4.3.2 .HPV liên quan với sự tái phát củ au nhú đảo ngƣợc mũi xoang
4.4. Hóa mơ miễn dịch p53, EGFR, Ki-67 củ au nhú đảo ngƣợc
Chú thích:
A: hóa mơ miễn dị 53 u lộ rõ tại vùng carcinoma (góc phải) và yếu ơ tạ u ảo c mới khởi phát.
B: Hóa mơ miễn dịch EGFR, th y m ộ tạ m áy a khối u ảo c mới khởi phát.
C: ộc lộ Ki-67 trong nhân tế o m áy a khố u ảo c mới khởi phát.
D: ộc lộ r t mạnh Ki-67 c a tế bào ác tính hóa, khơng nằm khu trú ro m áy a. *N u : eo A H H M ộ (2017) [9] A B C D
Gen E6 đƣợc cho rằng có khả năng gây nên khối u vì nó làm biến đổi các nguyên bào sợi và tế bào sừng. Hai hoạt động hóa sinh lớn do HPV16 E6 đƣợc nhận thấy là khả năng làm tăng cƣờng hoạt động của các thụ thể tăng trƣởng biểu bì (EGFR) và khả năng liên kết và bất hoạt của tiểu phần 16-kDa của thụ thể này. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng trong cấu trúc của EGFR, tiểu phần 170-kDa làm trung gian cho các hoạt động sinh học của protein E6, dƣờng nhƣ protein này kích hoạt EGFR gây ra tín hiệu phân bào và chuyển đổi của tế bào.
Tình trạng methyl hóa q mức vùng promotor của một số gen nhƣ BRCA2, APC, CDKN2A... trên những bệnh nhân có chủng HPV-11, -16, -33 có thể c nguy cơ làm tăng phát triển khối u [114]. Methyl h a ADN là một hiện tƣợng bình thƣờng xảy ra trong quá trình phát triển của tế bào. N đ ng vai trò then chốt trong việc kiểm sốt các chu trình tế bào, sự phát triển của phơi, q trình phiên mã, bất hoạt nhiễm sắc thể X và đánh dấu bộ gen. Tuy nhiên, khi sự methyl hóa bất thƣờng xảy ra tại các đảo CpG thuộc vùng promoter của một số gen sẽ gây ra những biến đổi có thể dẫn đến ung thƣ. Hiện tƣợng methyl hóa bất thƣờng của các gen này thƣờng xuất hiện từ rất sớm trong quá trình phát sinh nhiều loại ung thƣ. Đồng thời, sự methyl hóa quá mức ở các đảo CpG này cũng đƣợc tìm thấy phổ biến trong các mẫu mơ giai đoạn đầu sau khi phẫu thuật cắt bỏ các khối u.
BIỂU MƠ KHƠNG NHIỄM HPV
Chu trình tế o ễn ra trên lớ m áy, c u khi n bởi các yếu tố trong hình. Tế bào lớ ng bì khơng cịn chu trình này.
NHIỄM HPV NGUY CƠ THẤP
E6/E7 kích thích chu trình tế bào, ơ kích thích ở lớ ng bì. Lớp tế o áy ẫ c ki m ố tình huống khơng nhiễm HPV
NHIỄM HPV NGUY CƠ CAO
E6/E7 kích thích thêm chu trình tế o ế bào ở lớp th p và lớp gi Đ ng thời E6/E7 ũ ớng lên lớ ng bì mã e nhiễm HPV uy ơ p Hình 4.5. HPV ảnh hƣởng chu trình tế bào *N u : eo Door r J ộ (2012) [14]
Tuy nhiên, vẫn có nhiều cơng bố cho thấy HPV-6, -11 xuất hiện ở các khối u nhú đảo ngƣợc có biểu hiện carcinoma hóa hoặc ở khối u nhú đảo ngƣợc đơn thuần [117], [118]. HPV có các oncogene là E6, E7, có thể tích hợp vào tế bào vật chủ và thúc đẩy sự biểu lộ các oncogen E6, E7 và có thể thúc đẩy các tế bào chuyển dạng ác tính [119], [120], [121]. Đồng thời, trong quá trình tăng hoạt động của E7, các tác giả quan sát thấy tình trạng giảm đáng kể hoạt động của E5 [118].
Nhƣ đã đề cập phía trên, tế bào khối u nhú đảo ngƣợc c HPV, đã đƣợc nhiều cơng trình chứng minh có sự thay đổi chuỗi thông tin nội bào, với một số gen/protein nhƣ p16INK4A, p21waf1/cip1, pRB, p27KIP1, p53, Ki-67 và cyclin D1 dƣới sự có mặt của HPV [97], [122]. Trên thực nghiệm, các tác giả thấy tế bào sợi có HPV 16/18 thì có sự giảm hoạt động của con đƣờng p53/p21, trong khi đ tế bào có nhiều biểu hiện giống tế bào ung thƣ nhƣ tăng tỉ lệ tăng sinh, tăng khả năng phát triển độc lập.
Yamashita Y. và cộng sự (2015) thấy có tới 76,9% u nhú đảo ngƣợc mũi xoang c HPV 16 (trên tổng số 17 bệnh nhân). Không chỉ số lƣợng copy của HPV trong mơ ung thƣ mũi xoang, u nhú đảo ngƣợc và/có chuyển dạng carcinoma h a cao hơn mô viêm mũi xoang mạn tính, nhóm tác giả thấy tƣơng quan nghịch giữa HPV ADN và mức độ biểu lộ của pRB trong mô ung thƣ và mô u nhú đảo ngƣợc. Trong khi đ , tỉ lệ dƣơng tính p16INK4A trong mô u nhú đảo ngƣợc cao hơn cả mô ung thƣ. Tác giả không tìm đƣợc sự tƣơng quan giữa sự xuất hiện của HPV với mức độ biểu lộ của p53 cũng nhƣ p16INK4A [122].
Nghiên cứu gần đây của Bakhtin A.A. và cộng sự (2018) kiểu gen
HPV6 đƣợc phát hiện trong 20/72 (27,8% ) UNĐN MX, trong đ kiểu gen HPV16 và HPV35 phát hiện đƣợc ở bệnh nhân UNĐN MX phát triển thành UTMX [123]. Vai trò của HPV và kiểu gen của HPV trong bệnh sinh UNĐN MX gần đây cũng đƣợc nhiều nhà khoa học trên thế giới quan tâm. Trong nghiên cứu của Mohajeri S. và cộng sự (2018) bằng kỹ thuật PCR lồng cho thấy ở mô UNĐN MX tỷ lện HPV-ADN đƣợc phát hiện 10/76 (13%) trƣờng hợp. Trong đ kiểu gen HPV đƣợc xác định chủ yếu là HPV6 và HPV11
(6/76, 8%) và kiểu gen HPV-16, -18,- 45, -56 (4/76, 5%) [124]. Một nghiên
cứu khác của Beigh A. và cộng sự (2018) cho thấy HPV-ADN dƣơng tính
(exophytic papillomas): trong khi đ c 2/10 (20%). Kiểu gen HPV6 và HPV11 cho thấy có liên quan với UNĐN MX, trong khi đ HPV16 và -18 lại liên quan với ung thƣ mũi xoang [48].
Những kết quả nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ HPV-ADN phát hiện đƣợc ở 20/81 (24,7%) bệnh nhân UNĐN MX, phát hiện HPV-ADN trong mô sinh thiết. Trong khi đ chỉ 3/ 35 (8,6%) bệnh nhân polyp mũi xoang. Trong số 67 trƣờng hợp ung thƣ mũi xoang, chúng tôi phát hiện thấy 27 mẫu c HPV-ADN (40,3%): tỉ lệ này cao hơn c ý nghĩa thống kê so với UNĐN MX và Polyp MX.
Phân tích phân bố kiểu gen chúng tơi thấy kiểu gen HPV 11 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân UTMX so với UNĐN MX (74,1% so với 25%): khác biệt c ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bệnh nhân UNĐNMX nhiễm kiểu gen HPV11 tăng nguy cơ ung thƣ mũi xoang 8,57 lần so với các chủng còn lại. Bên cạnh đ , kiểu gen HPV31 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (65%) so với ung thƣ mũi xoang (18,5%) khác biệt c ý nghĩa thống kê với p<0,01 (Hình 3.16, 3.17 và 3.18); (Bảng 3.24).
Sự xuất hiện kiểu gen 31 của HPV sau khi sử dụng kỹ thuật phân tích lồi (Phylogenetic Analysis) và dựng cây phân loài (Phylogenetic tree analysis) là khi kiểu gen HPV có ít nhất 10% trình tự vùng gen ORF L1 khác với các kiểu gen đã đƣợc biết trƣớc đ thì đƣợc xác định là một genotype mới. Một kiểu dƣới gen (subgenotype) trong một kiểu gen (genotype) đƣợc xác định là phân nhóm mới khi bộ gen của chủng khác 2-10% so với phân nhóm khác trong cùng một genotype đã biết. Nếu các kiểu dƣới gen có vùng mã hóa khác nhau 1-2% hoặc khác 5% ở vùng khơng mã h a thì đƣợc gọi là các biến thể.
Hầu hết HPV gây bệnh trên ngƣời và động vật đều thuộc nh m Alphapapillomavirus hoặc Gammapapillomavirus.
Hình 4.6. Cây phát sinh lồi Papilomavirus dựa trên trình tự gen vùng L1 ORF, phân nhóm phần lớn HPV thành ba chi: alphapapilomavirus,
betapapilomavirus và Gammapapilomavirus
*N u : eo H r r A (2014) [125]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kiểu gen HPV 31 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (65%) so với ung thƣ mũi xoang (18,5%) khác biệt c ý nghĩa thống kê với p<0,01 (bảng 3.22). Nằm trong số trên 200 loại HPV khác nhau, HPV 31 đƣợc xếp trong nh m c nguy cơ gây ung thƣ. Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thƣ Quốc tế (IARC), 12 kiểu gen HPV c nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) đƣợc phân loại là gây ung thƣ cho con ngƣời. HPV 16 và 18 đã đƣợc báo cáo xuất hiện trong khoảng 70% bệnh ung thƣ cổ tử cung. Các loại HPV khác nhƣ 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 và 59 c mặt trong 30% bệnh ung thƣ cổ tử cung.
Sự biến đổi nucleotide của kiểu gen HPV gây ung thƣ đã đƣợc mô tả gần đây. Chƣa c thông tin về HPV 31 trong ú nhú đảo ngƣợc mũi xoang trong các nghiên cứu công bố gần đây, tuy nhiên điều này phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật áp dụng và phân tích dữ liệu [48], [129]. Các nghiên cứu này sử dụng PCR và nested PCR để phát hiện HPV ADN trong mẫu mô. Sử dụng các phƣơng pháp tƣơng tự và giải trình tự gen, chúng tôi chỉ phát hiện thấy các kiểu gen HPV 6, 11, 16. Trong khi đ , với kỹ thuật dựng cây phân loài, kiểu gen HPV 31 xuất hiện với tần suất cao (bảng 3.23). Phân loại HPV hiện nay dựa trên các so sánh trình tự nucleotide trong đoạn gen L1 là chính và các phân loại dựa trên tỷ lệ phần trăm nhận dạng L1 ở cấp nucleotide. Sự khác biệt về nucleotide giữa 1 và 10% bộ gen virus hoàn chỉnh phân biệt các nh m, trong khi sự khác biệt giữa 0,5 và 1% xác định các dƣới nh m [130]. Công bố gần đây cho thấy, HPV 31 chiếm tới 20% trong số các trƣờng hợp ung thƣ cổ tử cung tại Serbia [130].
4.4. Những hạn chế của đề tài
- Đề tài chƣa nghiên cứu đƣợc tƣơng tác của các protein của HPV, kiểu gen HPV trong cơ chế bệnh sinh UNĐN MX và UTMX.
- Chƣa phân tích đƣợc tồn bộ bộ gen (Genome) của HPV từ đ phát hiện HPV tái tổ hợp hoặc đồng/bội nhiễm các kiểu gen HPV ở bệnh nhân UNĐN MX và UTMX.
- Nghiên cứu chƣa tiến hành theo dõi xa bệnh nhân UNĐN MX, đặc biệt
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 81 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang trong đ phân tích tình trạng nhiễm HPV, kiểu gen HPV và mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Tỷ lệ, kiểu gen và phân bố các kiểu gen của HPV ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc vùng mũi xoang
Trong số 81 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang tỉ lệ phát hiện HPV-ADN trong mô sinh thiết là 24,7% (20/81). Tỉ lệ này ở bệnh nhân polyp mũi xoang là 8,6% (3/20) và ở bệnh nhân ung thƣ mũi xoang là 40,3% (27/67). Tỷ lệ nhiễm HPV-ADN cao nhất ở nh m ung thƣ mũi xoang, tiếp đến là nh m UNĐN MX và thấp nhất ở nh m polyp mũi xoang, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Phân tích di truyền và dựng cây phân loài cho thấy HPV ở bệnh nhân UNĐN MX có các kiểu gen 31, 11 và 6 với tỉ lệ lần lƣợt là 65%; 25% và 10%. Kết quả chứng minh kiểu gen HPV 11 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân UTMX (74,1%) , tỉ lệ này ở bệnh nhân UNĐN MX là 25%: khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Trong khi đ kiểu gen HPV 31 chiếm tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân UNĐN MX 65% (13/20) so với bệnh nhân UTMX 18,5% (5/27). Nhƣ vậy, với các khối u vùng mũi xoang, bên cạnh việc dựa vào chẩn đoán lâm sàng, giải phẫu bệnh, cần kết hợp bổ sung kiểm tra HPV-ADN , xác định kiểu gen HPV để chẩn đốn chính xác, điều trị và theo dõi tốt hơn.
2. Mối liên quan của nhiễm HPV và kiểu gen của HPV với m t số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc vùng mũi xoang
Ngƣời có HPV-ADN c nguy cơ mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cao hơn 3,5 lần so với nguy cơ mắc polyp mũi xoang với độ tin cậy 95%: 0,92- 19,6):
Bệnh nhân UNĐN MX c HPV-ADN nguy cơ phát triển ung thƣ mũi xoang cao 7,2 lần (OR=7,2; 95% CI: 1,91-39,7) so với bệnh nhân UNĐN MX không c HPV-ADN.
Bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang tái phát c tỉ lệ nhiễm HPV cao hơn so với nhóm phẫu thuật lần đầu (p=0,058).
Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá hoặc uống rƣợu c HPV dƣơng tính, c nguy cơ mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cao hơn nh m khơng có tiền sử này lần lƣợt là 21,1 lần và 7,33 lần (p<0,001 và p<0,01).
Bệnh nhân mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang HPV dƣơng tính c nguy cơ chuyển h a ác tính cao gấp 6,7 lần so với bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang khơng có HPV (p<0,01). Bệnh nhân UNĐN MX nhiễm kiểu gen HPV11 tăng nguy cơ ung thƣ mũi xoang 8,57 lần so với các chủng còn lại. Kiểu gen HPV 31 chiếm ƣu thế ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (65%) so với ung thƣ mũi xoang (18,5%) khác biệt c ý nghĩa thống kê với p<0,01. Với nhóm bệnh nhân UNĐN MX, hết sức cần quan tâm tới nhiễm HPV với các kiểu gen 11, cũng nhƣ tiền sử hút thuốc lá, uống rƣợu nhằm tiên lƣợng khả năng tái phát cũng nhƣ ác tính h a của khối u, nhằm đƣa ra biện pháp điều trị triệt để.
KIẾN NGHỊ
1. Tiếp tục đánh giá theo dõi dọc về tình trạng tái phát và ác tính hóa của bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, khai thác chi tiết về các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân: hút thuốc lá, tiêu thụ rƣợu, tình trạng viêm mạn tính mũi xoang, yếu tố môi trƣờng, nghề nghiệp.
2. Tiếp tục thu mẫu u nhú đảo ngƣợc mũi xoang nhằm phát hiện thêm chủng HPV có liên quan tới căn bệnh này, đặc biệt là các chủng nguy cơ cao, c thể chuyển hóa ác tính khối u.
3. Cần bổ sung xét nghiệm đối với bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc có HPV dƣơng tính, chú ý tới khả năng carcinoma mơ u nhú đảo ngƣợc.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyen Ba Khoa, Ho Anh Son, Do Tram Anh, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nguyen Linh Toan (2018). Investigation the clinical, paraclinical symtoms and converted prevalence to carcinoma of sinonasal inverted papilloma patients. Tạ Y c h c quân s , 43 (7): 113-118.
2. Nguyễn Bá Khoa, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nguyễn Lĩnh To n (2018).
Nghiên cứu mối liên quan của HPV với u nhú đảo ngƣợc mũi xoang. Tạp
chí y h c Việt nam, 470 (2): 21-25.
3. Nguyễn Bá Khoa, Nguyễn Lĩnh To n (2019). Nghiên cứu kiểu gen của
HPV trên mô bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang. Tạp chí y h c Việt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tomenzoli D., Castelnuovo C., Pagella F. et al. (2004). Different Endoscopic Surgical Strategies in the Management of Inverted Papilloma of the Sinonasal Tract: Experience with 47 Patients.
Laryngoscope, 114:193-200.
2. Thapa N. (2010). Diagnosis and treatment of sinonasal inverted papilloma. Journal of ENT head &neck surgery, 1(1): 30-33.
3. Roh H.J., Procop G.W., Batra P.S. et al. (2004). Inflammation and the Pathogenesis of Inverted Papilloma. American Journal of Rhinology, 18 (2): 65-74.
4. Wang M.J., Noel J.E. (2016). Etiology of sinonasal inverted papilloma: A narrative review. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 3(1):
54-58.
5. Mohajeri S., Lai C., Purgina B. et al. (2018). Human papillomavirus: An unlikely etiologic factor in sinonasal inverted papilloma.
Laryngoscope, doi: 10.1002/lary.27207.
6. But-Hadzic J., Jenko K., Poljak M. et al., (2011). Sinonasal inverted papilloma associated with squamous cell carcinoma. Radiol Oncol.,
45(4): 267-272.
7. Katsenos S., Becker H.D. (2011). Recurrent Respiratory Papillomatosis: A Rare Chronic Disease, Difficult to Treat, with Potential to Lung Cancer Transformation: Apropos of Two Cases and a Brief Literature Review. Case Rep Oncol., 4(1):162-71.
8. Netter F.H (2017). Atlas of Human anatomy. Elsevier Ed.
9. Ali H.H.M., and Mohammed A.A.A. (2013). Histopathological and Immunohistochemical Prognostic Parameters in Sinonasal Inverted Papilloma. Med. J. Cairo Univ., 81(1): 279-288.
10. Sun Q., An L., Zheng J. et al. (2017). Advances in recurrence and malignant transformation of sinonasal inverted papillomas. Oncol. Lett., 13(6): 4585-4592.
11. Wang M.J., Noel J.E. (2016). Etiology of sinonasal inverted papilloma: A narrative review. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg.,
21;3(1):54-58.
12. Saha S.N., Ghosh A., Sen S. et al. (2010). Inverted Papilloma: A Clinico-Pathological Dilemma with Special Reference to Recurrence and Malignant Transformation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,
62(4): 354–359.
13. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014- Recommendations. Vaccine, 33(36):4383-4.
14. Doorbar J., Quint W., Banks L. (2012). The Biology and Life-Cycle of Human Papillomaviruses. Vaccine, 30S: 55–70.
15. Bernard H.U., Burk R.D., Chen Z. et al. (2010). Classification of papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology, 401: 70–79.
16. Lavezzo E., Masi G., Toppo S. et al. (2016). Characterization of Intra- Type Variants of Oncogenic Human Papillomaviruses by Next- Generation Deep Sequencing of the E6/E7 Region. Viruses, 8(3): 79.