2.6.2. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu:
2.6.2.1. Khỏm lõm sàng:
Bệnh nhõn đều đƣợc kiểm tra cỏc thụng số sau: - Phõn độ suy tim NYHA III – IV
- Thời gian phỏt hiện suy tim ớt nhất 6 thỏng
- Đó đƣợc điều trị nội khoa theo đỳng hƣớng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008ớt nhất 6 thỏng [96].
* Điều trị bệnh nhõn suy tim nặng theo hƣớng dẫn của hội tim mạch Việt Nam:
- Bệnh nhõn đƣợc điều trị cỏc thuốc theo thứ tự ƣu tiờn và điều trị bằng tất cả cỏc loại thuốc dƣới đõy:
+ Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Renin- angiotensin + Lợi tiểu
+ Chẹn thụ thể beta + Digoxin
2.6.2.2. Cỏc xột nghiệm cơ bản:
- Điện tim: Bệnh nhõn đƣợc làm điện tõm đồ 12 chuyển đạo, thụng số chớnh là tần số tim, độ rộng của phức bộ QRS, nhịp xoang. Cỏch đo độ rộng của QRS từ điểm bắt đầu của súng R hoặc súng Q đến điểm bắt đầu của đoạn ST.
- Sinh húa mỏu: cỏc thụng số chớnh quan tõm là: + Pro BNP
+ Ure, creatinin + SGOT, SGPT
- XQ tim phổi thẳng: Thụng số quan tõm là chỉ số tim ngực
2.6.2.3. Làm siờu õm Doppler tim cho tất cả những bệnh nhõn đó được chọn
Cỏc thụng số siờu õm đƣợc đo đạc và tớnh toỏn theo đỳng hƣớng dẫn của Hội siờu õm Hoa Kỳ (2008) trờn mỏy siờu õm cú chức năng Doppler mụ IE33
của hóng Philips. Cỏc thụng số siờu õm đƣợc thăm khỏm theo trỡnh tự sau: * Phƣơng phỏp siờu õm TM:
- Dd: đƣờng kớnh thất trỏi cuối tõm trƣơng - Ds: đƣờng kớnh thất trỏi cuối tõm thu - EF: phõn số tống mỏu thất trỏi
- ∆ Time trờn TM: thời gian MĐB giữa vỏch liờn thất và thành sau trờn siờu õm TM.
* Phương phỏp siờu õm 2D:
- Tớnh thể tớch và phõn số tống mỏu thất trỏi theo phƣơng phỏp Simpson 4 buồng và 2 buồng. Đo thể tớch thất trỏi cuối tõm thu và cuối tõm trƣơng. Thụng số thể tớch thất trỏi cuối tõm trƣơng (Vd) và cuối tõm thu (Vs) sẽ đƣợc lấy trung bỡnh 2 mặt cắt (Biplane).
* Phương phỏp siờu õm Doppler xung:
- Tớnh cung lƣợng tim (CO).
- Tớnh thời gian chậm dẫn truyền giữa 2 thất: qua thời gian tiền tống mỏu (đo thời gian từ chõn súng R đến điểm bắt đầu phổ doppler qua van động mạch phổi (tống mỏu thất phải) (R - PVO) và đến điểm bắt đầu phổ doppler qua van ĐMC (tống mỏu thất trỏi) (R- AVO).
* Phương phỏp siờu õm Doppler liờn tục:
- Xỏc định chờnh ỏp qua van 3 lỏ và ỏp lực động mạch phổi - Đo thụng số dP/dt của thất trỏi
* Phương phỏp siờu õm Doppler màu.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng hở cỏc van tim, nhất là hở van hai lỏ, đõy là một thụng số giỏn tiếp đỏnh giỏ MĐB giữa nhĩ và thất trỏi.
o HoHL nhẹ: SHoHL <4cm2
o HoHL vừa: SHoHL: 4-8cm2
* Siờu õm Doppler mụ cơ tim:
- Tớnh chỉ số Tei thất trỏi bằng siờu õm Doppler mụ
o Chỉ số Tei thất trỏi sửa đổi đƣợc tớnh bằng : Tei thất trỏi sửa đổi = (a-b)/b
Sơ đồ 2.2. Cỏch đo và tớnh chỉsố Tei trờn siờu õm Doppler mụ
- Đo thời gian đạt vận tốc tõm thu tối đa của từng vựng cơ tim trờn siờu õm Doppler mụ màu (Ts): là khoảng thời gian đo đƣợc từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trờn ĐTĐ đến đỉnh vận tốc dƣơng tối đa trong thỡ tõm thu (trong khoảng mở và đúng van động mạch chủ). Nếu khụng nhỡn thấy vận tốc dƣơng, thỡ vựng cơ tim đú sẽ bị loại ra khỏi tớnh toỏn. Nếu cú nhiều đỉnh trong thỡ tõm thu với vận tốc tƣơng tự nhau thỡ chọn đỉnh sớm nhất.
- Tiến hành đo trờn 12 vựng cơ tim (6 vựng đỏy và 6 vựng giữa) ở 3 mặt cắt (hỡnh 2.1)
2 buồng từ mỏm : Vỏch liờn thất sau và thành dƣới
Trục dọc từ mỏm (3 buồng từ mỏm): thành sau và thành vỏch liờn thấttrƣớc
4 buồng từ mỏm: vỏch liờn thất và thành bờn thất trỏi
- Sử dụng phần mềm QLAB – SQ trờn mỏy siờu õm IE33 của hóng
a
Philips tự động tớnh khoảng thời đạt vận tốc tõm thu tối đa, thời gian chờnh lệch giữa cỏc đỉnh vận tốc tõm thu của cỏc vựng cơ tim ở từng mặt cắt.
-Từ kết quả đo của 12 đoạn cơ tim tớnh đƣợc chỉ số MĐB cơ tim (DI- Dyssynchrony Index) là độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa trong thỡ tõm thu của 12 đoạn cơ tim trờn (Sơ đồ 2).
Sơ đồ 2.3. Cỏch đo Ts và tớnh chỉ số DI
Thụng số siờu õm – Doppler đỏnh giỏ MĐB đƣợc thu thập gồm cú cỏc thụng số chớnh nhƣ sau:
Bảng 2.1: Cỏc thụng số siờu õm Doppler đỏnh giỏ tỡnh trạng MĐB
STT Thụng số Đơnvị
1. Chờnh lệch thời gian
giữa VTL – thành sau ms
2. Thời gian đổ đầy (qua VHL) ms 3. SHOHL cm2 4. R - PVO ms 5. R - AVO ms 6. dP/dt mmHg/s
Bảng 2.2: Cỏc thụng số Doppler mụ cơ tim đỏnh giỏ MĐB
SQ Ts ∆Time
4 buồng 25.Đỏy ( vỏch /trƣớc bờn) 26.Giữa (Vỏch/ trƣớc bờn) 2 buồng 27.Đỏy( dƣới/ trƣớc)
28.Giữa ( dƣới/ trƣớc) 3 buồng 29.Đỏy ( sau bờn/ vỏch)
30.Giữa ( sau bờn/ vỏch)
* Vị trớ cỏc vựng thành tim được ghi nhận theo sơ đồ sau:
Hỡnh 2.4. Sơ đồ cỏc vựng thành tim ghi nhận trờn siờu õm Doppler mụ [97]
1. Thành trước vựng đỏy 7. Thành trước bờn vựng giữa
2. Vỏch liờn thất trước vựng đỏy 8. Vỏch liờn thất trước vựng giữa
3. Vỏch liờn thất sauvựng đỏy 9. Vỏch liờn thất sauvựng giữa
4. Thành dưới vựng đỏy 10. Thành dưới vựng giữa
5. Sau bờn vựng đỏy 11. Sau bờn vựng giữa
6. Thành trước bờn vựng đỏy 12. Thành trước bờn vựng giữa
13,14,15,16,17: vựng mỏm ( khụng đỏnh giỏ TDI trong nghiờn cứu)
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn mất đồng bộ theo Hội tim mạch Bắc Mĩ [33] chi tiết trong bảng 1.3 trang 41 phần tổng quan.
* Dự đoỏn vị trớ đặt điện cực thất trỏi:
- Sau khi cú kết quả Ts của 12 vựng thất trỏi, tớnh trung bỡnh của giỏ trị này, sau đú dựng cỏc thuật toỏn thống kờ để xỏc định vựng cú thời gian co muộn nhất trong 12 vựng cơ tim. Vị trớ đặt điện cực sẽ tƣơng ứng với vị trớ co
Trƣớc VLT trƣớc Trƣớc bờn Dƣới ƣ Sau bờn VLT sau TRƢỚC BấN VÁCH LIấN THẤT DƢỚI
muộn nhất. Cụ thể nhƣ trong bảng 2.3.
Bảng 2. 3. Liờn quan giữavị trớ cấy mỏy và vị trớ mất đồng bộ trờn siờu õm
Vị trớ đặt điện cực
Vựng trƣớc (A) Vựng bờn (B) Vựng sau (C) Vựng cơ tim
chậm co nhất Vỏch liờn thất trƣớcvựng giữa Thành vựng giữatrƣớc bờn Thành dƣớigiữa vựng Vỏch liờn thất
trƣớc vựng đỏy Thành vựng đỏytrƣớc bờn Thành dƣớiđỏy vựng Thành trƣớc vựng
giữa Sau bờn vựng giữa Vỏch liờn vựng giữathất sau Thành trƣớc vựng
đỏy Sau bờn vựng đỏy Vỏch liờn thất sauvựng đỏy
2.6.2.4. Bệnh nhõn được tiến hành cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tim (do kớp tim mạch can thiệp làm)
- Đƣờng vào là tĩnh mạch dƣới đũn trỏi hoặc phải - Cấy điện cực vào nhĩ phải
- Cấy điện cực vào thất phải - Cấy điện cực vào xoang vành. - Lắp mỏy tạo nhịp
- Kiểm tra mỏy vận hành theo đỳng chƣơng trỡnh mong muốn. Lập trỡnh mỏy tạo nhịp
* Vị trớ cấy mỏy tạo nhịp tối ƣu:
bộ đƣợc chia làm 3 vựng là vựng trƣớc (A), vựng bờn (B) và vựng sau (C). Bỏc sĩ can thiệp sẽ chọn vị trớ nhỏnh tĩnh mạch vành trờn thực tế giải phẫu đổ vào vựng này để đặt điện cực xoang vành vào vựng phự hợp nhất (xem hỡnh 2.5).
Hỡnh 2.5: Hỡnh ảnh vị trớ điện cực xoang vành trong đặt mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ
Hỡnh ảnh trờn tim người chết được bơm thuốc hiện hỡnh hệ tĩnh mạch vành và dàn rộng cả thất trỏi. Vựng A: vựng trước; B: vựng bờn; C: vựng sau. CS: xoang vành. PV: tĩnh mạch vành sau. MV: tĩnh mạch tim giữa. LV: Tĩnh mạch bờ bờn; AV: tĩnh mạch liờn thất trước [98].
Vị trớ này tƣơng ứng về mặt giải phẫu khi tim ở trong lồng ngực tƣ thế nhỡn từ phớa trƣớc và phớa sau trong hỡnh 2.6.
Hỡnh 2.6: Vị trớ cấy điện cực xoang vành tương quan với giải phẫu
2.6.2.5: Siờu õm Doppler đỏnh giỏ tỡnh trạng tỏi đồng bộ tim sau CRT
+ Bệnh nhõn đƣợc làm siờu õm Doppler tim với tất cả cỏc thụng số nhƣ đó làm trƣớc khi cấy mỏy tỏi đồng bộ.
+ Xỏc định lại chỉ số DI và ∆Ts để đỏnh giỏ sự cải thiện tỡnh trạng mất đồng bộ bằng cỏc thuật toỏn thống kờ.
- Bệnh nhõn đƣợc làm siờu õm Doppler mụ theo dừi vào tuần thứ 1, thỏng thứ 1, thỏng thứ 3, thỏng thứ 6 với tất cả cỏc thụng số nhƣ trờn.
2.7. XỬ LÍ SỐ LIỆU
- Số liệu đƣợc thu thập theo mẫu bệnh ỏn chi tiết (phụ lục 2).
- Số liệu siờu õm đƣợc thu thập theo mẫu kết quả siờu õm (phụ lục 4). - Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 (SPSS Inc South Wacker
A B
Drive, Chicago, IL) và Stata 12.0 để đƣa ra đƣợc những giỏ trị phần trăm, so sỏnh cỏc biến cố liờn quan và tỡm ra những thụng số cú ý nghĩa thống kờ.
Cỏc kết quả đƣợc biểu diễn dƣới dạng bảng hoặc biểu đồ, đồ thị thống kờ thớch hợp: cỏc biến liờn tục đƣợc trỡnh bày dƣới dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, cỏc biến phõn loại đƣợc trỡnh bày dƣới dạng %.
Khi phõn tớch đơn biến so sỏnh cỏc biến số liờn tục chỳng tụi sử dụng T - Test (với 2 biến), kiểm định ANOVA (với trờn 2 biến), so sỏnh cỏc biến phõn loại chỳng tụi sử dụng kiểm định peason test - χ2, với cỏc biến phõn loại cỡ mẫu nhỏ, chỳng tụi dựng Fisher’s exact test chi.
Dựng bảng 2 x 2 để tớnh mối tƣơng quan (OR) trong việc phõn tớch cỏc yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả cấy mấy tạo nhịp tỏi đồng bộ.
Chƣơng 3 KẾT QUẢ KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU
3.1.1. Đặc điểm nhõn trắc của nhúm nghiờn cứu
Trong thời gian từ thỏng 10 năm 2008 đến thỏng 7 năm 2015, chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu 48 bệnh nhõn suy tim đƣợc cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ tại Viện Tim mạch Việt Nam trong đú cú: nam 39 (chiếm 81,25%) và nữ 9 bệnh nhõn (chiếm 18,75%). Bệnh nhõn trong nghiờn cứu cú độ tuổi trung bỡnh là 55,79 ± 12,07 tuổi, trong đú ớt tuổi nhất là 28, và cao tuổi nhất là 83 tuổi. Bệnh nhõn trong độ tuổi trung niờn từ 40 - 60 tuổi chiếm 52,08%, dƣới 40 tuổi cú 5 bệnh nhõn (chiếm 10,42%) và trờn 60 tuổi chiếm 37,50%.
Biểu đồ 3.1. Phõn bố vềđộ tuổicủa nhúm nghiờn cứu
Nhúm tuổi trung niờn chiếm tỉ lệ cao nhất, phự hợp với lứa tuổi mắc bệnh cơ tim gión.
Bảng 3.1: Chỉ số nhõn trắc của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Trung bỡnh ± độ lệch chuẩn
Nam (n=39) Nữ (n=9) Cả 2 giới (n=48) Tuổi (năm) 56,74 ± 12,32 51,670 ± 10,40 55,79 ± 12,05
Qua bảng 3.1, cú thể thấy bệnh nhõn nam và nữ đều cú tuổi trung bỡnh khỏ cao trờn 50 tuổi 56,72 ± 12,72 51,67 ± 10,40 30 40 50 60 70 80
Graphs by gioi tinh
Biểu đồ 3.2. Phõn bố tuổi và giới của nhúm nghiờn cứu
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu:
Trong nhúm bệnh nhõn chỳng tụi cú 3 bệnh nhõn bị suy tim do bệnh tim thiếu mỏu cục bộ, cũn lại là bệnh nhõn suy tim do bệnh cơ tim gión hoặc
TUỔI NAM
do tăng huyết ỏp khụng kiểm soỏt tốt. Những bệnh nhõn bị bệnh tim thiếu mỏu cục bộ trong nghiờn cứu đều đó đƣợc điều trị tỏi tƣới mỏu nhƣng vẫn cũn tỡnh trạng suy tim nặng. Những bệnh nhõn đều đó đƣợc đặt stent ớt nhất 6 thỏng trƣớc khi cấy mỏy tạo nhịp tỏi đồng bộ. Những bệnh nhõn khỏc đó đƣợc chụp động mạch vành kiểm tra nhƣng khụng cú tổn thƣơng đỏng kể.
Bảng 3.2: Triệu chứng lõm sàng của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu.
Cỏc thụng số Trung bỡnh ± độ lệch chuẩn và tỉ lệ % (n = 48) Chiều cao (cm) 162,83 ± 6,24 Cõn nặng (kg) 59,17 ± 9,71 NYHA (độ) 3,25 ± 0,64 Huyết ỏp tõm thu (mmHg) 108,44 ± 16,22 Huyết ỏp tõm trƣơng (mmHg) 67,92 ± 10,96 Tần số tim (ck/phỳt) 82,83 ± 15,60 Gan to (%) 33,33% Phự (%) 18,75% Ran ẩm ở phổi (%) 22,92%
Thời gian phỏt hiện bệnh (thỏng) 21,35 ± 21,31 Thời gian theo dừi (thỏng) 20,79 ± 18,48
Bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú tỡnh trạng gión buồng tim khỏ nhiều, nhƣng đƣợc điều trị tƣơng đối ổn định trƣớc khi cấy mỏy tạo nhịp nờn cỏc triệu chứng suy tim trờn lõm sàng chiếm tỉ lệ tƣơng đối thấp mặc dự độ NYHA cao và chỉ số tim ngực lớn.
3.1.3. Đặc điểm xột nghiệmcủa nhúm nghiờn cứu
Bảng 3.3: Đặc điểm về điện tõm đồ của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Đặc điểm Tỉ lệ % và trung bỡnh ± độ lệch chuẩn (n = 48)
Độ rộng QRS > 150ms 56,75%
Độ rộng QRS ≤ 120 ms 12,50%
Độ rộng QRS từ 120 - 150ms 31,25%
Độ rộng QRS trung bỡnh (ms) 156,83 ± 22,19
Tất cả bệnh nhõn của chỳng tụi đều cú dạng blốc nhỏnh trỏi trờn điện tõm đồ. Cú tới 56,75% bệnh nhõn cú phức bộ QRS gión rộng trờn 150ms nhƣng cũng cú 12,5% bệnh nhõn cú QRS chỉ 120ms.
Bảng 3.4: Một số thụng số về xột nghiệm của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Thụng số Thấp nhất Cao nhất Trung bỡnh ± độ lệch chuẩn (n = 48) Chỉ số tim ngực (%) 50 75 63,2 ± 6,36 Creatinin (μmol/l) 74 202 106,58 ± 24,13 SGOT (UI) 19 577 54,31 ± 92,21 SGPT (UI) 8 852 60,29 ± 129,16 Pro BNP (pmol/l) 28 4318 814,36 ± 1110,74
Chỉ số Pro BNP trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là 814,36 ± 1110,74 cho thấy tỡnh trạng suy tim nặng. Chức năng gan thận của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu cũng bị ảnh hƣởng, biểu hiện bằng tăng chỉ số creatinin mỏu và SGOT, SGPT.
3.1.4. Đặcđiểm siờu õm tim của nhúm nghiờn cứu
Bệnh nhõn đƣợc thu thập cỏc thụng số về siờu õm Doppler tim theo mẫu kết quả riờng. Trong đú chỳng tụi ghi nhận cỏc thụng số về kớch thƣớc, chức năng và tỡnh trạng mất đồng bộ tim.
Bảng 3.5: Cỏc thụng số siờu õm Doppler tim của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu Thụng số Nhỏ nhất Lớn nhất độ lệch chuẩnTrung bỡnh ± (n = 48) Đƣờng kớnh nhĩ trỏi (mm) 27 69 44,65 ± 7,96 Dd (mm) 50 93 71,46 ± 9,24 Ds (mm) 42 84 61,67 ± 8,89 Vd (ml) 69 522 229,73 ± 87,07 Vs (ml) 46 364 171,46 ± 70,14 EF trung bỡnh (%) 17 43 27,00 ± 5,96 Đƣờng kớnh thất phải (mm) 16 49 26,52 ± 5,91
Cung lƣợng tim (CO) (l/ph) 1,8 5,8 3,02 ± 0, 93
Diện tớch HoHLtrung bỡnh (lấy trung bỡnh 2B và 4B) (cm2) 1,4 20,8 7,60 ± 4,23 Chờnh ỏp qua van ba lỏ (mmHg) 15 64 32,81 ± 10,17 Súng E của VHL (cm/s) 18 156 70,98 ± 32,82 Súng A của VHL (cm/s) 18 140 67,92 ± 31,91 dP/dt thất trỏi (mmHg/s) 276 1136 529,98 ± 227,41 Tei thất phải 0,20 1,00 0,51 ± 0,19 Tei thất trỏi 0,38 1,20 0,58 ± 0,17 Tei mụ 0,34 0,89 0,55 ± 0,13 E/ộ 2,68 37 15,85 ± 8,34 E’ (cm/s) 2,0 12,8 4,90 ± 1,88 A’ (cm/s) 2,0 10,0 5,45 ± 2,02 S (cm/s) 2,0 6,4 3,55 ± 1,10
Nhúm nghiờn cứu cú cỏc thụng số siờu õm tim chứng minh tỡnh trạng suy tim nặng với buồng tim gión nhiều, đƣờng kớnh thất trỏi cuối tõm trƣơng tới
71,46 ± 9,24 ml; phõn suất tống mỏu giảm nhiều, trung bỡnh chỉ 27,00 ± 5,96%.
Bệnh nhõn của chỳng tụi bị hở van hai lỏ nhiều, giỏ trị sm thấp, chỉ số Tei thất phải, Tei thất trỏi và Tei trờn Doppler mụ đều tăng.
Bảng 3.6: Đặc điểm về tỡnh trạng MĐB trờn siờu õm của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu Thụng số Nhỏ nhất nhấtLớn Trung bỡnh ± độ lệch chuẩn R – AVO (ms) 71 343 146,79 ± 48,61 R – PVO (ms) 37 199 98,81 ± 32,93 Thời gian MĐB VLT trƣớc– thành sau (TM) (ms) 11 250 102,04 ± 51,58
Thời gian đổ đầy (qua VHL) (ms) 72 543 304,44 ± 108,21 ∆ Ts vỏch liờn thất – thành trƣớc bờn vựng đỏy (ms) 0 252 56,23 ± 53,35 ∆ Ts vỏch liờn thất – thành trƣớc bờn vựng giữa (ms) 0 199 60,10 ± 46,17 ∆ Ts VLT trƣớc – thành sau bờn vựng đỏy (ms) 0 198 69,02 ± 48,14 ∆ Ts VLT trƣớc – thành sau bờn vựng giữa (ms) 0 242 68,90 ± 46,87 ∆ Ts thành trƣớc –thành dƣới vựng đỏy (2B) (ms) 0 183 56,47 ± 45,72