở những bệnh nhõn bị bệnh cơ tim gión cú rối loạn dẫn truyền trong thất. Tiếp tục mở rộng nghiờn cứu, năm 2012, Phạm Nhƣ Hựng nghiờn cứu cho thấy tạo nhịp tỏi đồng bộ cho đỏp ứng tốt ở bệnh nhõn suy tim nặng [87]. Cũng trong thời gian này, tại Viện Tim thành phố Hồ Chớ Minh, Bựi Nguyễn Hữu Văn và cộng sự cũng tiến hành nghiờn cứu điều trị suy tim nặng bằng mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim [88]. Cỏc nghiờn cứu trong giai đoạn này đều giống nhau khi nhận định bệnh nhõn Việt Nam đỏp ứng khỏ tốt với mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Trong nghiờn cứu của Phạm Nhƣ Hựng, tỏc giả chỳ trọng nghiờn cứu về kĩ thuật và tớnh an toàn của phƣơng phỏp điều trị tỏi đồng bộ. Đỏnh giỏ sau CRT chủ yếu qua những thụng số lõm sàng, xột nghiệm mỏu, điện tõm đồ, X quang ngực. Cỏc thụng số siờu õm tim mới chỉ chỳ trọng tới kớch thƣớc tim và chức năng tõm thu. Sự mất đồng bộ và tỏi đồng bộ cơ học của cơ tim, sự thay đổi về chức năng tõm thu và tõm trƣơng của bệnh nhõn sau CRT cũng nhƣ cỏc tiờu chuẩn đỏp ứng CRT chƣa đƣợc nghiờn cứu đầy đủ. Trong nghiờn cứu của mỡnh chỳng tụi đó đi sõu phõn tớch vấn đề này ở bệnh nhõn Việt Nam.

Cỏc nghiờn cứu về siờu õm tim cú tỏc giả Nguyễn Thị Duyờn (2009) nghiờn cứu tỡnh trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siờu õm Doppler mụ cơ tim ở nhúm bệnh nhõn cú chức năng tõm thu thất trỏi giảm nhiều [89]. Năm 2011, tỏc giả Quyền Đăng Tuyờn cũng nghiờn cứu về rối loạn đồng bộ tim bằng siờu õm Doppler và Doppler mụ ở bệnh nhõn suy tim mạn tớnh [90]. Một nghiờn cứu về cỏc thụng số siờu õm Doppler mụ cơ tim biến đổi sau cấy mỏy tạo nhịp chỳng tụi tiến hành năm 2012 cũng cú tỉ lệ đỏp ứng CRT khỏ cao tới 81% [91]. Cỏc nghiờn cứu về siờu õm tim của cỏc tỏc giả trờn cũng dựng siờu õm

TDI để nghiờn cứu sự mất đồng bộ tim trờn những bệnh nhõn suy tim nặng. Chỳng tụi cũng sử dụng phƣơng phỏp này trong nghiờn cứu của mỡnh. Chỳng tụi đó ỏp dụng hệ thống tiờu chuẩn mất đồng bộ của hội tim mạch Bắc Mĩ để xõy dựng cỏc thụng số nghiờn cứu tỡnh trạng mất đồng bộ ở những bệnh nhõn suy tim nặng. Sau đú khỏc với cỏc nghiờn cứu về siờu õm trƣớc đõy, chỳng tụi dựng cỏc thụng số này để theo dừi sự tỏi đồng bộ và theo dừi cả cỏc thụng số về chức năng tõm thu, tõm trƣơng thất trỏi sau CRT.

Về tối ƣu mỏy tạo nhịp cú một số nghiờn cứu của Phạm Nhƣ Hựng về phần mềm Quick – opt [92], Bựi Vĩnh Hà dựng siờu õm tim giỳp lập trỡnh khoảng V-V và A-V [93]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỳng tụi thiết kế nghiờn cứu lựa chọn vị trớ đặt điện cực tốt nhất trờn siờu õm tim để hƣớng dẫn bỏc sĩ can thiệp đặt điện cực xoang vành vào vị trớ thớch hợp với kỡ vọng sẽ cải thiện đỏp ứng với CRT của bệnh nhõn trong quỏ trỡnh theo dừi. Đõy là một trong những xu thế của cỏc nghiờn cứu trờn thế giới nhằm cải thiện kết quả CRT.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU:

Chỳng tụi chọn vào nghiờn cứu những bệnh nhõn suy tim nặng, cú EF ≤ 35%, đó đƣợc điều trị nội khoa tối ƣu nhƣng vẫn cũn suy tim nặng, NYHA III – IV, cú mất đồng bộ cơ học trờn siờu õm Doppler, đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai.

 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn:

 Bệnh nhõn đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam

 Những bệnh nhõn đƣợc đặt mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim dựa vào cỏc tiờu chuẩn sau (dựa trờn khuyến cỏo của ACC/AHA 2008) [94] và hƣớng dẫn về chỉ định cấy mỏy tạo nhịp của hội Tim mạch Việt Nam (2010) [95] cụ thể nhƣ sau:

- Bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn là suy tim nặng trờn lõm sàng (NYHA III – VI)

- Phõn số tống mỏu thất trỏi thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang

- Đó đƣợc điều trị nội khoa tối ƣu: dựng cỏc thuốc ức chế men chuyển, khỏng aldosterol, chẹn thụ thể β ớt nhất 6 thỏng.

- Cú rối loạn mất đồng bộ tim (QRS ≥ 120ms, cú mất đồng bộ cơ học trờn siờu õm Doppler mụ cơ tim).

 Đồng ý tham gia nghiờn cứu

 Tiờu chuẩn loại trừ khỏi nghiờn cứu

 Rung nhĩ.

 Nhồi mỏu cơ tim mới (dƣới 3 thỏng) để đảm bảo cơ tim đó phục hồi hồn tồn sau tỏi tƣới mỏu và cú thể tiến hành kĩ thuật cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ thuận lợi.

 Bệnh nhõn suy tim do cỏc nguyờn nhõn cú thể điều trị triệt để đƣợc bằng phẫu thuật nhƣ thay van tim, cầu nối chủ vành....

 Tai biến mạch nóo dƣới 6 thỏng.

 Trờn 85 tuổi để loại trừ cỏc trƣờng hợp tử vong do cỏc bệnh lớ tuổi già