CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Cỏc phương phỏp phẫu thuật nội soi tỏi tạo DCCT
1.3.2. Cỏc phương phỏp theo cấu trỳc giải phẫu của dõy chằng chộo trước
1.3.2.1. Phương phỏp tỏi tạo dõy chằng chộo trước một bú:
Đõy là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay. Việc tạo hỡnh DCCT bằng cỏch tạo một đường hầm ở xương đựi và một đường hầm ở xương chày và luồn mảnh ghộp vào. Do đặc điểm cấu trỳc giải phẫu chỗ bỏm của DCCT trải rộng nờn việc xỏc định vị trớ lý tưởng cho khoan tạo đường hầm xương chày và xương đựi cũng trải qua nhiều tranh cói. Về lý thuyết vị trớ khoan đường hầm sao cho tạo được phần mảnh ghộp nằm trong khớp khụng thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối. Lý thuyết này gọi là đẳng trường (Isometric). Tuy nhiờn do chuyển động của lồi cầu ngoài xương đựi trờn mõm chày ngoài là chuyển động trượt và xoay nờn khụng tồn tại điểm đẳng trường tuyệt đối [14],[18]. Trong cấu trỳc của DCCT thỡ bú trước trong được mụ tả là phần ớt thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất và là phần cơ bản quan trọng khi phẫu thuật tỏi tạo DCCT (khụng phõn biệt tỏi tạo DCCT một bú hay hai bú) đồng thời cũng là phần dễ mắc lỗi sai vị trớ nhất. Dựa vào lý thuyết đú, kỹ thuật tỏi tạo DCCT một bú truyền thống xỏc định tõm của đường hầm xương đựi tại vị trớ “ over the top”. Đõy là điểm nằm gần với trần hừm liờn lồi cầu và nằm ở phần sau của diện bỏm DCCT, tại vị trớ 11:00 (gối bờn phải) và 1:00 (với bờn trỏi) trờn sơ đồ mặt đồng hồ [45]. Đối với đường hầm xương chày, vị trớ khoan nằm ở phần sau của di tớch diện bỏm DCCT, ở phớa trước của dõy chằng chộo sau khoảng 7mm, nằm về phớa bờn ngoài của gai chày trong. Kỹ thuật khoan tạo đường hầm cú thể khoan tạo đường hầm xương đựi qua đường hầm xương chày hoặc qua lỗ vào trước trong (hỡnh 1.22) Tuy nhiờn, nhiều tỏc giả nhận thấy việc khoan tạo đường hầm xương đựi qua đường hầm
xương chày thường khụng đạt vị trớ chớnh xỏc và thường nằm ở vị trớ thẳng đứng do vậy sẽ ảnh hưởng tới độ vững của khớp gối, đặc biệt khả năng chống mất vững xoay [49], [50].
Nhiều nghiờn cứu cho thấy khi tỏi tạo DCCT nằm chếch hơn về phớa mặt phẳng ngang sẽ đạt kết quả phục hồi khớp gối vững hơn, đặc biệt là khả năng chống xoay [51],[52]. Cỏc tỏc giả khuyến cỏo vị trớ khoan tạo đường hầm xương đựi tại điểm 10:00 đến 10:30 (gối phải) và 2:00 đến 1:30 (với gối trỏi) theo sơ đồ đồng hồ.
Hỡnh 1.22. (A) Hỡnh minh họa sơ đồ đồng hồ; (B) Hỡnh chụp DCCT tỏch hai bú AM và PL [51]
Hỡnh 1.23. a) Hỡnh DCCT tỏi tạo với vị trớ đường hầm xương đựi cao; b) Hỡnh DCCT tỏi tạo với vị trớ đường hầm xương đựi thấp [53] b) Hỡnh DCCT tỏi tạo với vị trớ đường hầm xương đựi thấp [53]
Nghiờn cứu về giải phẫu DCCT và cỏc thử nghiệm cơ học đó tạo ra sự khỏc biệt về vị trớ tạo đường hầm so với kỹ thuật tỏi tạo DCCT một bú truyền thống. Kato [54] nghiờn cứu trờn khớp gối lợn để tỡm hiểu sự khỏc nhau khi tỏi tạo DCCT với cỏc vị trớ tạo đường hầm xương đựi và xương chày.
Hỡnh 1.24. Hỡnh minh họa cỏc vị trớ tạo đường hầm xương đựi và xương chày [54]
Tỏc giả đó mụ tả kỹ thuật tỏi tạo DCCT một bú truyền thống tạo dõy chằng chạy từ vị trớ bú trước trong (AM) ở xương đựi xuống vị trớ bú sau ngoài (PL) ở mõm chày (tỏc giả gọi là sự kết hợp AM-PL). So sỏnh với dõy chằng tạo đường hầm tại vị trớ AM-AM và Mid- Mid (hỡnh 1.24) khi ỏp dụng cỏc lực tỏc động đỏnh giỏ độ vững khớp gối ra trước và xoay. Tỏc giả nhận thấy dõy chằng được tạo ở vị trớ Mid- Mid phục hồi gần như hoàn toàn chuyển động học bỡnh thường của khớp gối. Và danh từ “tỏi tạo DCCT một bú theo giải phẫu” được dựng để gọi cho kỹ thuật này, với vị trớ tạo đường hầm nằm ở giữa vị trớ bú trước trong và bú sau ngoài ở cả xương đựi và xương chày, nhằm tỏi tạo phần trung tõm của DCCT. Kondo và cộng sự cũng tiến hành một nghiờn cứu tương tự trờn xỏc người. Tỏc giả nhận thấy tỏi tạo DCCT hai bú và một bú theo giải phẫu phục hồi tốt khả năng chống mất vững xoay, khỏc biệt rừ rệt so với tỏi tạo DCCT một bú truyền thống. Đỏnh giỏ về độ vững xoay giữa hai kỹ thuật tỏi tạo DCCT hai bú và một bú theo giải phẫu của Claes và cộng sự cũng cho kết quả tương tự [55]. Gần đõy, Cross và cộng sự [56] đó bỏo cỏo kết quả tỏi tạo DCCT tại vị trớ AM-AM phục hồi khả năng chống trượt ra trước và xoay tương tự như tỏi tạo bú trung gian (Mid- Mid).
1.3.2.2. Phương phỏp tỏi tạo dõy chằng 2 bú:
Nguyờn lý của kỹ thuật tạo hỡnh dõy chằng 2 bú là nguyờn lý giải phẫu (anatomy) dựa trờn cơ sở cấu trỳc giải phẫu của DCCT. Cỏc nghiờn cứu về
giải phẫu đó cho thấy DCCT bao gồm hai bú là bú trước trong (AM) và bú sau ngoài (PL) [15],[18]. Tờn của mỗi bú được đặt theo vị trớ bỏm tận ở mõm chày. Bú trước trong bỏm tại phần phớa trờn của diện bỏm xương đựi chạy xuống bỏm tận tại vựng phớa trước trong của diện bỏm mõm chày. Bú sau ngoài bỏm ở phần thấp của diện bỏm xương đựi chạy xuống bỏm tận tại vựng sau ngoài của diện bỏm mõm chày. Hai bú trước trong và sau ngoài hoạt động cựng nhau khi gối gấp qua cỏc gúc độ khỏc nhau tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay. Bú trước trong luụn căng trong suốt biờn độ vận động của khớp gối và đạt độ căng tối đa trong khoảng từ 450 đến 600, trong khi bú sau ngoài chủ yếu căng khi duỗi gối [26], [57].
Hỡnh 1.25. Ảnh chụp DCCT phẫu tớch trờn xỏc với hai bú trước trong (AM) và sau ngoài (PL) [31]
Kỹ thuật tỏi tạo DCCT hai bú theo giải phẫu sẽ tỏi tạo bú trước trong (AM) và bú sau ngoài (PL) đỳng vị trớ giải phẫu của từng bú. Người ta sẽ phải tạo hai đường hầm xương đựi và hai đường hầm xương chày [58], [59]. Cú hai mốc xương tại vựng diện bỏm xương đựi giỳp cho việc xỏc định vị trớ đường hầm đú là: gờ liờn lồi cầu ngoài (Lateral intercondylar ridge) hay cũn gọi là gờ Resident và gờ chia đụi (Lateral Bifurcate ridge).
Rất nhiều cỏc nghiờn cứu trờn thế giới đó bỏo cỏo kết quả tỏi tạo DCCT hai bú theo giải phẫu với kết quả khả năng chống trượt ra trước và xoay tốt, phục hồi lại gần như hoàn toàn chức năng chuyển động của khớp gối [58],[59],[60], [61], [62], [63].
Bờn cạnh kỹ thuật tỏi tạo DCCT hai bú riờng rẽ với 4 đường hầm cú những kỹ thuật tỏi tạo hai bú khụng theo giải phẫu với 3 đường hầm. Darren A Frank [64] đưa ra kỹ thuật tạo hỡnh dõy chằng kiểu hybrid, trong đú chỉ tạo 1 đường hầm xương đựi chung cho cả hai bú cũn tạo 2 đường hầm riờng rẽ ở mõm chày cho 2 bú. Cơ sở để Darren A Frank đưa ra kỹ thuật này là khả năng đạt độ chớnh xỏc cao của 2 đường hầm xương đựi khú khăn, nguy cơ vỡ xương của bờ sau lồi cầu ngoài xương đựi cao khi khoan tạo 2 đường hầm. Bertrand Sonnery-Cottet [65] sử dụng mảnh ghộp gõn tứ đầu đựi cú nỳt xương bỏnh chố tỏi tạo DCCT hai bú với hai đường hầm xương đựi và chỉ một đường hầm xương chày. Tỏc giả ỏp dụng kỹ thuật “outside- in” để tạo đường hầm với lý do kỹ thuật này tạo đường hầm tin cậy và chớnh xỏc vị trớ giải phẫu.
Hỡnh 1.27. Hỡnh minh họa kỹ thuật tỏi tạo DCCT hai bú của Sonnery- Cottet với hai đường hầm xương đựi và một đường hầm xương chày [65] Cottet với hai đường hầm xương đựi và một đường hầm xương chày [65]
Jin Hwan Ahn [66] cũng sử dụng kỹ thuật tương tự như Sonnery- Cottet, nhưng dựng mảnh ghộp gõn Hamstring tự thõn. Núi chung cỏc kỹ thuật này chưa được phổ biến rộng rói, cũng như sự quan tõm ủng hộ của giới chuyờn
mụn. Cần cú thờm thời gian nghiờn cứu, theo dừi để đỏnh giỏ hiệu quả của cỏc kỹ thuật này.
1.3.3. Cỏc phương phỏp theo cỏch cố định mảnh ghộp:
Với sự tiến bộ của cỏc chương trỡnh phục hồi chức năng tớch cực sau mổ và độ chắc khỏe cỏc mảnh ghộp hơn hẳn DCCT nguyờn bản thỡ phương tiện cố định là thành phần yếu nhất kết nối mảnh ghộp trong thời kỳ đầu trước khi mảnh ghộp liền trong đường hầm. Ngày càng nhiều cỏc phương tiện cố định được thiết kế, đỏp ứng được cỏc loại mảnh ghộp và quan điểm của phẫu thuật viờn.
1.3.3.1. Cố định mảnh ghộp xương với xương trong đường hầm:
Điển hỡnh là mảnh ghộp gõn bỏnh chố với hai nỳt xương hai đầu, mảnh ghộp gõn gút với một nỳt xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vớt chốn (interference screw) được bắt song song với mảnh ghộp trong đường hầm.
A B C D
Hỡnh 1.28. Cỏc loại vớt chốn: A, vớt chốn tự tiờu toàn bộ ren sắc (Linvatec); B, Vớt chốn tự tiờu toàn bộ ren tự (Sulzer Orthopedics); C, Vớt chốn với phần ren sắc ở chốn tự tiờu toàn bộ ren tự (Sulzer Orthopedics); C, Vớt chốn với phần ren sắc ở
đầu, phần thõn là ren tự (Megafix, Karl Storz); D, Vớt chốn kim loại [17]
Bờn cạnh vớt chốn thỡ cũng cú thể cố định mảnh ghộp cú nỳt xương trong đường hầm xương đựi bằng nỳt treo như Endo Button (Smith-Nephew).
1.3.3.2. Cố định mảnh ghộp gõn trong đường hầm:
Mảnh ghộp gõn khụng cú nỳt xương điển hỡnh là mảnh ghộp gõn Hamstring được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong phẫu thuật tỏi tạo
DCCT. Do vậy, phương tiện cố định mảnh ghộp gõn trong đường hầm được nghiờn cứu rất mạnh và đó tạo ra rất nhiều cỏc phương thức cố định. Những nghiờn cứu trờn thực nghiệm và lõm sàng cho thấy rằng, vị trớ yếu nhất của mảnh ghộp khi tạo hỡnh dõy chằng chớnh là tại vị trớ cố định của dõy chằng, do đú những nghiờn cứu cải tiến cỏch thức cố định dõy chằng ngày càng phỏt triển giỳp cho việc thực hiện cố định dõy chằng trong đường hầm dễ dàng thuận tiện và đạt kết quả cao hơn.
- Cỏc phương tiện cố định mảnh ghộp gõn trong đường hầm xương đựi:
Hỡnh 1.29. Hỡnh minh họa cỏc phương tiện cố định mảnh ghộp trong đường hầm xương đựi [67]
A. Vớt treo EndoButton. B. Cố định bằng vũng treo và vớt. C. Cố định bằng vớt chốn tự tiờu.
- Cỏc phương tiện cố định mảnh ghộp trong đường hầm xương chày:
Hỡnh 1.30. Hỡnh minh họa cỏc phương tiện cố định mảnh ghộp trong đường hầm xương chày [67]
A. Cố định bằng nỳt treo TightRope. B. Cố định bằng vớt phần mềm cú long đen WasherLoc. C. Cố định bằng vớt xương với long đen cú chấu. D. Cố định bằng chỉ
buộc vào đầu vớt xương. E. Cố định bằng vớt chốn tự tiờu.
Trong đú, những nghiờn cứu về động học cho thấy khi sử dụng mảnh ghộp gõn Hamstring phương tiện cố định chắc chắn nhất là vớt chốt ngang, sau đú đến Endobutton và cuối cựng là vớt chốn [68].
Gần đõy cú hai sản phẩm cung cấp bởi hóng Arthex nhằm đỏp ứng cho việc cố định mảnh ghộp cú chiều dài ngắn, đặc biệt trong kỹ thuật “all inside” đú là: vớt chốn ngược (Retroscrew) và nỳt treo khúa dõy (TightRope).
Hỡnh 1.31. Hỡnh minh họa cố định mảnh ghộp bằng TightRope (trớch từ TightRope – Surgical technique, Arthrex) TightRope – Surgical technique, Arthrex)