Để đảo ngƣợc quỏ trỡnh tỏi cấu trỳc cơtim, giảm thể tớch tõm thu và tõm trƣơng thất trỏi, tăng phõn số tống mỏu, ngoài cỏc thuốc điều trị nội khoa tối ƣu, ngày nay ngƣời ta cũn tiến hành ghộp tim cho bệnh nhõn. Tuy nhiờn, ghộp tim khụng thực hiện đƣợc nhiều trờn thực hành lõm sàng vỡ giỏ thành, nguồn cho và kỹ thuật ghộp. Kỹ thuật cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim ra đời đó mở ra một hƣớng điều trị mới cho những bệnh nhõn cú chỉ định ghộp tim mà chƣa đƣợc hoặc chƣa muốn ghộp tim. Ngƣời ta cấy cho bệnh nhõn một mỏy tạo nhịp 3 buồng tim với một điện cực trong nhĩ phải, một điện cực trong thất phải và điện cực thứ 3 nằm trong xoang tĩnh mạch vành cú tỏc dụng kớch thớch thất trỏi. Sau đú, bỏc sỹ nhịp học sẽ điều chỉnh cỏc khoảng thời gian kớch thớch tại cỏc điện cực khỏc nhau để cú đƣợc khoảng thời gian giữa nhĩ và thất, giữa 2 thất và trong thất trỏi cỏc vựng cơ tim hoạt động nhịp nhàng nhất cú thể.
VLT T.BấN
1.4.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch vành
Tĩnh mạch vành đầu tiờn đổ vào xoang vành đƣợc gọi là tĩnh mạch tim lớn (great cardiac vein). Ranh giới giữa xoang vành và tĩnh mạch vành lớn đƣợc đỏnh dấu bằng nhỏnh tĩnh mạch chộo Marshall. Phần xa hơn, tĩnh mạch
vành lớn đƣợc gọi là tĩnh mạch liờn thất trước.
Nhỏnh tĩnh mạch liờn thất trước (anterior interventricular vein). Nhỏnh tĩnh mạch liờn thất trƣớc là nhỏnh lớn nhất và hầu nhƣ cú trờn tất cả cỏc bệnh nhõn, nú nằm trong rónh liờn thất trƣớc đi song hành với nhỏnh động mạch liờn thất trƣớc (LAD) của ĐMV trỏi vỡ vậy nú chạy ở mặt trƣớc của tim.
Cỏc tĩnh mạch vành bờn (lateral cardiac veins). Thành bờn của thất trỏi đa phần đƣợc dẫn lƣu bởi 3 nhỏnh riờng biệt. Thƣờng gặp nhất và lớn nhất thƣờng là nhỏnh sau bờn (posterolateral vein).
Nhỏnh tĩnh mạch vành giữa. Là nhỏnh lớn nhất ở đoạn gần với xoang
vành, nú cũng đƣợc gọi với tờn khỏc là tĩnh mạch liờn thất sau. Nhỏnh này chạy dọc theo động mạch liờn thất sau. Đoạn đổ vào trong xoang vành của tĩnh mạch liờn thất sau gần với đƣờng vào nhĩ phải trong hầu hết cỏc ca.
Tĩnh mạch sau thất trỏi. Xuất phỏt của tĩnh mạch sau thất trỏi khỏc nhau rất nhiều. Trong một số trƣờng hợp nú là một nhỏnh của tĩnh mạch liờn thất sau. Tĩnh mạch này chạy dọc theo mặt bờn cựng với nhỏnh sau bờn của ĐMV phải và thu mỏu từ thành bờn và thành sỏt cơ hoành của thất trỏi. Vị trớ này, càng về phớa xa hƣớng đến bờ trỏi của quả tim, chỳng ta thƣờng thấy đõy là vị trớ mạch thớch hợp cho cấy điện cực thất trỏi trong bệnh nhõn cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim [34].
Tĩnh mạch bờ trỏi chạy dọc theo bờ trỏi của quả tim và đổ mỏu vào trong tĩnh mạch vành lớn trong hầu hết cỏc ca và số ớt thỡ chảy vào xoang vành.
vành chạy trong rónh vành là tĩnh mạch vành nhỏ.
Tĩnh mạch bờ phải chạy dọc theo bờ bờn phải của quả tim.
Tĩnh mạch tim trước cú 3 hoặc 4 nhỏnh nhỏ nú thu mỏu một phần mặt trƣớc và trƣớc bờn của thất phải và đổ trực tiếp vào nhĩ phải.
Giải phẫu của tĩnh mạch vành thay đổi nhiều tựy theo từng bệnh nhõn.
Hỡnh 1.7: Tĩnh mạch vành trờn hỡnh ảnh chụp cắt lớp 64 dóy.
(Nguồn europace. Oxfordjournal.org [34])
1.4.2. Phƣơng phỏp cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ
(Cardiac Resynchronization Therapy) (CRT)
Khoảng 15% bệnh nhõn suy tim và hơn 30% bệnh nhõn suy tim mức độ vừa và nặng cú mất đồng bộ trong co búp cơ tim [29],[35]. Từ khỏi niệm này đó ra đời một phƣơng phỏp điều trị mới là tạo nhịp tỏi đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy - CRT). Phƣơng phỏp này đƣợc FDA (Cơ quan quản lý thuốc và dƣợc phẩm Hoa Kỳ) cụng nhận và cho phộp sử dụng trờn ngƣời vào thỏng 4/2001.
Đõy là phƣơng phỏp cấy vào cơ thể ngƣời bệnh một mỏy tạo nhịp tim cú 3 điện cực nằm ở nhĩ phải, thất phải và thất trỏi, từ đú lập trỡnh để thay đổi cỏc khoảng điện học dẫn đến tỏi đồng bộ co búp cơ học của tim và cải thiện
tỡnh trạng suy tim.
Kĩ thuật cấy mỏy tạo nhịp gồm cỏc bƣớc sau (hỡnh 1.8)
- Bƣớc 1: Cấy điện cực nhĩ phải, cú thể cấy vào tiểu nhĩ phải, phần cao của nhĩ phải, vỏch liờn nhĩ hoặc thành tự do của nhĩ phải.
- Bƣớc 2: Cấy điện cực thất phải vào vỏch liờn thất, mỏm, thành tự do hoặc đƣờng ra thất phải.
- Bƣớc 3: Cấy điện cực thất trỏi qua xoang vành vào vị trớ dự kiến.
- Bƣớc 4: Lập trỡnh mỏy tạo nhịp để đạt hiệu quả co búp đồng bộ giữa cỏc thành tim.
- Bƣớc 5: Tối ƣu húa kết quả cấy mỏy tạo nhịp.
Hỡnh 1.8. Vị trớ đặt điện cực tương ứng với giải phẫu tim [36]
Từ năm 2013, điều trị tỏi đồng bộ tim đó đƣợc đƣa vào khuyến cỏo của AHA trong điều trị suy tim với chỉ định mức độ II.
Hội tim mạch chõu Âu (ESC) cũng đƣa điều trị tỏi đồng bộ vào khuyến cỏo năm 2012 với mức độ bằng chứng A [37], [38] (bảng 1.1).
Điện cực thất trỏi Điện cực nhĩ phải Điện cực thất phải
Bảng 1.1: Khuyến cỏo điều trị tỏi đồng bộ của hội tim mạch Chõu Âu năm 2012 [38]
Cỏc trƣờng hợp đƣợc khuyến cỏo khuyến cỏoMức độ chứngBằng
QRS dạng bloc nhỏnh trỏi CRT- P/CRT- D đƣợc khuyờn ở bệnh nhõn nhịp xoang, QRS ≥ 120ms, EF ≤ 35% I A ĐTĐ khụng cú dạng bloc nhỏnh trỏi CRT- P/CRT- D đƣợc khuyờn cho bệnh nhõn QRS ≥ 150ms, EF ≤ 35% IIa A