CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Cỏc phương phỏp phẫu thuật nội soi tỏi tạo DCCT
1.3.1. Cỏc phương phỏp theo cỏch tạo đường hầm xương
outside in, all inside,..)
Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tỏi tạo DCCT đó cú những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đựi và xương chày. Cú ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trỡnh tự thời gian được mụ tả:
- Tạo đường hầm xương đựi từ ngoài (outside- in) vào hay cũn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique).
- Tạo đường hầm xương đựi từ trong ra (inside- out) - Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bờn trong (all inside)
Cả hai phương phỏp trờn khi tạo đường hầm xương chày đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bờn trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mụ tả gần đõy, tạo hai đường hầm xương đựi và xương chày đều từ trong ra.
1.3.1.1. Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (Two- incision technique)
Trong lịch sử phẫu thuật tỏi tạo DCCT thỡ đõy đó từng là kỹ thuật chuẩn. Cựng với sự phỏt triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong khớp ra đó chiếm ưu thế, nờn ngày nay kỹ thuật này ỏp dụng rất ớt.
Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phớa trước trong để tạo đường hầm mõm chày và đường rạch da phớa ngoài đựi để tạo đường hầm xương đựi.
Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm riờng biệt cho đường hầm xương chày và đường hầm xương đựi.
Hỡnh 1.17. Hỡnh dụng cụ dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đựi từ ngoài vào [42]
Ưu điểm của phương phỏp này là cú thể kiểm soỏt phần sau của lồi cầu dễ dàng, trỏnh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quỏ dễ gõy vỡ phần xương phớa sau lồi cầu khi bắt vớt cố định dõy chằng, trỏnh được lỗi bắt vớt cố định mảnh ghộp đi lệch hướng, kỹ thuật dễ hơn trong phẫu thuật đứt lại DCCT và cú thể kiểm soỏt hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hỡnh dõy chằng ở những bệnh nhõn trẻ, đang độ tuổi phỏt triển, cần trỏnh khoan vào sụn tiếp hợp [43], [44]. Nhược điểm của kỹ thuật này là phải sử dụng 2 đường rạch da do đú thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đường rạch da.
1.3.1.2. Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay cũn gọi là phương phỏp “một đường rạch da” (single incision technique)
Kỹ thuật này là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da cho việc tạo đường hầm mõm chày, sau đú tạo đường hầm xương đựi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng cú thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ hơn là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đựi thụng qua đường hầm mõm chày (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đựi qua đường vào nội soi khớp gối trước trong (transportal technique).
A B
Hỡnh 1.18. A.Minh họa kỹ thuật tạo hỡnh đường hầm xương đựi qua đường hầm xương chầy (transtibial technique) [45]; B. kỹ thuật tạo
1.3.1.3. Kỹ thuật “tất cả bờn trong” (all inside)
Kỹ thuật này là kỹ thuật mới phỏt triển gần đõy, khoan tạo đường hầm xương đựi và xương chày đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vỡ chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chày nờn phương phỏp này cũn được gọi là phương phỏp “khụng rạch da”. Do vậy đõy được coi là kỹ thuật ớt xõm lấn, hậu phẫu ớt đau hơn và cú thể sử dụng cỏc mảnh ghộp ngắn.
Thực hiện kỹ thuật này cần cú một dụng cụ đặc biệt để khoan tạo đường hầm mõm chày từ trong khớp ra ngoài. Dụng cụ này cú một số loại như : Mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim [47], Dual Retrocutter của hóng Arthrex, và mới đõy là Flipcutter cũng của hóng Arthrex.
Hỡnh 1.19. Hỡnh minh họa mũi khoan Dual Retrocutter (Arthrex), Lưỡi cắt được bắt vào thanh chặn (mũi tờn đen) Khi kim dẫn đường xoay theo chiều được bắt vào thanh chặn (mũi tờn đen) Khi kim dẫn đường xoay theo chiều
kim đồng hồ sẽ chuyển lưỡi cắt sang mũi kim dẫn đường bằng cỏc ren xoắn trờn kim (mũi tờn ngắt quóng) và cho phộp khoan tạo đường hầm
Hỡnh 1.20. Hỡnh minh họa Mũi khoan Flipcutter (Arthrex), Sau khi khoan mũi khoan vào trong khớp, ấn nỳm trờn phần chuụi xanh và đẩy xuống sẽ mũi khoan vào trong khớp, ấn nỳm trờn phần chuụi xanh và đẩy xuống sẽ
mở lưỡi cắt và khoan ngược ra ngoài để tạo đường hầm. (ảnh cung cấp từ trang www.arthrex.com)
Khi ỏp dụng kỹ thuật này khụng thể dựng vớt chốn để cố định mảnh ghộp trong đường hầm mõm chày như kỹ thuật từ ngoài vào mà phải dựng vớt bắt ngược từ trong ra (Retro screw), hoặc cỏc phương tiện cố định treo ra ngoài vỏ xương như: Tight- rope Button (Arthrex), DSP (double spike plate),….
Ưu điểm của kỹ thuật tất cả bờn trong đú là cỏc đường hầm đều được khoan từ trong khớp ra bờn ngoài nờn cỏc phẫu thuật viờn cú thể chủ động được chiều dài đường hầm mong muốn, cú thể sử dụng những mảnh ghộp ngắn nờn tiết kiệm được chiều dài gõn, tăng đường kớnh mảnh ghộp, là phương phỏp ớt xõm lấn, hậu phẫu ớt đau. Nhược điểm của kỹ thuật là giỏ thành cũn cao, kỹ thuật khoan đường hầm chày khú hơn cỏc phương phỏp khỏc.