Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.6.2. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu:
2.6.2.1. Khỏm lõm sàng:
Bệnh nhõn đều đƣợc kiểm tra cỏc thụng số sau: - Phõn độ suy tim NYHA III – IV
- Thời gian phỏt hiện suy tim ớt nhất 6 thỏng
- Đó đƣợc điều trị nội khoa theo đỳng hƣớng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008ớt nhất 6 thỏng [96].
* Điều trị bệnh nhõn suy tim nặng theo hƣớng dẫn của hội tim mạch Việt Nam:
- Bệnh nhõn đƣợc điều trị cỏc thuốc theo thứ tự ƣu tiờn và điều trị bằng tất cả cỏc loại thuốc dƣới đõy:
+ Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Renin- angiotensin + Lợi tiểu
+ Chẹn thụ thể beta + Digoxin
2.6.2.2. Cỏc xột nghiệm cơ bản:
- Điện tim: Bệnh nhõn đƣợc làm điện tõm đồ 12 chuyển đạo, thụng số chớnh là tần số tim, độ rộng của phức bộ QRS, nhịp xoang. Cỏch đo độ rộng của QRS từ điểm bắt đầu của súng R hoặc súng Q đến điểm bắt đầu của đoạn ST.
- Sinh húa mỏu: cỏc thụng số chớnh quan tõm là: + Pro BNP
+ Ure, creatinin + SGOT, SGPT
- XQ tim phổi thẳng: Thụng số quan tõm là chỉ số tim ngực
2.6.2.3. Làm siờu õm Doppler tim cho tất cả những bệnh nhõn đó được chọn
Cỏc thụng số siờu õm đƣợc đo đạc và tớnh toỏn theo đỳng hƣớng dẫn của Hội siờu õm Hoa Kỳ (2008) trờn mỏy siờu õm cú chức năng Doppler mụ IE33
của hóng Philips. Cỏc thụng số siờu õm đƣợc thăm khỏm theo trỡnh tự sau: * Phƣơng phỏp siờu õm TM:
- Dd: đƣờng kớnh thất trỏi cuối tõm trƣơng - Ds: đƣờng kớnh thất trỏi cuối tõm thu - EF: phõn số tống mỏu thất trỏi
- ∆ Time trờn TM: thời gian MĐB giữa vỏch liờn thất và thành sau trờn siờu õm TM.
* Phương phỏp siờu õm 2D:
- Tớnh thể tớch và phõn số tống mỏu thất trỏi theo phƣơng phỏp Simpson 4 buồng và 2 buồng. Đo thể tớch thất trỏi cuối tõm thu và cuối tõm trƣơng. Thụng số thể tớch thất trỏi cuối tõm trƣơng (Vd) và cuối tõm thu (Vs) sẽ đƣợc lấy trung bỡnh 2 mặt cắt (Biplane).
* Phương phỏp siờu õm Doppler xung:
- Tớnh cung lƣợng tim (CO).
- Tớnh thời gian chậm dẫn truyền giữa 2 thất: qua thời gian tiền tống mỏu (đo thời gian từ chõn súng R đến điểm bắt đầu phổ doppler qua van động mạch phổi (tống mỏu thất phải) (R - PVO) và đến điểm bắt đầu phổ doppler qua van ĐMC (tống mỏu thất trỏi) (R- AVO).
* Phương phỏp siờu õm Doppler liờn tục:
- Xỏc định chờnh ỏp qua van 3 lỏ và ỏp lực động mạch phổi - Đo thụng số dP/dt của thất trỏi
* Phương phỏp siờu õm Doppler màu.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng hở cỏc van tim, nhất là hở van hai lỏ, đõy là một thụng số giỏn tiếp đỏnh giỏ MĐB giữa nhĩ và thất trỏi.
o HoHL nhẹ: SHoHL <4cm2
o HoHL vừa: SHoHL: 4-8cm2
* Siờu õm Doppler mụ cơ tim:
- Tớnh chỉ số Tei thất trỏi bằng siờu õm Doppler mụ
o Chỉ số Tei thất trỏi sửa đổi đƣợc tớnh bằng : Tei thất trỏi sửa đổi = (a-b)/b
Sơ đồ 2.2. Cỏch đo và tớnh chỉsố Tei trờn siờu õm Doppler mụ
- Đo thời gian đạt vận tốc tõm thu tối đa của từng vựng cơ tim trờn siờu õm Doppler mụ màu (Ts): là khoảng thời gian đo đƣợc từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trờn ĐTĐ đến đỉnh vận tốc dƣơng tối đa trong thỡ tõm thu (trong khoảng mở và đúng van động mạch chủ). Nếu khụng nhỡn thấy vận tốc dƣơng, thỡ vựng cơ tim đú sẽ bị loại ra khỏi tớnh toỏn. Nếu cú nhiều đỉnh trong thỡ tõm thu với vận tốc tƣơng tự nhau thỡ chọn đỉnh sớm nhất.
- Tiến hành đo trờn 12 vựng cơ tim (6 vựng đỏy và 6 vựng giữa) ở 3 mặt cắt (hỡnh 2.1)
2 buồng từ mỏm : Vỏch liờn thất sau và thành dƣới
Trục dọc từ mỏm (3 buồng từ mỏm): thành sau và thành vỏch liờn thấttrƣớc
4 buồng từ mỏm: vỏch liờn thất và thành bờn thất trỏi
- Sử dụng phần mềm QLAB – SQ trờn mỏy siờu õm IE33 của hóng
a
Philips tự động tớnh khoảng thời đạt vận tốc tõm thu tối đa, thời gian chờnh lệch giữa cỏc đỉnh vận tốc tõm thu của cỏc vựng cơ tim ở từng mặt cắt.
-Từ kết quả đo của 12 đoạn cơ tim tớnh đƣợc chỉ số MĐB cơ tim (DI- Dyssynchrony Index) là độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa trong thỡ tõm thu của 12 đoạn cơ tim trờn (Sơ đồ 2).
Sơ đồ 2.3. Cỏch đo Ts và tớnh chỉ số DI
Thụng số siờu õm – Doppler đỏnh giỏ MĐB đƣợc thu thập gồm cú cỏc thụng số chớnh nhƣ sau:
Bảng 2.1: Cỏc thụng số siờu õm Doppler đỏnh giỏ tỡnh trạng MĐB
STT Thụng số Đơnvị
1. Chờnh lệch thời gian
giữa VTL – thành sau ms
2. Thời gian đổ đầy (qua VHL) ms 3. SHOHL cm2 4. R - PVO ms 5. R - AVO ms 6. dP/dt mmHg/s
Bảng 2.2: Cỏc thụng số Doppler mụ cơ tim đỏnh giỏ MĐB
SQ Ts ∆Time
4 buồng 25.Đỏy ( vỏch /trƣớc bờn) 26.Giữa (Vỏch/ trƣớc bờn) 2 buồng 27.Đỏy( dƣới/ trƣớc)
28.Giữa ( dƣới/ trƣớc) 3 buồng 29.Đỏy ( sau bờn/ vỏch)
30.Giữa ( sau bờn/ vỏch)
* Vị trớ cỏc vựng thành tim được ghi nhận theo sơ đồ sau:
Hỡnh 2.4. Sơ đồ cỏc vựng thành tim ghi nhận trờn siờu õm Doppler mụ [97]
1. Thành trước vựng đỏy 7. Thành trước bờn vựng giữa
2. Vỏch liờn thất trước vựng đỏy 8. Vỏch liờn thất trước vựng giữa
3. Vỏch liờn thất sauvựng đỏy 9. Vỏch liờn thất sauvựng giữa
4. Thành dưới vựng đỏy 10. Thành dưới vựng giữa
5. Sau bờn vựng đỏy 11. Sau bờn vựng giữa
6. Thành trước bờn vựng đỏy 12. Thành trước bờn vựng giữa
13,14,15,16,17: vựng mỏm ( khụng đỏnh giỏ TDI trong nghiờn cứu)
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn mất đồng bộ theo Hội tim mạch Bắc Mĩ [33] chi tiết trong bảng 1.3 trang 41 phần tổng quan.
* Dự đoỏn vị trớ đặt điện cực thất trỏi:
- Sau khi cú kết quả Ts của 12 vựng thất trỏi, tớnh trung bỡnh của giỏ trị này, sau đú dựng cỏc thuật toỏn thống kờ để xỏc định vựng cú thời gian co muộn nhất trong 12 vựng cơ tim. Vị trớ đặt điện cực sẽ tƣơng ứng với vị trớ co
Trƣớc VLT trƣớc Trƣớc bờn Dƣới ƣ Sau bờn VLT sau TRƢỚC BấN VÁCH LIấN THẤT DƢỚI
muộn nhất. Cụ thể nhƣ trong bảng 2.3.
Bảng 2. 3. Liờn quan giữavị trớ cấy mỏy và vị trớ mất đồng bộ trờn siờu õm
Vị trớ đặt điện cực
Vựng trƣớc (A) Vựng bờn (B) Vựng sau (C) Vựng cơ tim
chậm co nhất Vỏch liờn thất trƣớcvựng giữa Thành vựng giữatrƣớc bờn Thành dƣớigiữa vựng Vỏch liờn thất
trƣớc vựng đỏy Thành vựng đỏytrƣớc bờn Thành dƣớiđỏy vựng Thành trƣớc vựng
giữa Sau bờn vựng giữa Vỏch liờn vựng giữathất sau Thành trƣớc vựng
đỏy Sau bờn vựng đỏy Vỏch liờn thất sauvựng đỏy
2.6.2.4. Bệnh nhõn được tiến hành cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim (do kớp tim mạch can thiệp làm)
- Đƣờng vào là tĩnh mạch dƣới đũn trỏi hoặc phải - Cấy điện cực vào nhĩ phải
- Cấy điện cực vào thất phải - Cấy điện cực vào xoang vành. - Lắp mỏy tạo nhịp
- Kiểm tra mỏy vận hành theo đỳng chƣơng trỡnh mong muốn. Lập trỡnh mỏy tạo nhịp
* Vị trớ cấy mỏy tạo nhịp tối ƣu:
bộ đƣợc chia làm 3 vựng là vựng trƣớc (A), vựng bờn (B) và vựng sau (C). Bỏc sĩ can thiệp sẽ chọn vị trớ nhỏnh tĩnh mạch vành trờn thực tế giải phẫu đổ vào vựng này để đặt điện cực xoang vành vào vựng phự hợp nhất (xem hỡnh 2.5).
Hỡnh 2.5: Hỡnh ảnh vị trớ điện cực xoang vành trong đặt mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ
Hỡnh ảnh trờn tim người chết được bơm thuốc hiện hỡnh hệ tĩnh mạch vành và dàn rộng cả thất trỏi. Vựng A: vựng trước; B: vựng bờn; C: vựng sau. CS: xoang vành. PV: tĩnh mạch vành sau. MV: tĩnh mạch tim giữa. LV: Tĩnh mạch bờ bờn; AV: tĩnh mạch liờn thất trước [98].
Vị trớ này tƣơng ứng về mặt giải phẫu khi tim ở trong lồng ngực tƣ thế nhỡn từ phớa trƣớc và phớa sau trong hỡnh 2.6.
Hỡnh 2.6: Vị trớ cấy điện cực xoang vành tương quan với giải phẫu
2.6.2.5: Siờu õm Doppler đỏnh giỏ tỡnh trạng tỏi đồng bộ tim sau CRT
+ Bệnh nhõn đƣợc làm siờu õm Doppler tim với tất cả cỏc thụng số nhƣ đó làm trƣớc khi cấy mỏy tỏi đồng bộ.
+ Xỏc định lại chỉ số DI và ∆Ts để đỏnh giỏ sự cải thiện tỡnh trạng mất đồng bộ bằng cỏc thuật toỏn thống kờ.
- Bệnh nhõn đƣợc làm siờu õm Doppler mụ theo dừi vào tuần thứ 1, thỏng thứ 1, thỏng thứ 3, thỏng thứ 6 với tất cả cỏc thụng số nhƣ trờn.