Nghiờn cứu Tỉ lệ cú mất đồng bộ (%) MĐB 2 thất –VLT thành sau trƣớc (TM) VLTsau và thành bờn (TDI) VLT trƣớc và thành sau (TDI) Ts lớn nhất 12 vựng (TDI) DI (TDI) PROSPECT 92,5 71,7 66,8 KBC 37,4 50 Fabian Knebel 46,2 46,2 KBC KBC 62,5 62,5 Nguyễn Thị Duyờn 54,5 63,6 KBC KBC KBC 100 Chỳng tụi 62,5 18,75 39,58 58,33 21,57 58,33 KBC: khụng bỏo cỏo
Tỉ lệ mất đồng bộ theo cỏc phƣơng phỏp khỏc nhau ở bệnh nhõn trƣớc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ khỏc nhau nhiều. Cú tỡnh trạng này là do bệnh nhõn bị mất đồng bộ khụng chỉ tập trung vào một hai vựng mà cú thể gặp bất kỡ vựng cơ tim nào. Chỉ số DI đƣợc Yu nghiờn cứu là độ lệch chuẩn của 12 vựng cơ tim trờn Doppler mụ [35]. Chỉ số này tớnh đến cả mức độ mất đồng bộ của từng vựng và số vựng bị mất đồng bộ trờn 1 bệnh nhõn nờn loại bớt đƣợc cỏc sai số. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 58,33% bệnh nhõn cú mất đồng
bộ theo tiờu chớ này, nghiờn cứu của Nguyễn Thị Duyờn cũn cú tới 100% bệnh nhõn cú mất đồng bộ theo DI.
Cỏc yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả siờu õm Doppler mụ là tỡnh trạng buồng tim quỏ lớn gõy khú lấy đƣợc gúc quột thớch hợp. Với Doppler mụ tớnh vận tốc tõm thu tối đa, khi gúc trờn 45 độ sẽ khụng thu đƣợc hỡnh ảnh nhƣ mong muốn [105].
Một yếu tố nữa cũng ảnh hƣởng đến chất lƣợng hỡnh ảnh trong siờu õm đỏnh giỏ mất đồng bộ là nhịp tim của bệnh nhõn. Khi nhịp tim của bệnh nhõn trờn 120 chu kỡ/phỳt, phõn tớch QLAB sẽ khụng tiến hành đƣợc. Đõy chớnh là một trở ngại khi làm siờu õm đỏnh giỏ mất đồng bộ tim ở trẻ nhỏ. Nhịp tim khụng đều cũng sẽ làm cỏc thụng số siờu õm khụng chớnh xỏc. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 100% bệnh nhõn cú nhịp xoang, tần số trung bỡnh khoảng 83 lần/phỳt, nờn đủ điều kiện để đỏnh giỏ mất đồng bộ bằng siờu õm Doppler mụ. Hỡnh ảnh Doppler mụ sẽ chớnh xỏc khi hỡnh ảnh 2D cú chất lƣợng tốt nờn những bệnh nhõn cú bệnh lớ ở phổi cũng gõy cản trở thăm khỏm siờu õm thụng thƣờng và cả Doppler mụ.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ
4.2.1. Cảithiện kớch thƣớc tim và mức độ hở van hai lỏ sau CRT
Ngay sau cấy mỏytạo nhịp 1 tuần, kớch thƣớc tim đó giảm xuống đỏng kể. Chỳng tụi chọn thời điểm sau CRT 1 tuần với mong muốn tỡm hiểu sự thay đổi tức thời sau khi bệnh nhõn đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Với cơ sở lớ thuyết là sau khi đƣợc tỏi đồng bộ, cỏc vựng cơ tim co búp đồng thỡ hơn, và 2 thất co búp hợp lớ, cú thể kộo dài thời gian gión đồng thể tớch, làm tăng ỏp lực đổ đầy thất nờn cú thể thay đổi kớch thƣớc và chức năng tim ngay khi vừa cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ, chỳng tụi đó đƣa thời điểm thăm dũ sau 1 tuần vào thiết kế nghiờn cứu. Thời gian 1 tuần cũng đủ để bệnh nhõn phục hồi và bớt đau đớn về phẫu thuật nờn đảm bảo an toàn và quyền lợi của ngƣời bệnh. Thể tớch thất trỏi cuối tõm thu, đƣờng kớnh thất trỏi cuối tõm thu, đƣờng kớnh thất phải đều giảm
rừ rệt với p < 0,05 (Bảng 3.8). Theo dừi từ sau CRT 1 tuần đến sau CRT 1 thỏng, cỏc kớch thƣớc tim khụngnhỏ lại thờm.
Khoảng thời gian theo dừi 2 thỏng, 3 thỏng tiếp theo cũng khụng thay đổi kớch thƣớc tim đỏng kể (bảng 3.9, 3.10, 3.11). Nhƣng khi so sỏnh với trƣớc cấy ở thời điểm sau 1 thỏng thỡ nhĩ trỏi, thất phải, đƣờng kớnh tõm thu thất trỏi, đƣờng kớnh tõm trƣơng thất trỏi, cỏc thể tớch tõm thu và tõm trƣơng thất trỏi đều nhỏ đi cú ý nghĩa thống kờ (bảng 3.12). Thời điểm sau 3 thỏng và 6 thỏng cỏc kớch thƣớc tim vẫn giữ đƣợc mức độ giảm đỏng kể so với trƣớc cấy (bảng 3.13, 3.14). Kết quả này của chỳng tụi cũng giống nhƣ của cỏc tỏc giả trờn thế giới và ở Việt Nam (bảng 4.6).
Lớ giải sự nhỏ lại đỏng kể của kớch thƣớc tim cú đƣợc ngay sau cấy mỏy theo chỳng tụi là do cơ chế tỏc động của mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ.
Mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ làm giảm mất đồng bộ trong thất, nờn giảm tỡnh trạng hở van hai lỏ, giảm thể tớch thất trỏi cuối tõm thu, tăng phõn số tống mỏu.
Sơ đồ 4.1. Cơ chế tỏc động đến chức năngtim của tỡnh trạng mất đồng bộ MĐB cơ tim MĐB trong thất MĐB nhĩ – thất MĐB giữa 2 thất dP/dt, EF, CO HoHL áp lực NT đổ đầy tâm tr-ơng TT Thể tích nhát bóp thất EVS EVD
Sau khi cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ, sự co búp đồng thời của nhĩ và thất cũng giỳp giảm ỏp lực đổ đầy thất trỏi, làm giảm hở van hai lỏ, tăng ỏp lực đổ đầy tõm trƣơng nờn tim co búp cú hiệu quả hơn. Tỏi đồng bộ giữa hai thất sẽ giỳp tăng thể tớch nhỏt búp đƣa đến hiệu quả tức thỡ sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ.
Chớnh vỡ vậy, ngay sau cấy mỏy tạo nhịp, cỏc đƣờng kớnh tõm thu của thất trỏi đƣợc cải thiện ngay. Đồng thời, thất phải cũng đƣợc thu nhỏ lại và diện tớch hở van hai lỏ cũng giảm ngay sau khi đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Cơ chế gõy gión nhĩ trỏi ở bệnh nhõn suy tim chủ yếu do hiện tƣợng hở hai lỏ, diễn biến lõu dài. Nghiờn cứu của chỳng tụi vẫn thấy cải thiện cú ý nghĩa duy trỡ đƣợc tới thỏng thứ 6. Đƣờng kớnh thất phải cũng đƣợc chỳng tụi lựa chọn để phõn tớch cũng cú sự thay đổi cú ý nghĩa. Điều này cú đƣợc do chức năng đồng bộ hai thất của mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ.
Bảng 4.6. So sỏnh thay đổi thể tớch thất trỏi và hở van hai lỏ với mộtsố nghiờn cứu trờn thế giới
Nghiờn cứu Thụng số Vd (ml) Vs (ml) HoHL (cm2) Trƣớc CRT Sau 6 thỏng Trƣớc CRT Sau 6 thỏng Trƣớc CRT Sau 6 thỏng Donato[47] 250 ± 68 226 ± 64 190 ± 58 150 ± 52 7,8 ±5,0 4,5 ±4,4 Kristiansen [79] 226 ± 69 193 ± 72 172 ± 55 135 ± 60 KBC KBC Yu Jia Liang **[109] 181 ± 56 168 ± 62 135 ± 48 114 ± 52 38 ±18* 32 ± 20* Chỳng tụi 229,73±87,07 200,35±81,17 171.46±70,14 134,44±66,55 7,6±4,23 5,36±3,3
KBC: khụng bỏo cỏo CRT: điều trị tỏi đồng bộ tim. * Thể tớch hở van hai lỏ (ml) ** theo dừi sau 3 thỏng.
Hở van hai lỏ là một yếu tố tiờn lƣợng xấu ở bệnh nhõn suy tim. Mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ cú tỏc dụng giảm hở van hai lỏ. Cũng nhƣ thể tớch thất trỏi, cỏc nghiờn cứu trờn thế giới cũng nhƣ chỳng tụi đều cú giảm mức độ hở van hai lỏ cú ý nghĩa thống kờ sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Nghiờn cứu của Yu Jia Liang tại Hồng Kụng trờn 106 bệnh nhõn đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim. Tỡnh trạng hở van hai lỏ đƣợc đỏnh giỏ bằng phƣơng phỏp siờu õm đỏnh giỏ thể tớch dũng phụt ngƣợc trong nhĩ trỏi trờn Doppler [109]. Thể tớch dũng phụt ngƣợc bằng trị số tuyệt đối của hiệu giữa strock volume tại vũng van hai lỏ và tại đƣờng ra thất trỏi [110]. Trong nghiờn cứu này đỏnh giỏ cả phõn số phụt ngƣợc là tỉ số thể tớch phụt ngƣợc và strock volum tại vũng van hai lỏ. Mục đớch của nghiờn cứu là đỏnh giỏ sự cải thiện của hở van hai lỏ tiền tõm thu và cuối tõm thu sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Cơ sở của nghiờn cứu này là khả năng đảo ngƣợc tỡnh trạng mất đồng bộ nhĩ trỏi và thất trỏi làm mất tỡnh trạng hở hai lỏ tiền tõm thu và tỏi đồng bộ thất trỏi giỳp giảm hở hai lỏ cuối tõm thu (sơ đồ 4.1). Kết quả sau cấy mỏy tạo nhịp 3 thỏng, Yu Jia Liang và cộng sự nhận thấy cú sự giảm cả tỡnh trạng hở van hai lỏ tiền tõm thu và cuối tõm thu. Giảm hở van hai lỏ tiền tõm thu là nhờ sự tỏi đồng bộ nhĩ – thất cũn giảm hở hai lỏ cuối tõm thu là do giảm ỏp lực qua van hai lỏ, làm giảm mất đồng bộ của 2 cột cơ [109]. Số lƣợng bệnh nhõn trong nghiờn cứu khỏ lớn, phƣơng phỏp nghiờn cứu và thiết kế hợp lớ tuy nhiờn phần ghi nhận kết quả giảm hở hai lỏ tiền tõm thu sau cấy mỏy tạo nhịp 3 thỏng chƣa nờu bật đƣợc vai trũ của tỏi đồng bộ nhĩ thất trong giảm hở van hai lỏ. Nghiờn cứu đó giỳp khẳng định cơ chế giảm hở van hai lỏ của mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ.
Nghiờn cứu của Tetsuari Onishi ở Hoa Kỡ trờn 147 bệnh nhõn suy tim nặng đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim với cỏc thụng số mất đồng bộ tƣơng đồng với nghiờn cứu của chỳng tụi về giảm mức độ hở van hai lỏ. Thời điểm đỏnh giỏ trung bỡnh 1,5 ± 2,2 thỏng sau cấy mỏy. Hở hai lỏ trong
nghiờn cứu đỏnh giỏ bằng phƣơng phỏp PISA. Nhúm hở van hai lỏ nhiều cú vena contracta 0,7. Đỏp ứng với mỏy tạo nhịp khi cú giảm 1 độ hở van [111]. Nhúm cú đỏp ứng với tạo nhịp tỏi đồng bộ cú mức độ hở van hai lỏ giảm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,03 [112]. Trong nghiờn cứu này, cỏc tỏc giả nhận xột những bệnh nhõn cú mất đồng bộ trờn siờu õm, khụng gión thất trỏi quỏ nhiều cú giảm mức độ hở hai lỏ sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ nhiều hơn bệnh nhõn khụng cú mất đồng bộ trong thất trỏi nhƣng buồng tim lại gión nhiều.
4.2.2. Cải thiện chức năng tim sau CRT
4.2.2.1. Cải thiệnchức năng tõm thu thất trỏi
Mong muốn của cỏc nhà nghiờn cứu khi ỏp dụng phƣơng phỏp tạo nhịp tỏi đồng bộ tim là cuối cựng bệnh nhõn cú chức năng tim tốt hơn. Vỡ vậy, nhiều thử nghiệm lớn đều đỏnh giỏ chức năng thất trỏi.
Bảng 4.7. Cải thiện chức năng tõm thu thất trỏi trong 1 số nghiờn cứu
Nghiờn cứu Thụng số EF (%) dP/dt (mmHg/s) Trƣớc Sau Trƣớc Sau Yu Jia Liang [109] 27 ± 6 34 ± 8* 695 ± 258 808 ± 291* Donato[47] 25 ± 5 35 ± 5* 544 ±94 717 ± 158* Ihab G Diabe [113] 22 ± 7 26 ± 9* KBC KBC Mauro Biffi [77] 26 ± 6 38 ± 9* KBC KBC Alan D.W [114] 26 ± 5 39 ± 10* 536 ± 99 599 ± 126* Chỳng tụi 27,0 ± 5,96 34,48 ± 7,62* 529,98 ± 227,41 641,51 ± 242,55* * p < 0,05 KBC: khụng bỏo cỏo
Phõn số tống mỏu thất trỏi trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tăng lờn cú ý nghĩa thống kờ và cú trị số trung bỡnh tƣơng tự cỏc nghiờn cứu khỏc. Bắt
đầu vào nghiờn cứu bệnh nhõn đều cú phõn số tống mỏu thấp khoảng 22 - 27%, sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ, chỉ số này tăng lờn khoảng 35%. Nhiều thử nghiệm lõm sàng lớn trờn thế giới nhƣ PROSPECT, COMPANION, RESERVE, ... đều cú tăng phõn số tống mỏu cú ý nghĩa thống kờ sau cấy mỏy tạo nhịp. Nghiờn cứu CARE – HF với 813 bệnh nhõn đƣợc chia làm 2 nhúm điều trị nội khoa chuẩn và điều trị nội khoa chuẩn kết hợp với CRT. Sau 3 thỏng theo dừi, phõn số tống mỏu (EF) tăng thờm 3,7% ở thỏng thứ 3 và 6,9% ở thỏng thứ 18 với p = 0.001 [71]. Theo dừi tiếp nhúm bệnh nhõn cú dựng CRT trong nghiờn cứu REVERSE với thời gian dài tới 5 năm, Cecilia nhận thấy sau 2 năm chức năng tõm thu thất trỏi đƣợc cải thiện nhiều nhất. Thời điểm này thể tớch thất trỏi cuối tõm trƣơng giảm 23,5 ±34,1 ml/m2(p < 0,0001) và EF tăng 6,0 ± 10,8% (p <0,0001) [72].
Bệnh nhõn của chỳng tụi cũng cú sự cải thiện rừ rệt về phõn số tống mỏu ngay sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ (bảng 3.15). Điều này do sự thay đổi về huyết động tức thỡ khi bệnh nhõn đƣợc cải thiện tỡnh trạng mất đồng bộ. Tuy nhiờn đảo ngƣợc tỡnh trạng tỏi cấu trỳc thất trỏi khụng diễn ra nhanh chúng nờn so sỏnh giữa cỏc lần theo dừi 1 thỏng, 3 thỏng và 6 thỏng chỳng tụi khụng thu đƣợc sự thay đổi cú giỏ trị. So với trƣớc cấy, phõn số tống mỏu vẫn tiếp tục giữ đƣợc mức độ tăng khỏc biệt dự sử dụng phƣơng phỏp đo nào (đồ thị 3.7, 3.8, 3.9). Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu về thay đổi tức thỡ và lõu dài của bệnh nhõn suy tim nặng đƣợc điều trị tỏi đồng bộ trờn thế giới.
Một số nghiờn cứu trờn thế giới cho thấy chỉ số Tei đỏnh giỏ chức năng thất trỏi khỏ nhậy ở bệnh nhõn suy tim. Đỏnh giỏ thời gian co đồng thể tớch, gión đồng thể tớch và thời gian tống mỏu của thất trỏi cho phộp đỏnh giỏ mức độ suy tim tƣơng ứng với phõn số tống mỏu. Chỉ số Tei ở ngƣời cú chức năng tõm thu thất trỏi bỡnh thƣờng trong nghiờn cứu này là 0,36 ± 0,07 [115]. Ở
bệnh nhõn suy tim do bệnh tim thiếu mỏu cục bộ, chỉ số Tei cũng tăng khi bệnh nhõn cú chức năng tõm thu thất trỏi thấp [116].
Chỳng tụi mong muốn đỏnh giỏ thờm về chức năng tõm thu thất trỏi qua chỉ số Tei thất trỏi và chỉ số Tei mụ cải tiến. Nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi cú chỉ số Tei và Tei mụ cải tiến trƣớc cấy mỏy tạo nhịp khỏ cao. Tuy nhiờn, sau cấy mỏy kết quả chỉ số Tei chƣa thay đổi rừ, nhƣngcú chỉ số Tei mụ thay đổi cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,033. Trong những nghiờn cứu lớn theo dừi kết quả của mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ cỏc tỏc giả cũng ớt sử dụng cỏc thụng số này. Kết quả này cú lẽ do cỏc thời khoảng tiền tõm thu và tõm thu đó đƣợc lập trỡnh lại ở bệnh nhõn cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ nờn sự thay đổi của chỉ số này khụng cũn phản ỏnh chức năng tõm thu đơn thuần nữa. Nhƣ vậy chỉ số Tei khụng phải là thụng số nờn dựng trong theo dừi bệnh nhõn sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Chỉ số Tei cải tiến trờn Doppler mụ cú ý nghĩa hơn trong việc đỏnh giỏ sự thay đổi của chức năng tõm thu thất trỏi.
Chỉ số dP/dt trong cỏc nghiờn cứu đều thay đổi cú ý nghĩa thống kờ. Bệnh nhõn bị mất đồng bộ thất trỏi thỡ cỏc dũng chảy từ vựng cú hoạt động cơ học sớm chuyển đến vựng cú hoạt động muộn và ngƣợc lại, làm kộo dài thời gian co đồng thể tớch và gõy gión thất sớm, do đú làm giảm dP/dt. Nghiờn cứu của Theodore và cộng sự nhận thấy bệnh nhõn cú chỉ số dP/dt < 600 mmHg/s cú nguy cơ tử vong cao hơn hẳn những ngƣời cú chỉ số này cao hơn 600 mmHg/s, với p = 0,001 [117]. Sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ, chỉ số dP/dt của thất trỏi đƣợc cải thiện rừ ở một số nghiờn cứu [47], [109]. Trong nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi ngay sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ, chỉ số này đó thay đổi cú ý nghĩa với p = 0,013. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với sinh bệnh học và cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới.
4.2.2.2. Cải thiện chức năng tõm trương thất trỏi
chỳng tụi cũng theo dừi một số thụng số đỏnh giỏ chức năng tõm trƣơng thất trỏi. Trƣớc khi cấy mỏy tạo nhịp, bệnh nhõn của chỳng tụi cú tỡnh trạng suy chức năng tõm trƣơng thất trỏi khỏ nhiều, biểu hiện bằng thụng số E/e’ > 15 [118] (bảng 3.16). Ngay sau cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ, tỉ lệ E/A khụng thay đổi đỏng kể nhƣng tỉ lệ E/e’ giảm cú ý nghĩa với p = 0,0057. Theo dừi cỏc thỏng tiếp theo khụng thấy cú sự cải thiện thụng số này nhƣng sau 6 thỏng, tỉ lệ E/e’ vẫn nhỏ hơn so với trƣớc cấy với p = 0,07. Qua theo dừi thụng số này, cú thể thấy do tỏc dụng thay đổi cỏc khoảng thời gian tõm thu và tõm trƣơng của mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ nờn ngay sau cấy mỏy tạo nhịp,