* Thời gian phẫu thuật:
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh trong nghiờn cứu tớnh từ khi rạch da tới khi khõu da xong của chỳng tụi là 64,15±14,03 phỳt, nhanh nhất là 40 phỳt và lõu nhất là 90 phỳt (Bảng 3.25). Trần Trung Dũng [117] tiến hành phẫu thuật tỏi tạo DCCT một bú sử dụng gõn đồng loại với thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 48,68 ± 6,78 phỳt. Tăng Hà Nam Anh [93] là 61±2,01 phỳt, Lờ Văn Mười [94] là 72,2 ± 1,6phỳt, Trần Anh Tuấn [96] là 35 ± 2.5 phỳt.
Thời gian phẫu thuật của chỳng tụi cũng tương tự như cỏc tỏc giả [93],[94], so với cỏc tỏc giả Trần Trung Dũng [117], Trần Anh Tuấn [96], Nguyễn Mạnh Khỏnh [95] cú dài hơn vỡ những lý do sau: cỏc tỏc giả trờn sử dụng gõn đồng loại hoặc chỉ lấy 1 gõn làm mảnh ghộp do vậy thời gian chuẩn bị mảnh ghộp sẽ ngắn hơn so với 2 gõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thờm vào đú là chỳng tụi mất thời gian thu thập cỏc số liệu trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
Cỏc tỏc giả nước ngoài cú thời gian phẫu thuật trung bỡnh như Kondo và cộng sự [123] là 84±30 phỳt; Jarvela và cộng sự [114] là 80 ± 12 phỳt, Muneta [124] là 100 ± 21 phỳt. Tuy nhiờn cỏc tỏc giả này tỏi tạo DCCT với kỹ thuật 2 bú.
* Chiều dài đường hầm xương đựi:
Chiều dài đường hầm xương đựi đối với những mảnh ghộp cú chiều dài giới hạn như trong nghiờn cứu của chỳng tụi là một yếu tố quan trọng vỡ chỳng tụi cần phải kiểm soỏt phần mảnh ghộp nằm trong đường hầm xương đựi dao động xung quanh 15-17mm. Nếu phần mảnh ghộp nằm trong đường hầm xương đựi quỏ ngắn sẽ ảnh hưởng tới chất lượng liền mảnh ghộp. Trong nghiờn cứu chỳng tụi sử dụng vũng treo Retro Button để cố định mảnh ghộp
phớa xương đựi. Cỏc vũng dõy sẵn cú của Retro Button ngắn nhất là 15mm nờn khi đường hầm ngắn dưới 30mm thỡ phần mảnh ghộp nằm trong đường hầm sẽ ngắn dưới 15mm, đõy là phần gõn tối thiểu cho phộp để đảm bảo mảnh ghộp liền chắc trong đường hầm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiều dài trung bỡnh đường hầm xương đựi là 32,99±2,81mm. Đõy là chiều dài đường hầm khoan rộng bằng kớch thước mảnh ghộp để cú thể kộo được tối đa phần mảnh ghộp vào trong đường hầm xương(Bảng 3.26).
Chỳng tụi ỏp dụng kỹ thuật khoan tạo đường hầm từ trong ra qua đường vào trước trong. Tỏc giả Đặng Hoàng Anh [7] bỏo cỏo chiều dài đường hầm xương đựi trung bỡnh là 39mm. Tỏc giả khoan đường hầm với kỹ thuật từ ngoài vào nờn cú thể xỏc định được chiều dài đường hầm trước khi khoan, tuy nhiờn kỹ thuật này cần thờm một đường rạch da mặt ngoài đựi và khụng ỏp dụng được khi sử dụng Retro Button để cố định.
Kim và cộng sự [47] sử dụng mũi khoan ngược tạo đường hầm bỏo cỏo kết quả chiều dài đường hầm đựi trung bỡnh là 35,8 ± 6,4mm, đường hầm ngắn nhất là 25,1mm.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 trường hợp đường hầm đựi dưới 30 mm, tất cả đường hầm cũn lại đều từ 30mm trở lờn. Tuy nhiờn đõy là chiều dài của phần đường hầm cú thể kộo được mảnh ghộp vào, vỡ vậy tất cả bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều đạt yờu cầu về chiều dài mảnh ghộp nằm trong đường hầm. Chiều dài đường hầm cũn phụ thuộc vào hướng mũi khoan, hướng càng chếch lờn thỡ đường hầm càng dài, nhưng khụng được thay đổi vị trớ của đường hầm ở mặt trong lồi cầu ngoài. Bờn cạnh đú khi mũi khoan chếch lờn thỡ đường ra của kim dẫn đường sẽ ở vựng trước trờn của mặt ngoài đựi, trỏnh gõy tổn thương thần kinh mỏc. Nhằm mục đớch này, trong khi khoan đường hầm chỳng tụi khộp tay vào trung tõm khớp gối nhất cú thể, như kỹ thuật được Lubowitz mụ tả [125].
* Chiều dài đường hầm mõm chày:
Chiều dài trung bỡnh đường hầm xương chày trong nghiờn cứu của chỳng tụi là33,56±2,72mm, ngắn nhất là 25 mm dài nhất là 40 mm, xỏc định chiều dài đường hầm xương chày cũng tớnh toỏn chớnh xỏc vỡ nếu khoan đường hầm mõm chày quỏ ngắn sẽ làm cho mảnh ghộp nằm trong đường hầm khụng đủ dẫn đến phần cũn lại của mảnh ghộp sẽ nằm trong khớp gối điều này sẽ dẫn đến DCCT mới được tỏi tạo bị chựng, nếu khoan đường hầm quỏ dài hoặc khụng tớnh toỏn chớnh xỏc sẽ làm phỏ hủy nhiều xương chày hơn hoặc cú thể làm thủng đường hầm xương chày dẫn đến khụng thể sử dụng Tightrope để cố định được vỡ thanh kim loại của Tightrope sẽ chui vào đường hầm làm cho mảnh ghộp bị tụt khỏi vị trớ.
* Vị trớ đường hầm xương đựi và xương chày:
Vị trớ đường hầm xương chớnh xỏc theo đỳng giải phẫu của dõy chằng là một yếu tố quan trọng đảm bảo cho sự thành cụng của phẫu thuật. Chỳng tụi đỏnh giỏ vị trớ đường hầm trờn phim chụp khớp gối thường quy, xỏc định vị trớ của tõm đường hầm trờn đường Blumensaat với đường hầm xương đựi và trờn đường Amis Jakob với đường hầm xương chày theo tỉ lệ phần trăm.
Kết quả vị trớ đường hầm xương đựi trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là: 30,47±1,97 % trờn đường Blumensaat tớnh từ giới hạn phớa sau tới tõm đường hầm, Thấp nhất là 25% và cao nhất là 33% (Bảng 3.27). Colombet [29] và cộng sự bỏo cỏo vị trớ đường hầm xương đựi của bú trước trong trung bỡnh là 26,4 ± 2,6%, kết quả này cũng tương tự của Musahl [126]. Tsukada và cộng sự [127] ghi nhận vị trớ đường hầm trung bỡnh là 25,9 ± 2,0%. Kim và cộng sự [128] tiến hành phõn tich hỡnh thỏi đường hầm xương đựi trờn phim CT 3D so sỏnh hai loại mũi khoan đường hầm xương đựi cứng và mũi khoan mềm. Tỏc giả bỏo cỏo kết quả vị trớ đường hầm xương đựi trung bỡnh là 24,5 ± 3,6% với mũi khoan cứng và 25,6 ± 3,6% với mũi khoan
mềm. Đõy là cỏc tỏc giả ghi nhận vị trớ của bú trước trong, nghiờn cứu của chỳng tụi là tỏi tạo một bú nờn tõm của DCCT sẽ nằm sau hơn. Do vậy kết quả của chỳng tụi cũng tương đương với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn
Trần Trung Dũng [117] bỏo cỏo vị trớ đường hầm xương đựi trung bỡnh 69,1 ± 1,7%, tỏc giả xỏc định vị trớ này tớnh từ giới hạn phớa trước của đường Blumensaat tới vị trớ bờ trước của đường hầm. Như vậy vị trớ tõm của đường hầm sẽ nằm sau vị trớ này, tỏc giả cũng nhận định tõm đường hầm tại vựng 3 và 4 (vựng sau nhất của sơ đồ Bernard).
Về kỹ thuật tạo đường hầm xương đựi chỳng tụi ỏp dụng kỹ thuật khoan tạo đường hầm qua đường vào trước trong. Vị trớ khoan cho đường hầm đựi là 10h với gối phải và 2h với gối trỏi. So sỏnh với kỹ thuật khoan tạo đường hầm xương đựi qua đường hầm xương chày thỡ kỹ thuật tạo đường hầm qua đường vào trước trong dễ dàng hơn khi đặt kim dẫn đường đỳng vị trớ tõm diện bỏm của DCCT và hướng đường hầm sẽ chếch hơn về phớa mặt phẳng nằm ngang. Vị trớ đường hầm xương đựi là đặc biệt quan trọng ảnh hưởng tới kết quả lõm sàng, động học khớp gối trong phẫu thuật tỏi tạo DCCT. Để xỏc định chớnh xỏc vị trớ đường hầm chỳng tụi luụn tụn trọng cỏc mốc giải phẫu như phần di tớch của diện bỏm dõy chằng chộo trước, gờ Resident, gờ chia đụi, bờ sau lồi cầu đựi, điểm cao nhất và điểm sau cựng. Phần di tớch của diện bỏm là một mốc quan trọng nờn chỳng tụi khụng bào sạch mà để lại khoảng 1-2mm. Xu hướng gần đõy là bảo tồn phần cũn lại của dõy chằng nhằm mục đớch bảo tồn chức năng cỏc thụ thể bản thể (proprioceptive function), khả năng vững khớp gối và sự liền mảnh ghộp [129], [130]. Bờ sau lồi cầu ngoài luụn phải được quan sỏt rừ ràng. Để cú thể quan sỏt rừ ràng toàn bộ diện bỏm dõy chằng cũng như thành sau lồi cầu đựi khi đỏnh dấu vị trớ khoan chỳng tụi chuyển ống soi sang lỗ vào trước trong. Khi khoan đường hầm chỳng tụi gấp gối 1100 để trỏnh hướng mũi khoan đi chếch quỏ làm vỡ thành sau lồi cầu. Chỳng tụi
khụng cú những bệnh nhõn quỏ bộo nờn khụng gặp khú khăn trong việc gấp gối như Nakamae trỡnh bày trong nghiờn cứu của tỏc giả [131].
Vị trớ đường hầm xương chày DCCT trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là: 39,04±1,67 % trờn đường Amis-Jakob tớnh từ giới hạn phớa trước tới tõm đường hầm xương chày, thấp nhất là 35% và cao nhất là 43% (Bảng 3.32). Kết quả nghiờn cứu của Colombet [29] là 36 ± 3,8%, Tsukada [127] là 37,6± 3,6%. Saito [132] bỏo cỏo kết quả vị trớ đường hầm xương chày 25,5 ± 5,1%, tỏc giả tớnh từ bờ trước của đường hầm tới giới hạn trước của đường Amis- Jakob, như vậy tõm đường hầm sẽ ở vị trớ sau hơn, nghĩa là cú giỏ trị lớn hơn. Hatayama [133] cũng đo theo phương phỏp của Saito cho kết quả 26,0 ± 4,1% (thấp nhất là 16,5% và cao nhất là 34,3%). Trần Trung Dũng [117] bỏo cỏo kết quả vị trớ đường hầm xương chày trung bỡnh là: 34,7 ± 3,3%, (nhỏ nhất là 29% và lớn nhất là 42%) tỏc giả đo từ vị trớ bờ sau đường hầm tới giới hạn trước của mõm chày, do vậy tõm của đường hầm sẽ ra trước hơn, cú giỏ trị nhỏ hơn. Lờ Mạnh Sơn [113] bỏo cỏo vị trớ đường hầm chày trung bỡnh là 34,77± 1,29%. Tỏc giả tỏi tạo kỹ thuật 2 bú và đõy là vị trớ đường hầm của bú trước trong.
Theo nghiờn cứu của Amis [134] thỡ giới hạn diện bỏm xương chày phớa trước là 25%, giới hạn phớa sau là 62% trờn đường Amis- Jakob. Hầu hết cỏc tỏc giả đều cho rằng vị trớ ra trước hơn của đường hầm mõm chày sẽ càng phục hồi khả năng vững gối tốt hơn, tuy nhiờn ra trước quỏ sẽ làm kẹt mảnh ghộp với hừm liờn lồi cầu ảnh hưởng đến kết quả và hạn chế duỗi gối. Nghiờn cứu của Jagodzinski và cộng sự [135] đỏnh giỏ sự liờn quan giữa DCCT và trần hừm liờn lồi cầu trờn cộng hưởng từ động cho thấy DCCT luụn tiếp xỳc với trần hừm liờn lồi cầu khi duỗi gối tối đa. Theo Bedi [136] thỡ khi đường hầm ra trước quỏ sẽ làm giảm độ vững xoay khớp gối. Chỳng tụi cũng nhất trớ là đường hầm mõm chày càng ra trước càng tốt nhưng trỏnh khụng để bị kẹt với trần hừm liờn lồi cầu.
* Triệu chứng đau sau phẫu thuật:
Hầu hết cỏc bệnh nhõn đều cảm thấy đau nhiều trong ngày thứ nhất sau mổ với điểm VAS trung bỡnh là 5,43±0,57 điểm và giảm dần trong cỏc ngày tiếp theo, đa số là đau khụng đỏng kể ở ngày thứ 3 sau mổ với điểm VAS là 2,32±0,60 điểm (Biểu đồ 3.4), và hết đau sau 7 ngày. Đau kốm theo với mức độ tràn dịch, khi trong hai ngày đầu dịch khớp gối chủ yếu là độ 2 theo phõn loại của IKDC (Biểu đồ 3.5). Kết quả của chỳng tụi tương đương với kết quả của Trần Trung Dũng [117], nhưng so với kết quả của Lờ Mạnh Sơn [113] thỡ trong hai ngày đầu nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi cú điểm đau thấp hơn. Tỏc giả phẫu thuật tỏi tạo DCCT 2 bú và sử dụng gõn Hamstring. Lượng dịch trong khớp gối sau mổ cũng nhiều hơn do tỏc giả khoan 4 đường hầm xương nờn khả năng chảy mỏu trong đường hầm nhiều hơn là 2 đường hầm như nghiờn cứu của chỳng tụi. Nghiờn cứu so sỏnh mức độ đau giữa phẫu thuật tỏi tạo DCCT một bú và hai bú trong 2 tuần đầu sau mổ, Macdonld và cộng sự [137] kết luận nhúm phẫu thuật hai bú cú điểm đau sau mổ cao hơn phẫu thuật một bú. Tỏc giả lý giải cú thể do phẫu thuật hai bú khoan thờm đường hầm nờn tạo tổn thương nhiệt do việc khoan đường hầm, hơn nữa cần phải phẫu tớch mặt trước trong đầu trờn xương chày rộng hơn là nguyờn nhõn gõy đau hơn.
Điều trị sau mổ chỳng tụi sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch thụng thường như cỏc trường hợp mổ khỏc, bệnh nhõn được kờ chõn cao, chườm đỏ. Dấu hiệu đau và tràn dịch giảm nhanh, khụng cú trường hợp nào phải dựng morphin.