Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Triệu chứng lâm sàng của bện hu nhú đảo ngƣợc mũi xoang
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Qua nội soi mũi xoang c thể xác định rõ khối UNĐN MX thƣờng ở 1 bên mũi với tổn thƣơng diễn ra trên một vùng rộng, có vẻ không đều, hoại tử, thƣờng chảy máu khi đụng vào. N c màu xám hơi đỏ và có thể bít hồn tồn mũi xoang, lan rộng từ tiền đình mũi đến hầu mũi.
Điểm khởi phát đầu tiên thƣờng ở thành bên mũi, vùng khe mũi giữa. Sự lan rộng vào giữa đƣa đến tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần đƣờng thơng khí mũi. Vách ngăn mũi c thể bị ăn mòn khi khối u lớn lên. Một hoặc nhiều xoang có thể bị ăn mịn thứ phát do khối u xâm lấn hoặc do viêm xoang tắc nghẽn. Khối u có thể lan rộng ra ngồi xâm lấn vào xoang hàm và xoang sàng. Sự lan rộng có thể tiếp tục đến xoang bƣớm và xoang trán.
Tổn thƣơng âm ỉ sẽ lan tới những vùng xa hơn của khối sọ mặt, ăn mòn xƣơng bởi sự tăng trƣởng của khối u và chèn ép gây teo mà khơng có sự thâm nhiễm. Thành ngồi hốc mũi ln bị ảnh hƣởng trong mọi trƣờng hợp, tiếp đến là các xoang với những phạm vi khác nhau. Xoang sàng thƣờng bị ảnh hƣởng nhất, kế đến là xoang hàm, xoang trán, xoang bƣớm bị ít nhất. Hố lê và túi lệ bị ảnh hƣởng trực tiếp bởi UNĐN MX, khối u có thể xâm lấn thành trƣớc của xoang hàm và thâm nhiễm mơ mềm gị má.
1.4.3. Tái phát của u nhú đảo ngược mũi xoang
U nhú đảo ngƣợc dễ tái phát, đặc biệt khi u nhú đảo ngƣợc xâm lấn vào các ng c ngách nhƣ xoang bƣớm, mảnh sàng, xoang trán, ngách sàn ổ mắt... là những nơi khi phẫu thuật lấy u thƣờng bỏ sót mơ.. Saha (2010) theo dõi dọc trong vòng 10 năm đối với 52 trƣờng hợp UNĐN MX đã đƣợc phẫu thuật, tác giả thấy 20 ca (38%) c tái phát UNĐN MX. Trong đ , 23% tái phát khơng có sự biến đổi về hình ảnh giải phẫu bệnh vi thể, 12% có hình ảnh loạn sản, 4% số ca có hình ảnh chuyển dạng ung thƣ biểu mô tế bào vảy. Tác giả khuyến cáo việc sử dụng nội soi để phát hiện sớm tái phát [12].
1.4.4. Tổn thương đại thể, vi thể của u nhú đảo ngược mũi xoang
Không thể phân biệt đƣợc chính xác polyp mũi lành tính với khối u lành hoặc ác tính mà khơng sinh thiết mơ để xác định. Nhiều tác giả khuyến cáo: sinh thiết qua nội soi mũi xoang nên thực hiện với bất cứ bệnh nhân nào có u tân tạo hoặc polyp một bên trƣớc khi lên kế hoạch điều trị cho họ. Kỹ thuật thƣờng quy này có thể giúp lập kế hoạch phẫu thuật, xác định phạm vi lan rộng của khối u một cách hiệu quả và chính xác hơn.
1.4.4.1. Tổ ơ ại th
Hình dạng của u nhú đảo ngƣợc trên hình nội soi giống một hay nhiều khối polyp, có nhiều hình dạng giống nhƣ đầu ngón tay, có vẻ khơng đều, bề mặt có nhú, mủn, thƣờng dễ chảy máu khi đụng vào. Có thể mơ tả bề mặt giống chùm nho, quả dâu hoặc giống polyp đơn thuần. N c màu xám hơi đỏ và có thể bít hồn tồn mũi xoang, trải rộng từ tiền đình đến hầu mũi. Khối u sùi loét, hoại tử, dễ chảy máu khi đụng chạm vào. Khối u ban đầu có thể ở hốc mũi hoặc các xoang cạnh mũi, sau đ xâm lấn đến các tổ chức xung quanh: nền sọ, ổ mắt...
1.4.4.2. Tổ ơ
Tính chất đặc trƣng nhất khi xem trên kính hiển vi là sự dày lên của biểu mô với sự xâm lấn rộng vào trong lớp mơ đệm bên dƣới. Hình ảnh này chƣa đƣợc giải thích đầy đủ. Có giả thuyết cho rằng vì màng Schneider có nguồn gốc ngoại bì từ đĩa khứu giác, do có sự khác nhau trong lớp mơ đệm ở dƣới đã cho phép sự đảo ngƣợc của u nhú, tạo thành những hốc dƣới biểu mô lên tới bề mặt. Những lớp đáy tăng sinh và lồi vào trong những tổ chức liên kết. Một số mẫu cắt tiếp tuyến bệnh phẩm có thể dẫn đến giải thích nhầm rằng biểu mô không liên quan tới bề mặt cũng nhƣ sự xâm lấn lớp mô đệm. Sự thiếu hiểu biết về tính chất này sẽ dẫn đến sự chẩn đoán nhầm là carcinoma tại chỗ.
Hình thái tế bào biểu mơ có thể thay đổi từ biểu mơ trụ có lơng mao tới biểu mô vảy xếp tầng keratin hóa. Những vùng trung gian của biểu mô chuyển tiếp thƣờng xuất hiện. Sự kết hợp những kiểu biểu mô này có thể hiện diện trong cùng một tổn thƣơng. Biểu mơ có thể thay đổi về độ dày, tuy nhiên các tế bào đều khơng thay đổi về hình dạng, có sự đồng dạng của nhân và sự trƣởng thành một cách tuần tự từ những tế bào đáy ra ngồi. Sự keratin hóa bề mặt thƣờng gặp những hình ảnh phân bào biến diễn đặc biệt trong những lớp đáy, nhƣng bình thƣờng về số lƣợng và hình thể.
Màng đáy nguyên vẹn và ngăn cách biểu mô tăng sản đảo ngƣợc với tổ chức liên kết. Lớp nhu mơ khơng có tính chất bất thƣờng, có thể thay đổi ở tổ chức liên kết mạch máu từ lỏng lẻo thành nhu mô đặc và có sợi. Sự thâm nhiễm tế bào viêm có thể gặp là các tế bào ái toan, nhƣng khơng điển hình.. Xƣơng bị ăn mịn, teo đét bởi sự đè nén nhƣng không bị thâm nhiễm bởi khối u.
- CT Scan có cản quang nên đƣợc chụp để đánh giá độ lan rộng của tổn thƣơng. CT Scan cắt lớp mỏng, độ phân giải cao hiện nay là kỹ thuật hình ảnh chuẩn cho những khối u bao gồm mũi và xoang cạnh mũi. Những vùng mờ hoặc đậm trên phim CT Scan có thể biểu hiện những chất dịch cơ đặc, hoặc những mảng nằm tiếp giáp khối u, nhờ đ mà c thể xác định đƣợc phạm vi khối u thực sự. Thêm vào đ , CT Scan đƣợc dùng để đánh giá hình ảnh phá hủy xƣơng bao gồm cả khối u, đặc biệt gần đĩa khứu, hố sàng. Tuy nhiên, CT Scan không phân biệt đƣợc mơ viêm và mơ tân sinh cũng nhƣ hình ảnh dịch ứ đọng, mà phải nhờ đến MRI.
- MRI có thể phát hiện sớm sự lan rộng vào nội sọ, hốc mắt. Những tế bào u c khuynh hƣớng di chuyển dọc theo những rễ dây thần kinh (khe khứu giác) đi qua đĩa sàng. Đối với những khối u cao trên khoang mũi và xoang
sàng, một số tác giả khuynh hƣớng dùng kỹ thuật hình ảnh đơi để xác định polyp mũi, u mũi, viêm xoang, u tân tạo ác tính.
1.5. Human Papilloma virus v u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
1.5.1. Đặc điểm sinh học HPV
1.5.1.1. Phân loại HPV
Hội nghị Quốc tế về Papilloma virus năm 1991 đã phân loại và tách papilloma virus khỏi nh m polyoma virus trên cơ sở các nghiên cứu về sinh học và di truyền phân tử. Papilloma virus gây bệnh cho ngƣời đƣợc gọi là HPV, đây là 1 loài duy nhất thuộc họ Papillomaviridea. Các HPV đƣợc chia thành các kiểu gen (genotype) khác nhau, các HPV đƣợc coi là cùng kiểu gen khi chuỗi gen L1 trong bộ gen (genome) khác nhau dƣới 10% và đứng cùng nhánh trong cây phả hệ phân tích lồi (phylogenetic analysis): cũng c trƣờng hợp phân loại kiểu gen HPV cịn dựa thêm vào đặc tính gây bệnh của các kiểu gen đ [13], [14].
Hiện nay, HPV có khoảng trên 200 kiểu gen khác nhau đã đƣợc xác định, mỗi kiểu gen lại có hàng chục kiểu dƣới gen (subgenotype): mỗi kiểu dƣới gen lại có hàng chục chủng virus. Các chủng virus thƣờng đƣợc đặt theo địa danh hoặc tác giả phát hiện ra chủng đ . Sự biến động và đa dạng về cấu trúc di truyền giữa các chủng virus tạo kh khăn trong việc xác định kiểu gen và chủng virus. Việc xác định kiểu gen và các chủng của HPV dựa vào kết quả phân tích mức độ giống nhau của trình tự nucleotide, cũng nhƣ mức độ tƣơng đồng giữa các thành phần acid amin của các chuỗi gen E6, E7 của bộ gen HPV [14], [15].
1.5.1.2. C u trúc phân tử HPV
HPV là virus khơng vỏ bọc, c đối xứng hình khối 20 mặt, đƣờng kính 50 - 55nm, cấu trúc phân tử ADN là vòng xoắn kép chứa hệ gen gồm xấp xỉ 8.000 base pair. Dƣới kính hiển vi điện tử, HPV trơng giống quả bóng gơn,
nằm cạnh nhau theo một tập hợp. Lớp vỏ Capsid của HPV đối xứng hình khối đƣợc tạo thành bởi 72 capsomer (60 dạng lục giác và 12 dạng ngũ giác) c cấu trúc là 2 lớp protein bề mặt L1 và L2. Do protein của vỏ capsid đƣợc bảo vệ một cách đặc biệt nhờ L1 (lớp vỏ lớn) nên không thể phân lập đƣợc chúng bằng huyết thanh. Vì vậy, ngƣời ta dùng chuỗi ADN để phân biệt loại protein kề cận L1 là protein cấu trúc của lớp vỏ bé L2 [16], [17], [18].
Bộ gen (genome) của HPV chứa khoảng 7-8 gen sớm (Early, E) (từ E1- E7): khơng có E3, và chứa 2 gen muộn (Late, L): (L1-L2) là những gen cấu trúc, các gen này quyết định sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus. Các gen này đều nằm trên sợi ADN bổ sung. ADN của HPV gồm 2 sợi xoắn (Ds ADN): đối xứng hình khối, dài khoảng 7906 cặp nucleotide, đƣợc bao bọc bởi nhiều phân tử histon.
Gen của HPV có thể nằm ở dạng plasmid hoặc tích hợp vào ADN tế bào lớp đáy và tái hoạt động khi c điều kiện thích hợp. Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hay niêm mạc. HPV bám vào bề mặt của tế bào biểu mô qua các thụ thể chƣa đƣợc xác định, HPV phiên mã trong nhân tế bào nhờ transcriptase. Gen sớm bắt đầu cho sự tổng hợp ADN của HPV phiên mã và chuyển thể, gen muộn phiên mã cho các protein cấu trúc. Chỉ có các gen sớm chịu trách nhiệm cho chuyển thể tế bào, và kháng nguyên ung thƣ [14], [19].
Cấu trúc gen của từng nh m tƣơng đồng và mỗi gen có thể đƣợc phân chia làm 3 vùng:
- Vùng điều khiển dài (Long Control Region - LCR): hay còn gọi là vùng điều hoà ở trên (Upper regulatory region - URR) c độ dài 400 - 1000 bp, bao gồm chuỗi p97 là tiểu phần khởi động (p97 core promoter): các tiểu phần kích hoạt và một số gen câm. Vùng này có hệ số biến đổi nucleotid cao
hơn rất nhiều so với các vùng khác của hệ gen HPV. Đây là vùng chứa đựng những vị trí gắn kết với những yếu tố gen tái tạo lại bản sao ADN.
- Vùng sao chép sớm (Early Region): gồm các gen E1, E2, E4, E5, E6 và E7 là bản mã hoá các protein điều chỉnh những bản sao của virus (E2): tái tạo bản sao ADN (E1, E2): tác động đến sinh sản tế bào (E5, E6, E7) và giải phóng virus (E4).
- Vùng muộn (Late Region) là những gen mã hố cho hai protein hình thành vỏ capsid của virus (L1 và L2): đƣợc sản xuất muộn hơn.
Hình 1.4. Cấu trúc HPV
*N u : theo Schiffman M. và cs (2016). [18].
- Vùng điều khiển dài (Long Control Region - LCR): có các gen khơng mã hố cho protein, hơn nữa n điều hoà cho việc sao chép và nhân lên của virus. Vùng điều hồ trên có những vị trí liên kết cho những yếu tố sao chép tế bào nhƣ hoạt hoá protein 1 và yếu tố 1 sao chép đặc hiệu tế bào keratin (keratinocyte) (KRF1). Ngƣời ta biết rằng týp HPV-16 hoặc -18 có những dạng khác nhau của KRF1. Liên kết yếu tố này với LCR điều hoà hoạt động
khung đọc mở trong vùng sớm của genom. Vùng sớm có những khung đọc mở và những mã của các protein dùng để sao chép virus và chuyển dạng tế bào. Vùng sớm c các khung đọc mở (E1-E8): gen E3 và E8 chỉ thấy ở một số chủng HPV, chức năng không rõ ràng [14].
Protein đƣợc mã hoá bởi gen E1 và gen E2 của HPV cũng tham gia việc nhân lên của ADN. Những protein đƣợc mã ở E1 liên kết với LCR gần gen E6. Gen E1 là một trong hai vùng gen bảo tồn nhất của HPV (cùng với gen L1) mã hóa cho protein chức năng c vai trị cần thiết cho quá trình sao chép ADN và plasmid. Protein gen E1 c kích thƣớc khoảng 73 kDa, nó liên kết với một chuỗi ADN cụ thể (vị trí liên kết E1, E1BS) trong nguồn gốc sao chép của virus và cùng với protien thứ 2 (E2) tập hợp thành các phức hợp hexameric. Phức hợp thu đƣợc có hoạt tính helicase (thực hiện q trình tháo xoắn) và giúp chuỗi gen của virus duỗi ra trong quá trình sao chép. Hoạt động tháo xoắn ADN của E1 không cần ATP [17], [18]. E1 cũng tƣơng tác với protien nhân bản A (RPA): dẫn đến sự ổn định nhanh chóng của ADN sợi đơn đƣợc tạo ra bởi hoạt động helicase E1 [20]. Các protein này có cả enzym ATPase và hoạt tính heilcase.
Gen E2 của HPV mã hóa cho 2 protein c độ dài khác nhau, giúp điều hồ kết nối chúng với LCR. Vai trị chủ yếu của protein E2 là làm tăng gắn kết của protein E1 với LCR. Ngoài chức năng trong sao chép ADN của virus. Gen E2 cịn mã hóa một sản phẩm protein khoảng 40 - 45 kDa. Protein này đ ng vai trò chủ đạo trong quá trình phiên mã cũng nhƣ trong quá trình điều hịa giải mã và quy trì ADN virus ở ngồi NST. Chức năng điều hòa giải mã của E2 đƣợc thực hiện do sự gắn kết với E2BSs trong LCR và những vị trí liên quan này xác định hiệu quả của E2 trong quá trình phiên mã. Sự biểu hiện của protein HPV E2 ở các mức khác nhau trong tế bào ngƣời dẫn đến sự ức chế phiên mã từ promoter virus. Sự gián đoạn hoặc im lặng của gen E2 dẫn
đến tăng khả năng biểu hiện của gen gây ung thƣ E6 và E7. Ngoài ra, E2 còn đ ng vai trò trong việc phân tách ADN virus mới đƣợc sao chép với các NST sau phân bào, đảm bảo sự phân bố tƣơng tự của bộ gen virus trong các tế bào con. Ở giai đoạn cuối vòng đời của virus, chức năng phiên mã của gen E2 đƣợc giảm đi và hƣớng tới việc khuếch đại ADN của virus để tạo thuận lợi cho việc sản sinh ra thế hệ virus mới [17], [21], [22].
Mặc dầu gen E4 là 1 phần của vùng sớm, Gen E4 của HPV nằm trong vùng gen sớm và chồng chéo với E2 nhƣng đƣợc phiên mã trong một khung đọc khác nhau. Protein E4 là một sản phẩm hợp nhất với một chuỗi 5-amino acid từ đầu cuối N của E1 (quá trình splicing giữa E1 và E4). Protein này có chức năng giúp cho q trình trƣởng thành và giải phóng virus ra khỏi tế bào mà khơng làm tan tế bào chủ. Protein E1 và E4 chứa 3 dạng chính tác động vào chu kỳ sống của virus gồm:
- Dạng gen chứa nhiều leucin ở đầu tận cùng N liên quan đến keratin và cần thiết cho sự nhân lên của ADN. Vùng chứa nhiều prolin ở đoạn trung tâm, chứa vị trí threonin cần thiết cho khoảng nghỉ của chu kỳ tế bào tại giai đoạn G2/M và giải mã của phức hợp cyclinB/cdk1 ở bào tƣơng.
- Đầu tận C (C - teminal) chứa domain đơn, điều hòa khả năng gen E1 và E4 tạo ra sự polimerize, gắn với dead-box RNA helicase và tạo ra sự phá vỡ hệ thống sợi keratin [23]. Những protein này đƣợc mã tƣơng đối muộn trong vòng đời của virus.
Những protein này rất quan trọng để biệt hoá HPV. Protein E4 tƣơng tác với khung xƣơng cytokeratin của tế bào. Điều này cho phép các virus rời các tế bào đã nhiễm để tới gây bệnh cho các tế bào khác. Đây là nguyên nhân tạo thành các tế bào b ng kinh điển.
Các protein của virus cũng can thiệp vào thời kỳ phân bào và cytokinase. Điều này giải thích kết quả phổ biến là: có những tế bào đa nhân
trong tổn thƣơng tiền ung thƣ. Ngƣời ta thấy rằng những u condyloma liên quan đến virus nh m nguy cơ cao gây nhiều khả năng phân bào bất thƣờng hơn những condyloma liên quan đến nh m nguy cơ thấp. Gen E2 mã hố cho vài peptid ở màng tế bào có keratin. Ít nhất, một chức năng của protein này là làm tăng tƣơng tác giữa yếu tố phát triển biểu mô với thụ thể và ligands của chúng. Bằng cách tăng cƣờng những tƣơng tác của chúng có thể làm tăng phát triển tế bào.
Trong một số cơng trình thực nghiệm cho thấy: Gen E5 mã hóa cho sản phẩm là protein E5. Protein này dài 83 acid amin. Việc phát hiện protein này