1.3. CƠ SỞ LÍ THUYẾT CỦA TèNH TRẠNG MẤT ĐỒNG BỘ
1.3.1. Mất đồng bộ điện học
1.3.1.1. Hoạt động dẫn truyền điện sinh lớ của tim
Hoạt động điện bỡnh thƣờng đƣợc bắt đầu từ nỳt xoang, rồi lan truyền cả hai nhĩ và tới nỳt nhĩ thất với thời gian dẫn truyền xung động ở tõm nhĩ hết khoảng 100ms. Giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vựng xơ cỏch điện, do đú nỳt nhĩ thất là đƣờng dẫn truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất. Mụ
nỳt nhĩ thất dẫn truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80ms để dẫn truyền xung động qua nỳt nhĩ thất. Sự hoạt hoỏ chậm trễ từ nhĩ xuống thất này đúng một vai trũ quan trọng vỡ nú cho phộp đổ đầy tõm thất tối ƣu.
Hệ thống dẫn truyền trong thất bắt đầu từ bú His rồi chia thành 3 bú: bú phải, nhỏnh trƣớc và nhỏnh sau của bú trỏi. Bú phải là một nhỏnh nhỏ, khụng phõn nhỏnh, chạy sõu trong cơ tim, dọc theo mặt phải của vỏch liờn thất đến tận mỏm tim tại chõn cỏc nhỳ cơ trƣớc. Cũn nhỏnh trỏi chạy trong vỏch liờn thất một đoạn ngắn rồi chia làm cỏc nhỏnh nhỏ là phõn nhỏnh trƣớc, phõn nhỏnh sau và phõn nhỏnh trung tõm vỏch. Ba phõn nhỏnh trung gian này phõn bố ở vựng giữa vỏch của thất trỏi. Ba bú phõn nhỏnh tiếp tục đi đến mạng lƣới Purkinje nằm dƣới nội tõm mạc ở một phần ba dƣới của vỏch liờn thất và thành tự do trƣớc rồi lan rộng đến cỏc nhỳ cơ. Mạng lƣới Purkinje rộng, gồm cỏc tế bào tỏch biệt nhau và cú nhiều khỳc nối do đú cú thể biến đổi từ dạng cỏc tế bào riờng lẻ sang dạng mạng lƣới, đảm bảo cho tốc độ dẫn truyền nhanh. Thời gian dẫn truyền từ bú His đến khi bắt đầu hoạt húa điện của thất là khoảng 20ms [30].
1.3.1.2. Mất đồng bộ điện học trong suy tim
Mất đồng bộ cơ tim là tỡnh trạng chậm dẫn truyền trong tõm nhĩ, giữa hai tõm nhĩ, giữa tõm nhĩ và tõm thất, giữa hai tõm thất và trong tõm thất. Trong suy tim, hiện tƣợng tỏi cấu trỳc về mặt điện học và cơ học là nguyờn nhõn chớnh dẫn tới tỡnh trạng chậm dẫn truyền này. Tỏi cấu trỳc cơ tim chớnh là sự thớch nghi của cơ tim với cỏc kớch thớch bất thƣờng trong một thời gian dài. Tỏi cấu trỳc cơ tim cú thể xảy ra do cỏc tổn thƣơng cơ tim nhƣnhồi mỏu cơ tim, bệnh cơ tim phỡ đại hoặc cỏc rối loạn do thay đổi đột ngột tần số tim và/hoặc trỡnh tự hoạt hoỏ (vớ dụ rung nhĩ và cuồng nhĩ, tạo nhịp thất hay chậm dẫn truyền trong thất và nhịp nhanh bền bỉ). Và ngƣợc lại, mất đồng bộ cơ tim lại gõy ra những thay đổi bệnh lý mức độ mụ, tế bào và mức độ phõn tử và rồi từ đú càng làm nặng thờm quỏ trỡnh tỏi cấu trỳc cơ tim.
Khi suy tim trỡnh tự hoạt hoỏ điện học của cơ tim mất sinh lý và mất đồng bộ, thời gian dẫn truyền điện học của cơ nhĩ và cơ thất bị kộo dài gõy ra tỡnh trạng mất đồng bộ điện học của cơ tim .
Hiện tƣợng tỏi cấu trỳc của tõm nhĩ dẫn đến tõm nhĩ bị gión rộng, cỏc tế bào cơ tim bị thay thế bởi cỏc vựng xơ và sẹo. Ở mức độ phõn tử, tõm nhĩ bị kộo căng làm rối loạn kờnh trao đổi ion và chiều điện thế hoạt động qua màng, đõy là cơ sở sinh lý bệnh của hiện tƣợng ―tỏi cấu trỳc điện học nhĩ‖. Nhĩ phải gión làm vựng nỳt xoang cũng gión rộng, cựng với sự tỏc động của cỏc chất trung gian hoỏ học, gõy tổn thƣơng nghiờm trọng chức năng nỳt xoang. Khi thăm dũ dũng điện sinh lý tõm nhĩ, quỏ trỡnh tỏi cấu trỳc điện học tõm nhĩ đƣợc mụ tả bằng tỡnh trạng điện thế nhĩ thấp, cỏc vựng cõm điện học (sẹo) và cỏc tớn hiệu lan truyền bị giỏn đoạn, xung động đƣợc dẫn truyền theo đƣờng dẫn truyền chậm qua cả hai tõm nhĩ và bú Bachman. Hậu quả là tăng thời gian dẫn truyền và phục hồi nỳt xoang, làm chậm thời gian dẫn truyền xoang nhĩ, dẫn đến xuất hiện cỏc cơn nhịp nhanh và giảm khả năng co búp của nhĩ (hỡnh 1.1).
Hỡnh 1.1. Hoạt động điện của cơ nhĩ và dẫn truyền nhĩ thấtcủa bệnh nhõn
bloc nhỏnh trỏi [31]
cơ của nhĩ trỏi
Nhĩ trỏi Nhĩ phải
Khi suy tim, tõm thất bị tỏi cấu trỳc nờn xung động trong thất đƣợc dẫn truyền bất thƣờng qua cỏc tế bào cơ tim chứ khụng qua đƣờng dẫn truyền đặc biệt, do vậy quỏ trỡnh hoạt húa thất bị chậm trễ. Một trong những biểu hiện của tỡnh trạng chậm dẫn truyền này là blốc nhỏnh trỏi và blốc nhỏnh phải.
Blốc nhỏnh trỏi là tỡnh trạng tắc nghẽn hoặc chậm dẫn truyền của đƣờng dẫn truyền ở bờn trỏi vỏch liờn thất. Quỏ trỡnh hoạt hoỏ nội mạc thất đầu tiờn xảy ra ở thất phải lan đến mỏm tim và vỏch liờn thất tới đƣờng ra thất phải và lan đến vựng đỏy thất phải tại vũng van ba lỏ thụng qua hệ thống mạng lƣới Purkinje bờn phải cũn nguyờn vẹn, đồng thời súng hoạt húa lan truyền chậm đến bờn trỏi của vỏch liờn thất. Dẫn truyền từ vựng trƣớc khụng thể trực tiếp đến vựng bờn hoặc vựng sau bờn do bị blốc nhỏnh trỏi mà phải dẫn truyền quanh mỏm phớa dƣới rồi mới kết thỳc ở vựng đỏy của thành bờn hoặc thành sau bờn gần vũng van hai lỏ. Dẫn truyền vũng qua vỏch liờn thất cú dạng súng U. Tổng thời gian hoạt húanội mạc thất trỏi ở bệnh nhõn bị blốc nhỏnh trỏi (80-150ms) dài hơn ở bệnh nhõn khụng cú chậm dẫn truyền (50- 80ms) (hỡnh 1.2).
Hỡnh 1.2. Hoạt động điện chậm qua vỏch liờn thất dạng chữ U
ĐƢỜNG BỊ BLOC DẪN TRUYỀN
XOANG VÀNH
Bloc nhỏnh phải là do tắc nghẽn hay chậm trễ của đƣờng dẫn truyền bờn phải vỏch liờn thất. Vị trớ hoạt húa thất sớm nhất nằm ở thất trỏi, thƣờng tại vựng vỏch, sau đú vỏch liờn thất bờn phải đƣợc hoạt húa đầu tiờn rồi mới đi đến thành trƣớc, thành bờn và đi đến đƣờng ra thất phải. Hoạt hoỏ thất phải xảy ra do sự dẫn truyền qua cỏc tế bào cơ tim thất phải chứ khụng phải qua đƣờng dẫn truyền đặc biệt, do vậy sự hoạt hoỏ điện học thất phải bị chậm chễ. Thời gian hoạt húa toàn bộ nội mạc thất phải ở bệnh nhõn cú bloc nhỏnh phải dài hơn rất nhiều (80-120ms) so với bệnh nhõn khụng cú chậm dẫn truyền (50-80ms) (hỡnh 1.3).
Hỡnh 1.3. Bản đồ điện học 2 thất trong trường hợp bloc nhỏnhphải [31]
VÙNG HOẠT ĐỘNG MUỘN NHẤT TT TT TP TP
1.3.1.3. Mất đồng bộ cơ học trong suy tim
Sự chậm hoạt hoỏ điện học là cơ sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ sinh lý giữa co búp nhĩ và thất. Trỡnh tự co búp bỡnh thƣờng của tõm nhĩ, giữa tõm nhĩ và tõm thất, giữa hai tõm thất hay bản thõn cỏc vựng trong tõm thất bị rối loạn này đƣợc gọi là tỡnh trạng mất đồng bộ cơ học.
Ngoài ra, hiện tƣợng tỏi cấu trỳc về mặt cơ học của thất cũng đúng gúp vào sự tiến triển của mất đồng bộ cơ tim. Cơ tim bị tổn thƣơng đó khởi động cỏc quỏ trỡnh ở mức độ sinh hoỏ phõn tử nhƣ tăng tổng hợp protein, tự sửa chữa trong tế bào dẫn đến cỏc rối loạn co và gión cơ tim. Tổn thƣơng cơ tim cũng gõy ra cỏc đỏp ứng mức độ tế bào nhƣ thay đổi về số lƣợng và chất lƣợng của cỏc receptor adrenalin, cỏc tớn hiệu truyền tin giữa cỏc tế bào, vận chuyển canxi giữa cỏc tế bào, thỳc đẩy hiện tƣợng chết theo chƣơng trỡnh làm giảm cỏc đơn vị co cơ. Hậu quả là phỡ đại cơ tim, gión cỏc buồng tim, xơ hoỏ khoảng kẽ và thay đổi dạng hỡnh học của tim (trở nờn hỡnh cầu). Cuối cựng, chớnh những sự thay đổi mức độ phõn tử và tế bào này lại tỏc động trở lại tỡnh trạng tỏi cấu trỳc cơ tim, tạo thành một vũng xoắn bệnh lý làm tỏi cấu trỳc ngày càng nặng hơn.
Cú 3 kiểu mất đồng bộ cơ học chớnh củatim đú là: mất đồng bộ nhĩ - thất, mất đồng bộ giữa hai thất và mất đồng bộ trong thất.