4.3.2 .HPV liên quan với sự tái phát củ au nhú đảo ngƣợc mũi xoang
4.2. Cơ chế bệnh sinh gây ung thƣ của HPV
4.2. Tỷ lệ nhiễm HPV và kiểu gen của HPV ở mô u nhú đảo ngƣợc mũi xoang xoang
4.2.1. Tỷ lệ phát hiện HPV-ADN ở mô u nhú đảo ngược mũi xoang
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong số 81 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, c 20 bệnh nhân (24,7%) phát hiện HPV-ADN trong mô sinh thiết. Trong khi đ , trên bệnh nhân polyp mũi xoang, tỉ lệ phát hiện HPV ADN là 8,3% (bảng 3.9). Zaravinos và cộng sự (2009) phát hiện thấy các mẫu mô polyp hoặc lớp nhầy vùng mũi xoang c tỉ lệ phát hiện HPV là 13%, ngồi ra nhóm tác giả cịn phát hiện đƣợc tỉ lệ cao các mẫu có các loại virus khác nhƣ EBV (35%); HSV-1 (9%); CMV (4%) [100].
HPV là virus khá phổ biến trong các khối u vùng miệng, tỉ lệ này là 7,3% theo dữ liệu điều tra tại Hoa Kỳ giai đoạn 2011-2014, trên ngƣời trƣởng thành 18-69 tuổi. Trong đ nh m HPV nguy cơ cao (các chủng: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, hoặc 68) là 4% [101]. Ở nữ giới, khu vực cổ tử cung, tỉ lệ phát hiện HPV đạt khoảng 10% trong cộng đồng 34.126 phụ nữ Ấn Độ đƣợc điều tra [102]. Với tỉ lệ HPV cao ở phụ nữ, có thể xem nhƣ là nguồn lây, nguy cơ mắc các bệnh sinh dục, mụn c c, ung thƣ và các khối u ở các nơi khác trên cơ thể, cũng nhƣ truyền cho nam giới. Tại Việt Nam, nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ nữ giới mang HPV rất cao (Hà Nội, 35,5%; TP Hồ Chí Minh, 17,4%) [103].
Tùy thuộc vào địa điểm, qui mô nghiên cứu, cũng nhƣ phƣơng pháp chẩn đoán mà tỉ lệ phát hiện HPV trong mẫu mô u nhú đảo ngƣợc mũi xoang có sự khác biệt khá lớn giữa các nghiên cứu. Beigh và cộng sự phát hiện thấy tỉ lệ này là 13,3% trên tổng số mẫu mô u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là 30 [48]. Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy 64,36% số ca u nhú đảo ngƣợc mũi xoang có HPV (65 ca/101 ca tổng số) [105]. Tuy nhiên, trong một báo cáo
tổng quan năm 2012, đƣợc thực hiện dựa trên 76 nghiên cứu với 1.956 khối u vùng mũi xoang, u nhú đảo ngƣợc có tỉ lệ HPV dƣơng tính là 37,8% [46];
4.2.2. Kiểu gen HPV-ADN ở mô u nhú đảo ngược mũi xoang
Trong nghiên cứu của chúng tôi, xác định HPV ADN bằng kỹ thuật PCR sử dụng cặp mồi định hƣớng bắt cặp tại vùng gen LP1. Trình tự cặp mồi đã đƣợc thực hiện trong các nghiên cứu trƣớc đây [56]. Đồng thời kết hợp giải trình tự gen và dựng cây phân lồi, chúng tơi thấy các mẫu mơ u nhú đảo ngƣợc mũi xoang c HPV 6, 11 và 31; trong khi đ , ở bệnh nhân polyp mũi xoang chỉ có kiểu gen 11; bệnh nhân ung thƣ mũi xoang c kiểu gen 11, 16 và 31 (hình 3.16; 3.17 và 3.18).
Việc phát hiện HPV có thể thực hiện bởi nhiều phƣơng pháp nhƣ lai phân tử Southern blot (Southern blot hybridization); lai dot blot (Dot blot hybridization): lai tại chỗ (In situ hybridization): PCR, hóa mơ miễn dịch... và đem lại khả năng phát hiện HPV ADN khác nhau [46]. Tuy nhiên, so sánh trên cùng một nh m đối tƣợng u nhú đảo ngƣợc mũi xoang với các phƣơng pháp chẩn đoán HPV ADN khác nhau để đánh giá sự khác biệt giữa các phƣơng pháp cũng đem lại các kết quả không đồng nhất [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên mẫu phát hiện đƣợc HPV đều đƣợc giải trình tự gen, dựng cây phân lồi kết quả cho thấy kiểu gen HPV 11 là phổ biến trong các mẫu kiểm tra của cả 3 nhóm bệnh gồm 28/50 (56%), tiếp theo là kiểu gen HPV 31 là 18/50 (36%) và còn lại là kiểu gen HPV 6: 2/50 (4%) và HPV16: 2/50 (4%); khơng có nhóm nào phát hiện kiểu gen HPV18 cũng nhƣ các kiểu gen khác đƣợc phát hiện (Bảng 3.13). Khi phân tích trong từng nhóm bệnh cho thấy kiểu gen HPV11 ở bệnh nhân UNĐN MX 25%, UTMX 74,1% và polyp 100%. Kiểu gen HPV 31 chỉ có ở nhóm UNĐN MX 65% và UNMX là 18% và 10% kiểu gen HPV6 ở nh m UNĐN MX và 4% HPV16 duy nhất có ở nhóm UNMX (Bảng 3.14).
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung [55] phân tích trên 46 bệnh nhân u nhú mũi xoang, trong đ c 14 bệnh nhân UNMX thƣờng và 32 bệnh nhân UNĐN MX, tỷ lệ nhiễm HPV ở 2 nhóm khơng khác biệt thống kê (p=0,43). Bằng kỹ thuật lai phân tử Reverse Dot Blot, tác giả phát hiện nhiều kiểu gen (týp) của HPV hơn so với trong nghiên cứu của chúng tơi, ở nhóm UNĐN MX (n=32) gặp týp 16 (chủ yếu) một tỷ lệ ít cịn lại là kiểu gen HPV- 11, -18, -39, -58, -59 cũng phát hiện trong nghiên cứu của tác giả [55]. Có sự khác biệt này có thể do bệnh nhân khác nhau về vùng miền, thời gian phân tích, phƣơng pháp xác định kiểu gen cũng nhƣ cỡ mẫu... Nhƣ đề cập ở phần kết quả, phƣơng pháp phân tích kiểu gen chuẩn trên thế giới đối với một chủng/loài cần dựa trên phƣơng pháp phân tích nguồn gốc phát sinh lồi và dựng cây phân loài mới đánh giá đúng đƣợc. Trong nghiên cứu của Toan NL (2006) đã chứng minh một kiểu dƣới gen mới nằm trong kiểu gen 1 của Human Parvovirus B19 đặt tên là B19-1B chỉ có ở bệnh nhân ngƣời Việt Nam cũng bằng phƣơng pháp phân tích lồi đề cập ở trên [104].
Ngoài ra, đối với kiểu gen HPV, các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy sự phát hiện nhiều kiểu gen HPV trên mô bệnh u nhú đảo ngƣợc mũi xoang nhƣ HPV 6, HPV11 [107], [108].
Bằng phƣơng pháp nhuộm lai mô, Katori H. và cộng sự (2005, 2006) thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm u nhú đảo ngƣợc với các cặp lai HPV 6/11 và 16/18. Trong đ , cặp 6/11 có tỉ lệ dƣơng tính 42%, cặp 16/18 là 31%. Ngoài ra, tác giả còn thấy trên các mẫu HPV dƣơng tính, có sự tăng cƣờng hoạt động của các gen EGFR và Ki-67 thơng qua hình ảnh hóa mơ miễn dịch. Thông qua mối liên quan giữa HPV và biểu lộ quá mức EGFR, tác giả cho rằng HPV có vai trị trong chuyển dạng tế bào u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, chủng loại HPV có thể tham gia vào cơ chế chuyển hóa ác tính của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang [109]. Cùng nhóm nghiên cứu này, trên cơng bố khác cho thấy các chủng HPV trên đây còn liên quan tới tình trạng tăng cƣờng biểu lộ
p21 và p53. Tình trạng dị sản của các mơ có HPV cho thấy loại virus này có vai trị trong việc thúc đẩy ác tính của mơ u nhú đảo ngƣợc mũi xoang [110].
Điều này đƣợc khẳng định trong một số nghiên cứu rằng chủng HPV 6, 11 đƣợc phát hiện trong các mô u nhú đảo ngƣợc nhƣ nghiên cứu của chúng tơi và khả năng chuyển hóa ác tính của loại u này. Nghiên cứu tại Trung Quốc gần đây, Zhang Y. lại cho thấy chủng HPV còn liên quan tới giai đoạn của khối u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, theo đ , giai đoạn T1, T2 (theo phân độ của Krouse) liên quan chủ yếu với HPV 11, trong khi đ giai đoạn muộn hơn liên quan tới HPV 58 [105].
4.3. Mối liên quan của nhiễm HPV và kiểu gen của HPV với m t số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
4.3.1.HPV liên quan với tuổi và giới ở BN u nhú đảo ngược mũi xoang
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN u nhú đảo ngƣợc mũi xoang tập trung nhiều ở nhóm tuổi 40-59, đây cũng là nh m tuổi phổ biến của u nhú đảo ngƣợc. Tuy nhiên tỉ lệ phát hiện HPV khá đồng đều ở các nhóm tuổi (bảng 3.13). Các nghiên cứu tổng quan cũng cho thấy lứa tuổi mắc HPV trải rất rộng, đặc biệt là từ tuổi dậy thì, tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu [111].
Mặc dù việc tồn tại HPV lâu dài tại vùng niêm mạc của cơ thể theo thời gian, có thể là cơ chế gây phát triển u nhú đảo ngƣợc. HPV đƣợc biết là nguyên nhân thúc đẩy những u nội mạc của ống khí- thực quản. HPV gây bệnh ở các tế bào biểu mô của cơ thể nhƣ hệ hơ hấp, hệ tiêu hóa, sinh dục, trong đ c tế bào vẩy khoang miệng, xoang mũi họng. Việc bám của HPV vào tế bào biểu mô phụ thuộc vào protein L1. Các nghiên cứu in vitro và in vivo tiết lộ rằng protein capsid chính L1 có chứa yếu tố quyết định cần thiết cho sự gắn kết ban đầu của các virus vào thụ thể bề mặt tế bào (heparan sulfate proteoglycans (HSPGs). Laminin-5 cũng c thể đ ng g p vào việc gắn các capsid virus vào ma trận ngoại bào (ECM) trên các dịng tế bào biểu mơ. Trong cơ thể, các virus liên kết chặt chẽ với các vùng của màng nền sau khi
những vùng này bị tổn thƣơng cơ học hoặc hóa học. Protein capsid L1 gắn với HSPG sau khi biểu mô bị tổn thƣơng.
Nam giới bị u nhú đảo ngƣợc mũi xoang có tỉ lệ nhiễm HPV cao hơn đáng kể so với nh m polyp mũi xoang. Điều này không thấy ở nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16). Tùy thuộc vào chủng HPV và vị trí của chúng trên cơ thể ngƣời có thể gây các nhóm bệnh khác nhau.
Trong điều tra dịch tễ học tại Hoa Kỳ giai đoạn 2011-2014, tỉ lệ mắc HPV vùng miệng của nam giới cao hơn nữ trong độ tuổi 18-69 (11,5% và 3,3%); trong đ các chủng HPV nguy cơ cao cũng gặp ở nam giới cao hơn nữ giới (6,8% và 1,2%) [99]. Điều này có thể thúc đẩy các khối u vùng họng miệng, mũi xoang phát triển nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới, khi đặt HPV trong sự phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác nhƣ hút thuốc, vị trí kiểm tra. Điều tra dịch tễ học tại Thái Lan trên 14.747 phụ nữ, sàng lọc phát hiện HPV ở khu vực cổ tử cung, thì tỉ lệ dƣơng tính lên tới 8,34%. Trong số đ , tỉ lệ HPV cao nhất ở nhóm tuổi 31-40 [112].
4.3.2.HPV liên quan với sự tái phát của u nhú đảo ngược mũi xoang