Nguồn: Mó xỏc 703
Tõm diện bỏm của cỏc bú đến gờ ngang lồi cầu ngoài: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm cỏc bú đến gờ ngang lồi cầu ngoài và vuụng gúc với gờ này.
Hỡnh 2.12: Đo khoảng cỏch từ tõm cỏc bú đến gờ ngang lồi cầu ngồi Nguồn: Mó xỏc 163/2015
Tõm cỏc cú đến gờ Resident, viện sụn khớp phớa dưới, viền sụn khớp phớ sau đo tương tự như đo từ tõm chung đến cỏc mốc núi trờn.
Tõm diện bỏm đến giờ DCCT: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm đến một gờ xương nằm ngay phớa trước của diện bỏm và vuụng gúc với gờ này.
Tõm diện bỏm đến gờ RER: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm đến một gờ xương nằm ngay phớa trước của dõy chằng chộo sau và vuụng gúc với gờ này.
Tõm diện bỏm đến bờ sau trong của sừng trước sụn chờm ngoài: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm đến điểm tiếp giỏp giữa bờ sau trong sừng trước sụn chờm ngoài với bờ ngoài của diện bỏm mõm chày.
Hỡnh 2.13: Khoảng cỏnh từ tõm diện bỏm chày đến cỏc mốc giải phẫu Nguồn: Mó xỏc 703 và 158/2015B Nguồn: Mó xỏc 703 và 158/2015B
Tõm cỏc bú đến gờ DCCT, Gờ RER đo tương tự như từ tõm diện bỏm đến cỏc mốc trờn.
- Tõm hai bú: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm bú trước trong đến tõm bú sau ngoài ở diện bỏm đựi và mõm chày.
Hỡnh 2.14: Đo khoảng cỏch giữa tõm hai bú Nguồn: Mó xỏc 156/2015B Nguồn: Mó xỏc 156/2015B
- Tõm cỏc bú đến tõm chung của diện bỏm: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm cỏc bú đến tõm chung của diện bỏm đựi và chày.
- Cỏc tiờu bản đều được đặt thước đồng tỷ lệ và chụp lại ảnh rồi đưa ảnh vào phần mềm AUTO CAD để đo cỏc chỉ số.
- Tất cả cỏc chỉ số đo trong nghiờn cứu giải phẫu đều được tớnh theo đơn vị là milimet(mm).
2.5.2. Nghiờn cứu lõm sàng
Nghiờn cứu tiến cứu mụ tả can thiệp, khụng đối chứng.
2.5.2.1. Chẩn đoỏn và đỏnh giỏ bệnh nhõn trước mổ: * Lõm sàng:
Khai thỏc bệnh sử: Nguyờn nhõn chấn thương, thời gian bị chấn thương. Thăm khỏm lõm sàng bằng cỏc nghiệm phỏp như Lachman, Pivot shift, Mc Murray.
- Nghiệm phỏp Lachman: Bệnh nhõn nằm ngửa, thả lỏng toàn thõn, gối gấp 300. Người khỏm một tay giữ xương chày với ngún cỏi đặt ở khe khớp, tay kia giữ lấy đựi bệnh nhõn trờn xương bỏnh chố vài cm. Tay giữ xương chày đẩy xương chày ra trước. Mức độ di lệch được so sỏnh với bờn lành và chia ra 4 mức độ:
Độ 1: õm tớnh, mõm chày di lệch ra trước < 3mm; Độ 2: di lệch 3- 5mm Độ 3: di lệch 6-10 mm; Độ 4: di lệch trờn 10mm
Hỡnh 2.15: Nghiệm phỏp Lachman [98]
Tớnh chất điểm dừng của chuyển động mõm chày ra trước được mụ tả là “yếu” hoặc là “chặt”. Khi sự di động của mõm chày dừng lại đột ngột thỡ gọi là điểm dừng chắc, nếu khụng thỡ là điểm dừng yếu. Điểm dừng yếu là biểu hiện đứt DCCT và được người bệnh cảm nhận rừ khi so sỏnh với gối
- Nghiệm phỏp Lateral Pivot Shift: Tờn nghiệm phỏp này được xuất phỏt từ than phiền của người chơi khỳc cụn cầu “When I pivot, my knee shift”. MacIntosh nhận thấy cảm nhận của người bệnh về sự thay đổi vị trớ và sự trượt của gối liờn quan đến sự tổn thương DCCT. Tiến hành: Người bệnh nằm ngửa, thả lỏng toàn thõn, người khỏm đứng cựng bờn. Một tay người khỏm giữ lấy bàn chõn người bệnh xoay vào trong, tay kia đặt ở mặt ngoài gối đẩy gối vẹo ngoài, sau đú gấp gối từ từ. Mõm chày ngoài bỏn trật ra trước sẽ trở lại vị trớ bỡnh thường khi gấp gối 300 cựng với sự va chạm hai đầu xương mà người bệnh nhận thấy được. Kết quả bao gồm 4 mức độ:
Độ 1: õm tớnh; Độ 2: trượt nhẹ; Độ 3: Rừ sự va chạm của hai đầu xương. Độ 4: Rất rừ sự trật mõm chày, tiếng kờu rừ.
Hỡnh 2.16: Nghiệm phỏp Pivot Shift [98]
- Nghiệm phỏp Mc Murray: Đỏnh giỏ tổn thương sụn chờm. Sụn chờm trong: Người khỏm một tay dựng ngún cỏi và ngún giữa đặt vào khe khớp giữ gối người bệnh, tay kia nắm lấy bàn chõn gấp gối tối đa đồng thời xoay ngoài cẳng chõn. Duỗi gối từ từ sẽ cảm nhận thấy tiếng “click” và người bệnh cảm nhận đau. Sụn chờm ngoài thỡ xoay cẳng chõn vào trong và tiến hành như thế. - Nghiệm phỏp nhảy một chõn: Bệnh nhõn nhảy xa bằng một chõn, mỗi chõn nhảy 3 lần rồi tớnh giỏ trị trung bỡnh, so sỏnh với chõn lành tớnh tỉ lệ phần trăm. Đỏnh giỏ thành 4 mức độ: ≥ 90%; 76- 89%; 50- 75%; < 50%.
* Cận lõm sàng:
- Xquang khớp gối thường quy
- Phim cộng hưởng từ khớp gối: đỏnh giỏ hỡnh ảnh tổn thương DCCT, sụn chờm, tổn thương sụn khớp, cỏc cấu trỳc giải phẫu khớp gối...
- Đo độ di lệch ra trước của mõm chày bờn gối tổn thương bằng mỏy KT 1000 cú so sỏnh với gối bờn lành: Bệnh nhõn nằm ngửa, thả lỏng toàn thõn gối gấp 300 được kờ bằng một giỏ đỡ của mỏy. Lắp mỏy KT 1000 vào chõn tổn thương, điều chỉnh kim đồng hồ về vị trớ 0mm. Một tay giữ cho mỏy khụng di động tay cũn lại dựng tay kộo của mỏy kộo mõm chày ra trước. Ghi nhận mức độ thay đổi của kim đồng hồ ở tiếng bớp đầu tiờn, tiếp tục kộo và ghi nhận sự thay đổi của kim đồng hồ ở 2 tiếng bớp cú cường độ khỏc nhau tiếp theo. Kết quả được đỏnh giỏ là giỏ trị trung bỡnh của 3 tiếng bớp. Sau đú chuyển mỏy sang chõn lành và lặp lại cỏc thao tỏc như trờn. Kết quả so sỏnh là kết quả của 2 chõn độc lập [99].
2.5.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật tỏi tạo DCCT một bú kỹ thuật tất cả bờn trong bằng mảnh g hộp gõn Hamstring tự thõn
Trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật:
Hỡnh 2.17. Bộ dụng cụ dựng trong tỏi tạo DCCT một bú kỹ thuật tất cả bờn trong Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
Dàn mỏy phẫu thuật nội soi khớp của hóng Stryker bao gồm: màn hỡnh, hệ thống camera, ống soi gúc 300 đường kớnh 4mm.
Bộ dụng cụ phẫu thuật tỏi tạo DCCT một bú của hóng Arthrex gồm:
* Cỏc dụng cụ phẫu thuật cần thiết: que thăm dũ để phỏt hiện đỏnh giỏ tổn thương, mũi khoan đo chiều dài đường hầm đựi, dụng cụ lấy gõn, mũi khoan đường hầm rỗng nũng đủ cỏc đường kớnh từ 5mm đến 10mm, mũi khoan ngược Flipcutter cỏc loại đường kớnh, chỉ khụng tiờu Fiber Wire, thước đo đường kớnh và chiều dài gõn, bàn chuẩn bị mảnh ghộp. Cỏc dụng cụ phẫu thuật nội soi khỏc như: kộo, panh, bào, đầu đốt súng cao tần….
* Kĩ thuật tất cả bờn trong được thực hiện thỡ mũi khoan ngược Flipcutter là dụng cụ quan trọng.
Hỡnh 2.18: Mũi khoan Flipcutter
* Nguồn: www.arthrex.com
Mũi khoan Flipcutter cú đường kớnh 3mm, phần đầu mũi khoan cú thể lật ngang làm tăng đường kớnh của đầu mũi khoan, phần đuụi mũi khoan cú hệ thống khúa đầu mũi khoan, khi mở khúa đầu mũi khoan sẽ lỏng ra vỡ vậy phần đầu mũi khoan cú thể xoay ngang sau đú đúng khúa làm cho phần cạnh ngang của mũi khoan cố định khụng xoay dọc trở lại chớnh vỡ vậy trong quỏ trỡnh khoan đường kớnh của đường hầm khụng thay đổi, đường kớnh phần đầu khi lật ngang của mỳi khoan cú đủ loại kớch thước phự hợp với đường kớnh của mảnh ghộp.
Phương tiện cố định mảnh ghộp trong kĩ thuật tất cả bờn trong chỳng tối lựa chọn vũng treo cố định đầu mảnh ghộp phớa xương đựi là Retro button và TightRope cố định đầu mảnh ghộp phớa mõm chày.
*Retro button là một vũng treo cú vũng chỉ siờu bền khụng tiờu cú gắn thanh kim loại, vũng chỉ cú chiều dài cố định khụng thay đổi được.
Hỡnh 2.19. Vũng treo Retro button
* Nguồn: www.arthrex.com
* Vũng treo TightRope là một phương tiện cố định mảnh ghộp quan trọng trong kĩ thuật tất cả bờn trong, vũng treo TightRope cú ưu điểm là chiều dài vũng chỉ treo gõn cú thể thay đổi được vỡ vậy chỳng tụi cú thể chủ động khoan chiểu dài đường hầm xương chày sao cho phự hợp với chiều dài mảnh ghộp.
Tư thế bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn nằm ngửa trờn bàn mổ thường, gối gấp 900, bàn chõn tỳ trờn dụng cụ trợ đỡ. Tư thế này cho phộp gấp gối, duỗi gối dễ dàng để thực hiện cỏc thao tỏc trong khi mổ (Hỡnh 2.21).
- Ga-rụ hơi 1/3 trờn đựi với ỏp lực 350-400mmHg sau khi dồn mỏu
- Phẫu thuật viờn đứng bờn chõn tổn thương, đối diện màn hỡnh, người phụ đứng bờn đối diện.
Hỡnh 2.21. Tư thế bệnh nhõn
Nguồn: BN Nguyễn Mạnh H; MBA: 15114449
Kỹ thuật phẫu thuật:
* Thăm khỏm nội soi:
Rạch da mở cửa sổ vào trước ngoài sỏt cạnh ngoài của gõn bỏnh chố để đặt ống soi và cửa sổ vào trước trong để đưa dụng cụ vào thao tỏc trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Từ đú đỏnh giỏ cỏc cấu trỳc giải phẫu của khớp gối như: sụn khớp bỏnh chố, lồi cầu, mõm chày, màng hoạt dịch, sụn chờm, dõy chằng chộo trước, chộo sau… xỏc định chẩn đoỏn. Sau đú rỳt dụng cụ để lấy gõn Hamstring.
* Thỡ Lấy gõn bỏn gõn và gõn cơ thon:
Đõy là thỡ quan trọng của phẫu thuật vỡ nếu lấy gõn khụng đỳng kỹ thuật, gõn bị đứt, rỏch sẽ khụng đạt yờu cầu về độ dài để chập bốn và đường kớnh của mảnh ghộp.
Đường rạch da: Rạch da khoảng 1,5-2cm theo phương thẳng đứng, phớa trong lồi củ xương chày 1,5cm, bắt đầu từ điểm ngang lồi củ trước xương chày kộo xuống dưới. Đường rạch khụng lờn quỏ cao trỏnh tổn thương nhỏnh dưới bỏnh chố của thần kinh hiển(Hỡnh 2.22).
Hỡnh 2.22: Ảnh chụp đường rạch da Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506 Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
Rạch qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ bao cơ may (lớp thứ nhất) và mao mạch cảnh giới. Qua lớp bao cơ may, dựng ngún trỏ sờ xỏc định vị trớ gõn cơ thon và gõn cơ bỏn gõn (gõn cơ thon trũn hơn, dễ sờ thấy nằm phớa trờn gõn bỏn gõn). Bộc lộ gõn: Rạch bao cơ may dọc theo trục cẳng chõn, búc tỏch gõn cơ thon và bỏn gõn, cắt điểm bỏm của 2 gõn này tại xương chày. (Hỡnh 2.23).
Chỳ ý khụng làm tổn thương bú nụng dõy chằng bờn trong. Giữ nguyờn vẹn bao cơ may để cũn khõu phục hồi lại che phương tiện cố định sau này.
Dựng panh cong đầu nhỏ để kẹp giữ đầu gõn cơ thon và gõn cơ bỏn gõn vừa được cắt ra khỏi điểm bỏm đồng thời kộo căng cỏc gõn.
Giải phúng và búc tỏch gõn: Để gối gấp 900 nhằm làm chựng gõn và thần kinh hiển. Dựng kộo phẫu tớch giải phúng gõn lờn trờn hướng đến phần nối gõn-cơ. Cỏc phần dớnh và cỏc dải phụ phải được giải phúng hết để thuận lợi cho việc đẩy dụng cụ tuốt gõn. Gõn bỏn gõn cú từ 3-5 dải phụ nờn hết sức chỳ ý khi giải phúng gõn này (Hỡnh 2.24).
Hỡnh 2.24. Ảnh chụp thỡ giải phúng cỏc nhỏnh và lấy gõn. Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506 Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
Sau khi đó giải phúng hết cỏc dải phụ và cõn thỡ dựng dụng cụ tuốt gõn để tỏch gõn khỏi phần cơ ở phớa trờn đựi. Chỳng tụi sử dụng loại dụng cụ tuốt gõn hở (Tendon stripper) cú khe để luồn gõn vào. Kộo căng gõn và đẩy dụng cụ tuốt gõn lờn trờn chắc tay, nhẹ nhàng tăng đều lực(Hỡnh 2.24). Dụng cụ tuốt gõn phải được đẩy lờn dọc theo hướng giải phẫu của gõn: khi lấy gõn cơ thon thỡ hướng lờn phớa mấu chuyển nhỏ, cũn khi lấy gõn bỏn gõn thỡ hướng lờn phớa ụ ngồi. Gõn lấy ra được làm sạch mụ cơ bỏm trờn gõn, cỏc đầu trờn của gõn được tỉa gọn. Cỏc gõn được chập lại với nhau rồi luồn 1 Retrobutton cú độ dài vũng treo được tớnh theo chiều dài đường hầm đựi và 1 TightRop sau đú được chập bốn và được khõu cố định bằng 04 mũi chỉ siờu bền FiberWire No.02. Đo đường kớnh và chiều dài mảnh ghộp, sau đú căng gõn trờn bàn làm gõn với lực căng 80N (Hỡnh 2.25).
Hỡnh 2.25. Ảnh gõn Hamstring và mảnh ghộp gõn Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506 Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
* Thỡ xử trớ cỏc tổn thương phối hợp: Trở lại phần nội soi, khi đó cú sự đỏnh giỏ tổng thể về tổn thương của khớp gối lỳc đú mới tiến hành xử trớ tổn thương phối hợp nếu cú như: rỏch sụn chờm, tổn thương sụn khớp… Trong quỏ trỡnh làm cú thể phối hợp cỏc dụng cụ nội soi để cắt, đốt cầm mỏu, gắp cỏc dị vật ra khỏi khớp (Hỡnh 2.26).
Hỡnh 2.26. Hỡnh ảnh cắt sửa sụn chờm rỏch Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506 Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
* Thỡ khoan tạo đường hầm: Sau khi xử trớ xong cỏc tổn thương phối
hợp, làm sạch phần cũn sút lại của DCCT, để lại khoảng 1mm tại vị trớ bỏm vào xương đựi và xương chày để xỏc định vị trớ đường hầm. Đỏnh dấu vị trớ tạo đường hầm ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đựi và mõm chày.
- Tạo đường hầm xương đựi:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khoan ở mặt trong của lồi cầu ngoài xương đựi. Khoan đường hầm lồi cầu đựi từ trong ra ở vị trớ 10h cho gối phải, 2h cho gối trỏi, thành sau của đường hầm cỏch bờ sau lồi cầu ngoài 2-3mm,
Qua lỗ vào trước trong đưa ống định hướng với offset phự hợp đường kớnh mảnh ghộp tương ứng với vị trớ đó đỏnh dấu, đặt sỏt thành sau xương đựi, khoan mũi khoan dẫn đường và đo chiều dài của đường hầm xương đựi, khoan qua thành xương ra ngoài da ở mặt ngoài đựi. Xỏc định độ dài của vũng treo Retro button bằng cỏch: Tổng chiều dài đường hầm trừ đi 15 hoặc 20mm tựy theo chiều dài đường hầm đựi (phần mảnh ghộp nằm trong đường hầm). Khoan mũi khoan rỗng nũng cú đường kớnh bằng đường kớnh mảnh ghộp, chiều dài đường hầm bằng chiều dài phần mảnh ghộp nằm trong đường hầm cộng với 10mm.
Luồn và kộo chỉ chờ cho đường hầm xương đựi (Hỡnh 2.27).
Hỡnh 2.27. Hỡnh chụp qua nội soi khoan đường hầm xương đựi: Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
- Tạo đường hầm xương chày:
Đặt định vị mõm chày qua cổng trước trong ngang mức bờ sau sừng trước sụn chờm ngoài, gúc định vị 55 độ, cố định ống dẫn đường mũi khoan vào xương chày, xỏc định chiều dài đường hầm mõm chày, tư thế gối gấp 900.
Lựa chọn mũi khoan Flipcutter cú đường kớnh tương đương đường kớnh mảnh ghộp (Hỡnh 2.28).
Hỡnh 2.28: Hỡnh ảnh đặt định vị đường hầm chày Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506 Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
Khoan mũi khoan Flipcutter thỡ 1: mũi khoan được khoan như một kim dẫn đường vào vị trớ mặt khớp tương ứng với tõm điểm bỏm của mõm chày.
Mở khúa cho đầu mũi khoan lỏng ra và lật đầu mũi khoan nằm ngang, tiến hành khúa cố định đầu mũi khoan ở tư thế nằm ngang.
Hỡnh 2.29: Hỡnh ảnh khoan đường hầm chày Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506 Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
Khoan mũi khoan Flipcutter thỡ 2: tiến hành hoan ngược trở ra phớa ngoài xương chày theo hướng thỡ 1 khoan vào, chiều dài đường hầm mõm chày khi khoan ngược được tớnh toỏn phự hợp với chiều dài của mảnh ghộp nằm trong đường hầm vỡ nếu khoan đường hầm mõm chày ngắn hơn phần mảnh ghộp nằm trong đường hầm sẽ làm cho mảnh ghộp bị chựng dự đó cố định hai đầu.
Sau khi đó khoan được chiều dài đường hầm xương chày ta tiến hành