CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.5. Phương phỏp nghiờn cứu
2.5.1. Nghiờn cứu giải phẫu
2.5.1.1. Phương phỏp
Mụ tả cắt ngang trờn cỏc xỏc tươi và chi thể cắt cụt được phẫu tớch.
2.5.1.2. Quy ước
Cỏc thuật ngữ giải phẫu được trỡnh bày là của khớp gối ở tư thế duỗi hoàn toàn
Hỡnh 2.1: Hỡnh vẽ mụ tả quy ước của cỏc thuật ngữ dựng trong nghiờn cứu giải phẫu [31]
2.5.1.3. Kỹ thuật
Tiến hành phẫu tớch theo một quy trỡnh thống nhất, nhằm xỏc định vị trớ tõm hỡnh học, kớch thước của cỏc diện bỏm, chiều dài và kớch thước tại vị trớ 1/3 giữa thõn DCCT. Đồng thời khảo sỏt khoảng cỏch từ tõm cỏc diện bỏm đến một số mốc gải phẫu trờn xương và phần mềm để quy chiếu trong phẫu thuật.
* Bước 1: Phẫu tớch khớp gối - Rạch da mặt trong gối
- Phẫu tớch qua cỏc lớp giải phẫu, mở bao khớp và lật xương bỏnh chố ra ngoài.
Hỡnh 2.2: Hỡnh ảnh phẫu tớch mở khớp gối trong nghiờn cứu giải phẫu Nguồn: Mó xỏc 156/2015B Nguồn: Mó xỏc 156/2015B
- Cắt rời đầu dưới xương đựi và đầu trờn xương chày khỏi khớp gối nghiờn cứu.
- Mỗi khớp gối được phẫu tớch cẩn thận bộc lộ riờng DCCT và DCCS
Trước Sau
Xa Gần
- Làm sạch tổ chức trước DCCT.
- Phẫu tớch DCCT từ nguyờn ủy tới bỏm tận.
- Cắt rời 2 lồi cầu xương đựi theo mặt phẳng đứng dọc tại vị trớ khe liờn lồi cầu để quan sỏt và đo kớch thước DCCT.
Hỡnh 2.3: Hỡnh ảnh DCCT đó được phẫu tớch Nguồn: Mó xỏc 696 và 714 Nguồn: Mó xỏc 696 và 714
* Bước 2: Đo kớch thước thõn DCCT
- Đo cỏc kớch thước ở vị trớ giữa của thõn DCCT:
+ Căng tối đa theo trục của thõn DCCT, khụng để thõn dõy chằng bị xoắn. + Vị trớ đo chiều ngang và chiều trước sau thõn DCCT ở điểm giữa so với hai đầu chỗ bỏm vào lồi cầu đựi và mõm chày của dõy chằng.
+ Đặt thước đồng tỷ lệ theo đơn vị đo là mm. + Chụp lại ảnh cỏc tiờu bản ở thời điểm phẫu tớch.
+ Đưa ảnh tiờu bản đó chụp vào phần mềm AUTO CAD để đo và xỏc định kớch thước chiều ngang và chiều trước sau thõn DCCT.
Hỡnh 2.4: Hỡnh ảnh đo kớch thước tại vị trớ giữa thõn DCCT Nguồn: BN Dương Thị M; MBA: 16068656 Nguồn: BN Dương Thị M; MBA: 16068656
- Đo chiều dài thõn DCCT: + Căng DCCT tối đa
+ Vị trớ đo chiều dài thõn DCCT được xỏc định là điểm xa nhất mà cỏc sợi của dõy chằng bỏm vào xương ở lồi cầu đựi và mõm chày.
+ Đặt thước đồng tỷ lệ theo đơn vị đo là mm. + Chụp lại ảnh cỏc tiờu bản.
+ Đưa ảnh đó chụp vào phần mềm AUTO CAD để đo xỏc định chiều dài thõn dõy chằng nằm trong khớp.
Hỡnh 2.5: Hỡnh ảnh đo chiều dài thõn DCCT Nguồn: Mó xỏc 714 Nguồn: Mó xỏc 714
* Bước 3: Khảo sỏt diện bỏm của DCCT
- Mụ tả vị trớ diện bỏm ở lồi cầu xương đựi theo sơ đồ đồng hồ. - Xỏc định tõm hỡnh học cỏc diện bỏm của DCCT
+ Cắt bỏ thõn DCCT tại cỏc diện bỏm lồi cầu đựi và mõm chày. + Xỏc định và đỏnh dấu ranh giới diện bỏm.
+ Chụp lại ảnh cỏc tiờu bản sau khi đó đỏnh dấu diện bỏm của dõy chằng.
+ Thiết kế hệ trục tọa độ OXY.
+ Gọi M là tõm hỡnh học của cỏc diện bỏm dõy chằng.
+ Chiếu điểm M lờn hệ trục tọa độ OXY và ỏp dụng cụng thức tỡm tõm của một hỡnh bất kỳ. Khi đú tõm hỡnh học của diện bỏm sẽ là M(x, y).
Hỡnh 2.7: Hỡnh mụ tả cắt cỏc dõy cung và xỏc định tõm hỡnh học của diện bỏm [97]
+ Đưa ảnh chụp cỏc diện bỏm vào phần mềm AUTO CAD.
+ Cắt hỡnh ảnh diện bỏm bằng n dõy cung: gọi cỏc giao điểm nằm trờn là P1…Pn và cỏc giao điểm nằm dưới là Q1…Qn.
+ Xỏc định tọa độ cỏc giao điểm của dõy cung Pj và Qj: ta gắn hỡnh ảnh vào hệ trục tọa độ 2 chiều OXY khi đú
Giao điểm Pj(Xjp,Yjp) với j=1, 2…n. Giao điểm Qj(Xjq,Yjq) với j=1, 2…n.
+ Khi đú giao điểm tọa độ tõm M(x,y) được xỏc định như sau: (X1p+X1q)+(X2p+X2q)+…+(Xnp+Xnq) Tọa độ x: x = 2n (Y1p+Y1q)+(Y2p+Y2q)+…+(Ynp+Ynq) Tọa độ y: y = 2n
+ Tõm hỡnh học của diện bỏm chớnh là giao điểm của 2 đường nối trung điểm của cỏc dõy cung.
Hỡnh 2.8: Hỡnh ảnh tõm hỡnh học của diện bỏm sau khi được xỏc định Nguồn: Mó xỏc 703
+ Xỏc định tõm của cỏc bú cũng thực hiện theo trỡnh tự như xỏc định tõm chung của diện bỏm DCCT.
- Đo xỏc định kớch thước diện bỏm đựi và chày của DCCT + Diện bỏm lồi cầu đựi
Chiều dài của diện bỏm: được xỏc định là chiều trước sau theo quy ước giải phẫu, điểm đo từ giới hạn trước nhất ra điểm sau nhất của diện bỏm.
Chiều rộng của diện bỏm: được xỏc định là chiều gõn xa theo quy ước giải phẫu, điểm đo được xỏc định từ vị trớ gần nhất so với cơ thể của diện bỏm đến vị trớ xa nhất của diện bỏm.
+ Diện bỏm mõm chày
Chiều dài của diện bỏm: được xỏc định là chiều trước sau theo quy ước gải phẫu, điểm đo được xỏc định từ giới hạn trước nhất của diện bỏm ra vị trớ sau nhất của diện bỏm.
Chiều rộng của diện bỏm: được xỏc định là chiều trong ngoài theo quy ước giải phẫu, điểm đo từ vị trớ phớa trong nhất của diện bỏm ra điểm ngoài nhất của diện bỏm chày.
Hỡnh 2.10: Đo kớch thước diện bỏm mõm chày Nguồn: Mó xỏc 696 Nguồn: Mó xỏc 696
- Đo khoảng cỏch từ tõm diện bỏm đến cỏc mốc giải phẫu để quy chiếu trong phẫu thuật.
+ Diện bỏm lồi cầu đựi
Tõm diện bỏm đến gờ Resident: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm diện bỏm lồi cầu đựi đến gờ Resident và vuụng gúc với gờ này.
Tõm diện bỏm đến viền sụn dưới: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối vuụng gúc từ tõm diện bỏm lồi cầu đựi đến danh giới giữa viền sụn khớp phớa dưới và xương của mặt trong lồi cầu ngoài đựi.
Tõm diện bỏm đến viền sụn sau: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối vuụng gúc từ tõm diện bỏm lồi cầu đựi đến ranh giới giữa viền sụn khớp phớa sau và xương của mặt sau trong lồi cầu đựi.
Hỡnh 2.11: Khoảng cỏch từ tõm diện bỏm đựi đến cỏc mốc giải phẫu Nguồn: Mó xỏc 703 Nguồn: Mó xỏc 703
Tõm diện bỏm của cỏc bú đến gờ ngang lồi cầu ngoài: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm cỏc bú đến gờ ngang lồi cầu ngoài và vuụng gúc với gờ này.
Hỡnh 2.12: Đo khoảng cỏch từ tõm cỏc bú đến gờ ngang lồi cầu ngồi Nguồn: Mó xỏc 163/2015
Tõm cỏc cú đến gờ Resident, viện sụn khớp phớa dưới, viền sụn khớp phớ sau đo tương tự như đo từ tõm chung đến cỏc mốc núi trờn.
Tõm diện bỏm đến giờ DCCT: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm đến một gờ xương nằm ngay phớa trước của diện bỏm và vuụng gúc với gờ này.
Tõm diện bỏm đến gờ RER: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm đến một gờ xương nằm ngay phớa trước của dõy chằng chộo sau và vuụng gúc với gờ này.
Tõm diện bỏm đến bờ sau trong của sừng trước sụn chờm ngoài: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm đến điểm tiếp giỏp giữa bờ sau trong sừng trước sụn chờm ngoài với bờ ngoài của diện bỏm mõm chày.
Hỡnh 2.13: Khoảng cỏnh từ tõm diện bỏm chày đến cỏc mốc giải phẫu Nguồn: Mó xỏc 703 và 158/2015B Nguồn: Mó xỏc 703 và 158/2015B
Tõm cỏc bú đến gờ DCCT, Gờ RER đo tương tự như từ tõm diện bỏm đến cỏc mốc trờn.
- Tõm hai bú: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm bú trước trong đến tõm bú sau ngoài ở diện bỏm đựi và mõm chày.
Hỡnh 2.14: Đo khoảng cỏch giữa tõm hai bú Nguồn: Mó xỏc 156/2015B Nguồn: Mó xỏc 156/2015B
- Tõm cỏc bú đến tõm chung của diện bỏm: là khoảng cỏch đo được của đoạn thẳng nối từ tõm cỏc bú đến tõm chung của diện bỏm đựi và chày.
- Cỏc tiờu bản đều được đặt thước đồng tỷ lệ và chụp lại ảnh rồi đưa ảnh vào phần mềm AUTO CAD để đo cỏc chỉ số.
- Tất cả cỏc chỉ số đo trong nghiờn cứu giải phẫu đều được tớnh theo đơn vị là milimet(mm).
2.5.2. Nghiờn cứu lõm sàng
Nghiờn cứu tiến cứu mụ tả can thiệp, khụng đối chứng.
2.5.2.1. Chẩn đoỏn và đỏnh giỏ bệnh nhõn trước mổ: * Lõm sàng:
Khai thỏc bệnh sử: Nguyờn nhõn chấn thương, thời gian bị chấn thương. Thăm khỏm lõm sàng bằng cỏc nghiệm phỏp như Lachman, Pivot shift, Mc Murray.
- Nghiệm phỏp Lachman: Bệnh nhõn nằm ngửa, thả lỏng toàn thõn, gối gấp 300. Người khỏm một tay giữ xương chày với ngún cỏi đặt ở khe khớp, tay kia giữ lấy đựi bệnh nhõn trờn xương bỏnh chố vài cm. Tay giữ xương chày đẩy xương chày ra trước. Mức độ di lệch được so sỏnh với bờn lành và chia ra 4 mức độ:
Độ 1: õm tớnh, mõm chày di lệch ra trước < 3mm; Độ 2: di lệch 3- 5mm Độ 3: di lệch 6-10 mm; Độ 4: di lệch trờn 10mm
Hỡnh 2.15: Nghiệm phỏp Lachman [98]
Tớnh chất điểm dừng của chuyển động mõm chày ra trước được mụ tả là “yếu” hoặc là “chặt”. Khi sự di động của mõm chày dừng lại đột ngột thỡ gọi là điểm dừng chắc, nếu khụng thỡ là điểm dừng yếu. Điểm dừng yếu là biểu hiện đứt DCCT và được người bệnh cảm nhận rừ khi so sỏnh với gối
- Nghiệm phỏp Lateral Pivot Shift: Tờn nghiệm phỏp này được xuất phỏt từ than phiền của người chơi khỳc cụn cầu “When I pivot, my knee shift”. MacIntosh nhận thấy cảm nhận của người bệnh về sự thay đổi vị trớ và sự trượt của gối liờn quan đến sự tổn thương DCCT. Tiến hành: Người bệnh nằm ngửa, thả lỏng toàn thõn, người khỏm đứng cựng bờn. Một tay người khỏm giữ lấy bàn chõn người bệnh xoay vào trong, tay kia đặt ở mặt ngoài gối đẩy gối vẹo ngoài, sau đú gấp gối từ từ. Mõm chày ngoài bỏn trật ra trước sẽ trở lại vị trớ bỡnh thường khi gấp gối 300 cựng với sự va chạm hai đầu xương mà người bệnh nhận thấy được. Kết quả bao gồm 4 mức độ:
Độ 1: õm tớnh; Độ 2: trượt nhẹ; Độ 3: Rừ sự va chạm của hai đầu xương. Độ 4: Rất rừ sự trật mõm chày, tiếng kờu rừ.
Hỡnh 2.16: Nghiệm phỏp Pivot Shift [98]
- Nghiệm phỏp Mc Murray: Đỏnh giỏ tổn thương sụn chờm. Sụn chờm trong: Người khỏm một tay dựng ngún cỏi và ngún giữa đặt vào khe khớp giữ gối người bệnh, tay kia nắm lấy bàn chõn gấp gối tối đa đồng thời xoay ngoài cẳng chõn. Duỗi gối từ từ sẽ cảm nhận thấy tiếng “click” và người bệnh cảm nhận đau. Sụn chờm ngoài thỡ xoay cẳng chõn vào trong và tiến hành như thế. - Nghiệm phỏp nhảy một chõn: Bệnh nhõn nhảy xa bằng một chõn, mỗi chõn nhảy 3 lần rồi tớnh giỏ trị trung bỡnh, so sỏnh với chõn lành tớnh tỉ lệ phần trăm. Đỏnh giỏ thành 4 mức độ: ≥ 90%; 76- 89%; 50- 75%; < 50%.
* Cận lõm sàng:
- Xquang khớp gối thường quy
- Phim cộng hưởng từ khớp gối: đỏnh giỏ hỡnh ảnh tổn thương DCCT, sụn chờm, tổn thương sụn khớp, cỏc cấu trỳc giải phẫu khớp gối...
- Đo độ di lệch ra trước của mõm chày bờn gối tổn thương bằng mỏy KT 1000 cú so sỏnh với gối bờn lành: Bệnh nhõn nằm ngửa, thả lỏng toàn thõn gối gấp 300 được kờ bằng một giỏ đỡ của mỏy. Lắp mỏy KT 1000 vào chõn tổn thương, điều chỉnh kim đồng hồ về vị trớ 0mm. Một tay giữ cho mỏy khụng di động tay cũn lại dựng tay kộo của mỏy kộo mõm chày ra trước. Ghi nhận mức độ thay đổi của kim đồng hồ ở tiếng bớp đầu tiờn, tiếp tục kộo và ghi nhận sự thay đổi của kim đồng hồ ở 2 tiếng bớp cú cường độ khỏc nhau tiếp theo. Kết quả được đỏnh giỏ là giỏ trị trung bỡnh của 3 tiếng bớp. Sau đú chuyển mỏy sang chõn lành và lặp lại cỏc thao tỏc như trờn. Kết quả so sỏnh là kết quả của 2 chõn độc lập [99].
2.5.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật tỏi tạo DCCT một bú kỹ thuật tất cả bờn trong bằng mảnh g hộp gõn Hamstring tự thõn
Trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật:
Hỡnh 2.17. Bộ dụng cụ dựng trong tỏi tạo DCCT một bú kỹ thuật tất cả bờn trong Nguồn: BN Lờ Trung D; MBA: 16026506
Dàn mỏy phẫu thuật nội soi khớp của hóng Stryker bao gồm: màn hỡnh, hệ thống camera, ống soi gúc 300 đường kớnh 4mm.
Bộ dụng cụ phẫu thuật tỏi tạo DCCT một bú của hóng Arthrex gồm:
* Cỏc dụng cụ phẫu thuật cần thiết: que thăm dũ để phỏt hiện đỏnh giỏ tổn thương, mũi khoan đo chiều dài đường hầm đựi, dụng cụ lấy gõn, mũi khoan đường hầm rỗng nũng đủ cỏc đường kớnh từ 5mm đến 10mm, mũi khoan ngược Flipcutter cỏc loại đường kớnh, chỉ khụng tiờu Fiber Wire, thước đo đường kớnh và chiều dài gõn, bàn chuẩn bị mảnh ghộp. Cỏc dụng cụ phẫu thuật nội soi khỏc như: kộo, panh, bào, đầu đốt súng cao tần….
* Kĩ thuật tất cả bờn trong được thực hiện thỡ mũi khoan ngược Flipcutter là dụng cụ quan trọng.
Hỡnh 2.18: Mũi khoan Flipcutter
* Nguồn: www.arthrex.com
Mũi khoan Flipcutter cú đường kớnh 3mm, phần đầu mũi khoan cú thể lật ngang làm tăng đường kớnh của đầu mũi khoan, phần đuụi mũi khoan cú hệ thống khúa đầu mũi khoan, khi mở khúa đầu mũi khoan sẽ lỏng ra vỡ vậy phần đầu mũi khoan cú thể xoay ngang sau đú đúng khúa làm cho phần cạnh ngang của mũi khoan cố định khụng xoay dọc trở lại chớnh vỡ vậy trong quỏ trỡnh khoan đường kớnh của đường hầm khụng thay đổi, đường kớnh phần đầu khi lật ngang của mỳi khoan cú đủ loại kớch thước phự hợp với đường kớnh của mảnh ghộp.
Phương tiện cố định mảnh ghộp trong kĩ thuật tất cả bờn trong chỳng tối lựa chọn vũng treo cố định đầu mảnh ghộp phớa xương đựi là Retro button và TightRope cố định đầu mảnh ghộp phớa mõm chày.
*Retro button là một vũng treo cú vũng chỉ siờu bền khụng tiờu cú gắn thanh kim loại, vũng chỉ cú chiều dài cố định khụng thay đổi được.
Hỡnh 2.19. Vũng treo Retro button
* Nguồn: www.arthrex.com
* Vũng treo TightRope là một phương tiện cố định mảnh ghộp quan trọng trong kĩ thuật tất cả bờn trong, vũng treo TightRope cú ưu điểm là chiều dài vũng chỉ treo gõn cú thể thay đổi được vỡ vậy chỳng tụi cú thể chủ động khoan chiểu dài đường hầm xương chày sao cho phự hợp với chiều dài mảnh ghộp.
Tư thế bệnh nhõn:
- Bệnh nhõn nằm ngửa trờn bàn mổ thường, gối gấp 900, bàn chõn tỳ trờn dụng cụ trợ đỡ. Tư thế này cho phộp gấp gối, duỗi gối dễ dàng để thực hiện cỏc thao tỏc trong khi mổ (Hỡnh 2.21).
- Ga-rụ hơi 1/3 trờn đựi với ỏp lực 350-400mmHg sau khi dồn mỏu
- Phẫu thuật viờn đứng bờn chõn tổn thương, đối diện màn hỡnh, người phụ đứng bờn đối diện.
Hỡnh 2.21. Tư thế bệnh nhõn
Nguồn: BN Nguyễn Mạnh H; MBA: 15114449
Kỹ thuật phẫu thuật:
* Thăm khỏm nội soi:
Rạch da mở cửa sổ vào trước ngoài sỏt cạnh ngoài của gõn bỏnh chố để đặt ống soi và cửa sổ vào trước trong để đưa dụng cụ vào thao tỏc trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Từ đú đỏnh giỏ cỏc cấu trỳc giải phẫu của khớp gối như: sụn khớp bỏnh chố, lồi cầu, mõm chày, màng hoạt dịch, sụn chờm, dõy chằng chộo trước,