4.3.2 .HPV liên quan với sự tái phát củ au nhú đảo ngƣợc mũi xoang
3.21. Liên quan bệnh nhân UNĐNMX nhiễm HPV với tiền sử
Nh n xét:
BN có tiền sử hút thuốc lá c HPV dƣơng tính, c nguy cơ mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cao hơn nh m không c tiền sử này 7,5 lần (p<0,001).
Chúng tôi không phát hiện thấy tiền sử uống rƣợu và dị ứng có mối liên quan nào với u nhú đảo ngƣợc và nhiễm HPV.
Bảng 3.22. Liên quan bệnh nhân UNĐN MX nhiễm HPV với hình ảnh đại thể HPV Hình ảnh n i soi HPV(+) (n=20) HPV(-) (n=61) n % n % Chùm nho 5 25,0 20 75,0 Quả dâu 9 26,5 25 73,5 Giống polyp 6 27,3 16 72,7 p p>0,05 HPV Tiền sử HPV(+) (n=20) HPV(-) (n=61) n % n % Hút thuốc lá 8 61,5 5 38,5 p OR=7,5; X2=11,3; 95% CI: 1,7-33,5; p<0,001 Uống rƣợu 5 35,7 9 64,3 p >0,05 Dị ứng 1 14,3 6 85,7 p >0,05 Không 5 7,0 66 93,0
Nh n xét:
Chúng tơi nhận thấy khơng có mối liên quan nào giữa hình ảnh đại thể qua nội soi của bệnh u nhú đảo ngƣợc mũi xoang có hay khơng có nhiễm HPV-ADN.
Bảng 3.23. Liên quan bệnh nhân UNĐN MX nhiễm HPV với giải phẫu bệnh
Nh n xét:
Chúng tơi nhận thấy trên hình ảnh giải phẫu bệnh, bệnh nhân mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang c HPV dƣơng tính c nguy cơ ác tính h a cao gấp 6,7 lần so với bệnh nhân khơng có HPV (p<0,01; X2=6,93; 95% CI: 1,09- 46,9). HPV Hình ảnh GPB HPV(+) HPV(-) n % n % U nhú đảo ngƣợc 15 20,6 58 79,4 Carcinoma 5 62,5 3 37,5 p OR=6,67; X2: 6,93; 95%CI (1,09-46,9),p<0,01
3.4. Mối liên quan của nhiễm HPV ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Bảng 3.24. Mối liên quan của kiểu gen HPV ở mô u nhú đảo ngƣợc, polyp v ung thƣ mũi xoang
Nh n xét:
Kiểu gen HPV 11 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân UTMX so với UNĐN MX (74,1% so với 25%) khác biệt c ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bệnh nhân UNĐN MX nhiễm kiểu gen HPV11 tăng nguy cơ ung thƣ mũi xoang 8,57 lần.
Kiểu gen HPV31 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (65%) so với ung thƣ mũi xoang (18,5%) khác biệt c ý nghĩa thống kê
Nhóm Kết quả
UNĐN MX (1) UTMX (2) POLYP (3)
p n % n % n % HPV 6 2 10,0 0 0,0 0 0,0 HPV 11 5 25,0 20 74,1 3 100 p1-2<0,001, X2(1):11,11 OR=8,57, 95%CI (1,93-4,56) p1-3,2-3>0,05 HPV 16 0 0,0 2 7,4 0 0,0 HPV 31 13 65,0 5 18,5 0 0 p1-2<0,01 X2(1)=10,5 OR=8,17 95%CI(1,82- 39,03) Tổng 20 100,0 27 100,0 3 100,0
với p<0,01; không c mẫu nào ở nh m polyp MX mang kiểu gen HPV31 (0%). Kiểu gen HPV16 chỉ c ở bệnh nhân UTMX (7,4%) mà không thấy ở bệnh nhân UNĐN MX và Polyp MX.
Bảng 3.25. Mối liên quan của kiểu gen HPV ở mơ nhóm khơng ung thƣ mũi xoang so với nhóm ung thƣ mũi xoang
Nh n xét:
Kiểu gen HPV 11 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân UTMX so với nh m bệnh nhân không ung thƣ (UNĐN MX và Polyp): khác biệt c ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bệnh nhân không ung thƣ (UNĐN MX và Polyp) nhiễm kiểu gen HPV11 tăng nguy cơ ung thƣ mũi xoang 3,57 lần so với các chủng còn lại. Kiểu gen HPV31 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân không ung thƣ so với ung thƣ mũi xoang, p=0,06. Nhóm Kết quả KHÔNG UTMX (1) UTMX (2) p n % n % HPV 6 2 11,1 0 0,0 HPV 11 8 44,44 20 74,1 p1-2<0,05, Chi2(1):4,03 OR=3,57 95%CI (0,85-15,31) HPV 16 0 0,0 2 7,4 HPV 31 8 44,44 5 18,5 p1-2=0,06 Tổng 18 100,0 27 100,0
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
4.1.1. Đặc điểm v tuổi và giới bệnh nhân u nhú đảo ngược mũi xoang
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy trên nhóm bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, nhiều nhất là nhóm 50-59 tuổi, tiếp đ là nh m 40-49 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là 50,9 (bảng 3.1). Mặc dù khơng đƣợc coi là bệnh ác tính nhƣng cơ cấu tuổi của bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang tƣơng đối giống với nhóm bệnh nhân ung thƣ mũi xoang trong nghiên cứu của chúng tôi. Đây là nh m bệnh ít gặp trong cộng đồng dân cƣ, đƣợc phát hiện và ghi nhận trong y văn từ trên một thế kỷ qua, với tỉ lệ giao động từ 0,75 đến 1,5 ca/100.000 dân/năm, với độ tuổi ngƣời mắc trung bình khoảng 53 tuổi.
Tuy vậy, cũng đã c những thông báo về mắc bệnh u nhú đảo ngƣợc ở trẻ em, tuổi vị thành niên [60].
Trong vòng 3 năm, từ 2004-2006, chỉ c 40 ca đƣợc chẩn đoán là u nhú đảo ngƣợc tại bệnh viện của Teheran (Iran): với độ tuổi trên 40 là 55% [60]. Trong nghiên cứu khác tại Iran, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này là 54 tuổi [64]. Olga S.K. và cộng sự (2010) công bố nghiên cứu trên bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang và ung thƣ vịm thì thấy tuổi của nh m ung thƣ cao hơn nh m u nhú đảo ngƣợc, lần lƣợt trung bình là 62,7 và 53,5 tuổi [65].
Theo Nguyễn Quang Trung, u nhú đảo ngƣợc mũi xoang gặp nhiều nhất ở lứa tuổi trung niên, nhóm tuổi 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ 61,4 %. U nhú mũi xoang ít gặp ở trẻ em, qua thống kê gặp tỷ lệ u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
trẻ em là 7,2% trong đ c 2 trƣờng hợp 4 tuổi, 2 trƣờng hợp 9 tuổi và 1 trƣờng hợp 15 tuổi [55].
Nghiên cứu hồi cứu tại Brazil cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là 57,8 tuổi với 50% bệnh nhân là nam giới. Nghiên cứu này cũng chỉ thực hiện hồi cứu trên 26 bệnh nhân trong vòng 14 năm từ 1996 đến 2010 [66]. Trong nghiên cứu tại Nhật Bản, các tác giả thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,5 với khoảng tuổi từ 23-78; trong số đ , bệnh nhân nam là 25 ngƣời, nữ là 14 ngƣời, tỉ lệ nam:nữ là 1,8:1 [67].
Trong một số nghiên cứu khác tại Việt Nam, tỉ lệ nam giới bị u nhú đảo ngƣợc mũi xoang chiếm ƣu thế so với nữ giới [55]. Thậm chí tỉ lệ nam:nữ đạt 3,57:1 theo một nghiên cứu của Võ Thanh Quang trên 32 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang giai đoạn 2002-2006 tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng [68]. Bệnh nhân nam u nhú đảo ngƣợc mũi xoang trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi là 51 ca (63%): theo đ tỉ lệ nam:nữ là 1,7:1. Tỉ lệ này gần tƣơng đƣơng với một nghiên cứu gần đây của Vũ Trung Lƣơng và cộng sự (2013) trên 20 bệnh nhân u nhú mũi xoang, với tỉ lệ nam:nữ là 1,85:1 [69].
Với các nhóm nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ bệnh nhân nam nữ cũng rất khác biệt, nhƣng tựu chung là số lƣợng bệnh nhân nam u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cao hơn nữ giới. Shemen và cộng sự (2004) theo dõi dọc trên 50 bệnh nhân nhú đảo ngƣợc mũi xoang, cũng thấy số lƣợng bệnh nhân nam là 35, nữ chỉ có 15 BN, tỉ lệ nam:nữ là 2,33:1; với độ tuổi trung bình là 52,2 [70].
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 81 ca bệnh nhân nhú đảo ngƣợc mũi xoang, đã phản ánh đƣợc đặc điểm chung về tuổi và giới khá tƣơng đồng với các nghiên cứu trên thế giới (bảng 3.2). Tại châu Âu, việc nghiên cứu về u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cũng đƣợc quan tâm vì tỉ lệ tái phát cao và khả năng chuyển ác tính của loại u này. Với các đặc điểm tuổi giới tƣơng tự nhƣ trên, tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu nằm trong khoảng 50-60 tuổi,
mặc dù độ tuổi trải dài từ 20-80, thậm chí xuất hiện ở trẻ nhỏ, với tỉ lệ nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ gấp 2-3 lần [72], [73].
Với các nghiên cứu tại châu Á nhƣ tại Nhật Bản, Hàn Quốc, xu hƣớng xuất hiện u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cũng nằm trong khoảng tuổi nhƣ trên và phân bố ở nam nhiều hơn nữ [74], [75]. Mặc dù cơ chế nam nữ liên quan tới u nhú đảo ngƣợc mũi xoang chƣa đƣợc làm sáng tỏ, tuy nhiên với các yếu tố nguy cơ nhƣ phơi nhiễm khói thuốc, ơ nhiễm, thói quen sinh hoạt nhƣ uống rƣợu bia, nhiễm virus có thể tham gia vào việc phân bố nhóm bệnh này ở nam nhiều hơn nữ.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u nhú đảo ngược mũi xoang
4.1.2.1. Tr ệu ứ ơ bệ â u ảo mũ xo
Bệnh nhân bị u nhú đảo ngƣợc mũi xoang thƣờng đi khám bởi dấu hiệu ngạt mũi [55]. Chúng tôi thấy dấu hiệu ngạt mũi xuất hiện khá phổ biến ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (96,3%): với tỉ lệ xuất hiện ở nam giới là 94,1% và 100% dấu hiệu này xuất hiện ở bệnh nhân nữ (bảng 3.3). Trong số các bệnh nhân nghiên cứu của Võ Thanh Quang: triệu chứng ngạt mũi chiếm 87,5% số ca bệnh [68].
Bảng 4.1. M t số triệu chứng cơ năng thƣờng gặp trong u nhú đảo ngƣợc mũi xoang Stt Triệu chứng ngạt tắc mũi Số ca Tỷ lệ (%) 1 Ngạt mũi 28 87,50 2 Chảy mũi đặc 26 81,25 3 Ngửi kém/mất ngửi 26 81,25 4 Đau nhức mặt 14 43,75 5 Đau nhức đầu 12 37,50
6 Chảy máu mũi 5 15,65
Nhóm bệnh nhân của Vũ Trung Lƣơng bị ngạt mũi là 80%, còn bệnh nhân của Nguyễn Quang Trung là 92,8%. Điều này cho thấy rằng u nhú đảo ngƣợc mũi xoang thƣờng phát triển âm thầm và một số bệnh nhân cho rằng mình bị viêm mũi xoang thông thƣờng, khơng gây q khó chịu cho ngƣời bệnh cho đến khi ngạt nhiều thì mới đi khám bệnh [55], [69].
Katori H. và cộng sự (2005) cũng thấy dấu hiệu lâm sàng thƣờng gặp ở các bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là ngạt mũi (90%) [67]. Tỉ lệ dấu hiệu ngạt mũi thƣờng xuất hiện ở trên 80% số bệnh nhân đến khám và điều trị, nhƣ trong nghiên cứu trƣớc đây đều khoảng là 80% [72], [73]. Shemen và cộng sự (2004) theo dõi dọc 50 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, thống kê thấy dấu hiệu lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân này là ngạt mũi (64%) [70]. Triệu chứng ngạt mũi thƣờng là từ từ tăng dần một bên mũi, lúc đầu ngạt ít, từng lúc và tăng dần rồi dẫn đến ngạt mũi hoàn toàn, kèm theo ngạt mũi là chảy mũi nhày, c thể kèm theo nhức đầu, đau mặt [76]. Triệu chứng chảy mũi nhầy mủ thƣờng do khối u phát triển gây bít tắc dẫn lƣu niêm dịch mũi xoang, nhất là khi chân bám u ở phức hợp lỗ thơng mũi xoang thì dấu hiệu chảy mũi nhầy xuất hiện sớm và khi bội nhiễm thì xuất hiện chảy mũi nhầy mủ.
Kết quả của chúng tôi cho thấy chảy mũi là dấu hiệu phổ biến tiếp theo ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (42%): với tỉ lệ xuất hiện ở nam giới là 41,2% và 43,3% bệnh nhân nữ xuất hiện dấu hiệu này. Tỉ lệ này thấp hơn so với một số nghiên cứu tại Việt Nam đã đề cập [68], [69].
Bảng 4.2. Tỉ lệ m t số triệu chứng cơ năng của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Stt Triệu chứng ngạt tắc mũi Số ca Tỷ lệ (%)
1 Ngạt mũi một bên 16 80,0
2 Chảy mũi nhày, mủ 13 65,0
3 Chảy máu mũi 3 15,0
4 Giảm, mất ngửi 1 5,0
5 Đau, nhức vùng mặt 12 60,0
6 Dấu hiệu vẻ mặt 0 0
*N u : eo Vũ Tru L ơ (2013) [69]
Chảy máu mũi là một biểu hiện nghiêm trọng của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chảy máu mũi xuất hiện ở 13,6% số bệnh nhân với tỉ lệ 19,6% ở bệnh nhân nam và 3,3 % số bệnh nhân nữ. Tỉ lệ này gần tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung [55]. Dấu hiệu chảy máu mũi xuất hiện nhiều phần do bội nhiễm và sự phát triển xâm lấn quá mức của khối u vào tổ chức xung quanh. Trong một số nghiên cứu ở Việt Nam, dấu hiệu chảy máu mũi cũng xuất hiện ở nhóm bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang với tỉ lệ khoảng 15% số bệnh nhân [68], [69].
Chảy máu mũi là dấu hiệu bệnh nhân lo lắng và đi khám, đặc điểm của chảy máu mũi trong bệnh u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là có thể chảy tự nhiên hay khi xì mũi mạnh, chảy máu mũi một bên, số lƣợng ít và thƣờng tự cầm, đối với bệnh nhân có u hốc mũi mà xuất hiện chảy máu mũi thì cần chẩn đốn loại trừ ung thƣ mũi xoang [55]. Katori H. và cộng sự (2005) thấy dấu hiệu chảy máu mũi xoang xuất hiện ở 31% bệnh nhân [67]. Có một điều khác biệt
là trong một số nghiên cứu, dấu hiệu chảy máu mũi ít hoặc khơng đƣợc đề cập đến [68], [72], [73], [76].
Dấu hiệu nhức đầu cũng xuất hiện với tần suất cao ở nhóm bệnh nhân này (38,3%): với tỉ lệ xuất hiện ở nam giới là 43,1% và 30,0% bệnh nhân nữ có dấu hiệu này. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy các dấu hiệu đau đầu, đau mặt, mất ngửi thƣờng xuất hiện ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang. Triệu chứng này xuất hiện thƣờng do khối u chèn ép vùng phức hợp lỗ thông mũi xoang, gây ứ đọng dịch trong các xoang cạnh mũi và kèm theo viêm nhiễm mũi xoang phối hợp gây đau nhức vùng mặt. Shemen và cộng sự (2004) theo dõi dọc 50 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, thống kê thấy các dấu hiệu lâm sàng khác của bệnh nhân gồm đau đầu (14%): ngạt mũi (13%): đau mặt (13%): chảy dịch thành sau mũi (11%): mất ngửi (11%) và viêm xoang mạn (11%) [70]. Katori H. và cộng sự (2005) cũng thấy các dấu hiệu lâm sàng khác nhƣ thay đổi hình dạng hốc mũi (38%); đau vùng mặt (36%); chảy máu mũi xoang (31%); sƣng mặt (26%) [67].
4 1 2 2 Đặ m ti n sử bệ â u ảo mũ xo
Do nghiên cứu chúng tôi thu thập đƣợc mức độ hạn chế về tiền sử cũng nhƣ th i quen sinh hoạt của bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, đ là th i quen hút thuốc, uống rƣợu bia và dị ứng. Việc thu thập thông tin cũng chỉ dừng lại ở mức độ có/khơng các thói quen, tiền sử này chứ chƣa đánh giá đƣợc mức độ, thời gian và các thông tin liên quan khác. Đặc điểm hút thuốc lá và uống rƣợu chỉ xuất hiện ở nam giới với tỉ lệ lần lƣợt là 25,5% và 27,5%. Đặc điểm dị ứng xuất hiện trên bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang với tỉ lệ khá đồng đều ở cả nam và nữ, lần lƣợt là 7,8% và 7,0% (bảng 3.4).
Katori H. và cộng sự (2005) thu thập thông tin từ 39 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, tác giả thấy 46% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc [67]. Moon I.J. và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 132 bệnh nhân giai đoạn 1985
tới 2007 thấy tỉ lệ bệnh nhân có thói quen hút thuốc là 29,5%, tác giả cũng thấy mối liên quan giữa hút thuốc với tỉ lệ tái phát của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang so với nhóm khơng hút thuốc (28,2% so với 10,7%) [77].
Nghiên cứu tƣơng tự đƣợc Hong S. L. và cộng sự thực hiện tại bệnh viện Pusan, Hàn Quốc với 162 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, trong đ tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc là 32,7% [78]. Mặc dù thuốc lá đƣợc cho là yếu tố nguy cơ cao đối với các khối u, đặc biệt là các khối u ác tính biểu mơ vùng đầu cổ, các nghiên cứu cũng chƣa chứng minh đƣợc các yếu tố có hại trong khói thuốc lá có thể gây u nhú vùng mũi xoang. Các nghiên cứu cần đƣợc tiếp tục tiến hành, đặc biệt là cần chứng minh đƣợc cơ chế gây u nhú đảo ngƣợc mũi xoang của khói thuốc lá.
Các bệnh lý liên quan đến rƣợu (ethanol) thƣờng thuộc hệ thống tiêu h a, vòm mũi họng, hệ thống thần kinh, chuyển h a và ung thƣ [79], [80]. Trong đ , cơ chế liên quan tới khả năng gây ung thƣ của rƣợu dần đƣợc làm rõ. Trong báo cáo tổng quan gần đây Ratna và cộng sự (2017) đã phân tích trên các nghiên cứu in vivo và in vitro cho thấy những hiểu biết sâu về hậu
quả của ethanol trong quá trình khởi phát và tiến triển của ung thƣ. Trƣớc đây, ethanol đƣợc coi là một chất đồng gây ung thƣ, chứ không phải là chất gây ung thƣ đơn độc, vì nó khơng tạo ra các khối u ở động vật khi sử dụng đơn độc. Điều này chỉ ra rằng khi uống rƣợu cùng với các tác nhân gây ung thƣ khác, n thúc đẩy sự phát triển ung thƣ. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rƣợu là chất gây ung thƣ “không đầy đủ” không thể bắt đầu gây đột biến nhƣng c thể tăng cƣờng sự phát triển khối u khi kết hợp với liều lƣợng nhỏ các chất gây ung thƣ khác.
Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng việc sử dụng đồng thời hoặc thay thế ethanol với chất gây ung thƣ h a học làm trầm trọng thêm chất gây ung