4.3.2 .HPV liên quan với sự tái phát củ au nhú đảo ngƣợc mũi xoang
3.2. Phân bố các nhóm bệnh nhân theo giới
Nhóm
Tuổi
U nhú ĐN MX Polyp mũi xoang Ung thƣ mũi xoang Nam (%) Nữ (%) Nam (%) Nữ (%) Nam (%) Nữ (%) ≤29 2 (3,9) 3 (10,0) 4 (20,0) 3 (20,0) 2 (5,9) 2 (6,1) 30-39 9 (17,6) 2 (6,7) 3 (15,0) 5 (33,3) 4 (11,8) 4 (12,1) 40-49 10 (19,6) 9 (30,0) 4 (20,0) 2 (13,3) 8 (23,5) 7 (21,2) 50-59 16 (31,4) 11 (36,7) 6 (30,0) 3 (20,0) 14 (41,2) 10 (30,3) 60-69 10 (19,6) 2 (6,7) 1 (5,0) 2 (13,3) 5 (14,7) 6 (18,2) ≥70 4 (7,8) 3 (10,0) 2 (10,0) 0 (0) 1 (2,9) 4 (12,1) Tổng số 51 (63,0) 30 (37,0) 20 (57,1) 15 (42,9) 34 (50,7) 33 (49,3) Nh n xét:
Bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang nam giới chiếm tỉ lệ 63% so với nữ giới chiếm 37% (nam/nữ: 1,7/1). Nhóm bệnh nhân polyp mũi xoang, tỉ lệ này lần lƣợt là 57,1% và 42,9%. Bệnh nhân ung thƣ mũi xoang, nam giới chiếm 50,7% so với nữ giới chiếm 49,3 %.
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng u nhú đảo ngược mũi xoang
Bảng 3.3. M t số đặc điểm cơ năng BN u nhú đảo ngƣợc mũi xoang Giới Đặc điểm Nam (n=51) Nữ (n=30) Tổng số (n=81) n % n % n % Ngạt mũi 48 94,1 30 100,0 78 96,3 p p>0,05 Chảy mũi 21 41,2 13 43,3 34 42,0 p p>0,05
Chảy máu mũi 10 19,6 1 3,3 11 13,6
p p<0,05
Nhức đầu 22 43,1 9 30,0 31 38,3
Nh n xét:
Dấu hiệu ngạt mũi xuất hiện khá phổ biến ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (96,3%): với tỉ lệ xuất hiện ở nam giới là 94,1% và dấu hiệu này xuất hiện ở bệnh nhân nữ là 100%.
Chảy mũi là dấu hiệu phổ biến tiếp theo ở bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (42 %): với tỉ lệ xuất hiện ở nam giới là 41,2% và 43,3% dấu hiệu này xuất hiện ở bệnh nhân nữ.
Dấu hiệu nhức đầu cũng xuất hiện với tần suất cao ở nhóm bệnh nhân này (38,3%): với tỉ lệ xuất hiện ở nam giới là 43,1% và 30 % dấu hiệu này xuất hiện ở bệnh nhân nữ.
Chảy máu mũi xuất hiện ở 13,6% số bệnh nhân với tỉ lệ 19,6% ở bệnh nhân nam và 3,3 % số bệnh nhân nữ. Sự khác biệt dấu hiệu này giữa nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ không ý nghĩa thống kê (OR=7,07, 95% CI: 0,9-317; X2=4,26; p<0,05).
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Nh n xét:
Trong tổng số 51 bệnh nhân nam bị u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, 13 bệnh nhân (25,5%) có tiền sử hút thuốc lá; 14 bệnh nhân (27,5%) có tiền sử uống rƣợu và 4 bệnh nhân (7,8%) có tiền sử dị ứng.
Khơng có bệnh nhân nữ có tiền sử liên quan tới hút thuốc lá và uống rƣợu, 3 bệnh nhân (10,0%) có tiền sử dị ứng.
Giới Đặc điểm Nam (n=51) Nữ (n=30) Tổng số (n=81) n % n % n % Hút thuốc lá 13 25,5 0 0 13 16,0 Uống rƣợu 14 27,5 0 0 14 17,3 Dị ứng 4 7,8 3 10,0 7 8,6 p >0.05
Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân có tái phát u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Nh n xét:
Tỉ lệ tái phát u nhú đảo ngƣợc mũi xoang rất cao, 28,4% số bệnh nhân đƣợc phẫu thuật có tiền sử mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, trong đ tỉ lệ tái phát ở nam giới là 29,4%, nữ giới là 26,7%; sự khác biệt không c ý nghĩa thống kê.
Trong số 23 bệnh nhân c tái phát u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, có những bệnh nhân bị tái phát 6 lần, số lần tái phát trung bình của nhóm bệnh nhân này là 1,8 lần, trong đ , nam giới là 1,5 lần; nữ giới là 2,3 lần.
Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật lần đầu u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, đối với nam giới là 70,6%, nữ giới là 73,3%.
Bảng 3.6. Vị trí u nhú đảo ngƣợc mũi xoang Giới Đặc điểm Nam (n=51) Nữ (n=30) Tổng số (n=81) n % n % n % Số ca tái phát 15 29,4 8 26,7 23 28,4 Mổ lần đầu 36 70,6 22 73,3 58 71,6 Số lần tái phát trung bình (Trung vị) 1,5±0,8 (1) 2,3±1,8 (1,5) 1,8±1,2 (1) Giới Vị trí Nam (n=51) Nữ (n=30) Tổng số (n=81) n % n % n % Phải 22 43,1 11 36,7 33 40,7 Trái 29 56,9 19 63,3 48 59,3
Nh n xét:
Trong số 51 bệnh nhân nam giới, vị trí u nhú đảo ngƣợc mũi xoang bên phải là 22 ca, so với 29 ca u nhú bên trái; đối với nữ giới, số lƣợng này lần lƣợt tƣơng ứng là 11 ca và 19 ca. Tỉ lệ chung của cả hai giới, u nhú đảo ngƣợc mũi xoang bên phải chiếm 40,7%, bên trái chiếm 59,3%.
Không c trƣờng hợp nào c u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cả hai bên xoang mũi.
Bảng 3.7. Phân giai đoạn bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Nh n xét:
Bệnh nhân bị u nhú đảo ngƣợc mũi xoang giai đoạn T3 chiếm nhiều nhất (37%). Các giai đoạn T2, T4 và T1 lần lƣợt chiếm tỉ lệ 28,4; 24,7 và 9,9%. Khơng có sự khác biệt c ý nghĩa thống kê về số lƣợng giữa các giai đoạn khối u nhú đảo ngƣợc giữa nam và nữ.
Các giai đoạn của khối u đƣợc minh họa bằng các hình chụp cắt lớp CT scan trên bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang dƣới đây.
Giới Giai đoạn Nam (n=51) Nữ (n=30) Tổng số (n=81) n % n % n % T1 3 5,9 5 16,7 8 9,9 T2 14 27,5 9 30,0 23 28,4 T3 20 39,2 10 33,3 30 37,0 T4 14 27,5 6 20,0 20 24,7 p >0,05
Bệnh nhân Trần Tuấn K. giai đoạn T1 (BA. 13.013142)
Khố u ảo c khu trú trong hố mũ ỉ ám o uố mũ rá
Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc L. giai đoạn T2 (BA.14.011590)
Khối u ảo ám o á mũ xo o xo ả ,
Hình 3.1. Hình ảnh chụp CT scan bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang giai đoạn T1, T2 đoạn T1, T2
Phân theo giới, ở cả nam và nữ, giai đoạn T3 cũng chiếm tỉ lệ nhiều nhất (39,2% và 33,3%): tiếp đ là giai đoạn T1, T4 và ít nhất là giai đoạn T1.
Bệnh nhân Phạm Văn Q. giai đoạn T3 (BA.13.012390)
Khố u ảo c chiếm toàn bộ ố mũ , xâm o xoang hàm và xoang sàng trái
Bệnh nhân Nguyễn Văn T. giai đoạn T4 (BA.14.002714)
Khối u ảo c á y á mũ xo , xâm l n chiếm toàn bộ xoang hàm, xoangsàng và h y x ơ y trái
Hình 3.2. Hình ảnh chụp CT Scan bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang giai đoạn T3, T4 đoạn T3, T4
Bảng 3.8. Hình ảnh n i soi u nhú đảo ngƣợc mũi xoang Giới Hình ảnh Nam Nữ Tổng số n % n % n % Chùm nho 14 27,4 11 36,7 25 30,8 Quả dâu 23 45,1 11 36,7 34 42,0 Giống polyp 11 21,6 7 23,3 18 22,2 Khác 3 5,9 1 3,3 4 4,9 p >0,05 Tổng 51 100 30 100 81 100 Nh n xét:
Dƣới hình ảnh nội soi thu đƣợc, chúng tôi thấy u nhú đảo ngƣợc mũi xoang có biểu hiện hình quả dâu chiếm đa số với 42% (nam 45,1%; nữ 36,7%). Hình ảnh chùm nho chiếm mức độ phổ biến thứ hai với 30,8% số ca (nam 27,4%; nữ 36,7%). Ngồi ra, hình ảnh giống polyp cũng thƣờng gặp trong nội soi UNĐN MX với 22,2% số ca (nam 21,6%; nữ 23,3%).
3.1.3. Một số đặc điểm giải phẫu bệnh u nhú đảo ngược mũi xoang
Chẩn đoán giải phẫu bệnh trƣớc phẫu thuật
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Nh n xét:
Trên bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, tỉ lệ chẩn đoán polyp trƣớc phẫu thuật là 4,2%, số các trƣờng hợp còn lại đều đƣợc chẩn đoán là u nhú đảo ngƣợc mũi xoang (95,8%).
Sau phẫu thuật, các mảnh mô đƣợc kiểm tra lại bằng giải phẫu bệnh, 2 trƣờng hợp polyp trƣớc mổ, đƣợc xác chẩn là u nhú đảo ngƣợc. Có 8 (10,5%) trƣờng hợp trƣớc phẫu thuật đƣợc chẩn đoán là u nhú đảo ngƣợc, sau phẫu thuật đƣợc chẩn đoán là carcinoma (4 trƣờng hợp không làm giải phẫu bệnh trƣớc mổ, do tình trạng tái phát của u nhú đảo ngƣợc đã đƣợc phẫu thuật trƣớc đ ); 2 trƣờng hợp trƣớc phẫu thuật đƣợc chẩn đoán là polyp, sau đ đƣợc xác định là u nhú đảo ngƣợc (2,6%); 1 trƣờng hợp đƣợc xác định lại là u nấm (1,3%).
Dƣới đây là hình ảnh của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang điển hình của bệnh nhân:
Hình 3.4. Hình ảnh u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Bệnh nhân Võ Thị Tuyết S. trƣớc phẫu thuật (A: 40X, B: 200X) (BA.12.012205)
Hình ảnh giải phẫu bệnh của mơ nghi u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cho thấy sự tăng sản lớp thƣợng bì malpighi, tạo các nhú và các mào lấn sâu vào mơ đệm liên kết có thâm nhập tế bào viêm.
Hình 3.5. Hình ảnh u nhú đảo ngƣợc mũi xoang đƣợc chẩn đoán xác định
Bệnh nhân Võ Thị Tuyết S. sau phẫu thu t (C: 40X, D:200X)
T ản lớ ng bì malpighi (* hình B): tạo các nhú và các mào l n sâu o mô ệm liên kết (** hình C) có thâm nh p tế bào viêm ( hình A và D). (BA.12.012205)
Hình ảnh nhuộm HE sau phẫu thuật của các bệnh nhân đều đồng nhất với khi khám bệnh, là sự tăng sản lớp thƣợng bì Malpighi tạo các mào và nhú lấn sâu vào mô đệm và thâm nhập các tế bào viêm.
3.1.4.2. Hình ảnh ác tính hóa c u ảo mũ xo
Trong số các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, có tới 8 ca bệnh (10,5%) sau mổ đƣợc chẩn đốn là carcinoma.
Hình 3.6. Hình ảnh u nhú đảo ngƣợc mũi xoang đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ
Bệnh nhân Huỳ V P 47 uổi (A: 40X, B:200X) sinh thiết c u trúc nhú (* hình A); TB dạng TB gai ( hình B) (BA.12.012679)
Bệnh nhân Huỳnh Văn P. đƣợc bấm sinh thiết trƣớc mổ qua nội soi, đƣợc chẩn đốn giải phẫu bệnh là hình ảnh điển hình của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, gồm tăng sản thƣợng bì malpighi, tạo các nhú và các mào lấn sâu vào mô đệm liên kết của thâm nhập viêm.
Hình 3.7. Hình ảnh carcinoma bọc-dạng tuyến đƣợc chẩn đốn sau mổ
Bệnh nhân Huỳ V P 47 uổi (Hình C: 40X, Hình D:200X): mẫu mơ có c u trúc nhú (* hình C); c u trúc dạng sàng (** hình C) tế bào b ờng
dạng tế bào áy ( hình D)
Tuy nhiên, hình ảnh giải phẫu bệnh của mơ u sau phẫu thuật phát hiện thấy các tế bào nhỏ, nhân trịn, sẫm, bào tƣơng ít, xếp thành cấu trúc đa dạng hình dây, đám, khoang trịn nhỏ. Các khoang trịn đƣợc lót bởi một hoặc hai hàng tế bào thƣợng mơ. Mơ đệm có vùng thối hóa nhầy. Đây là hình ảnh của carcinoma bọc-dạng tuyến
carcinoma bọc-dạng tuyến.
Hình 3.8. Hình ảnh nghi carcinoma đƣợc chẩn đốn sau mổ
Bệnh nhân Nguyễn Minh H. 53 tuổi (Hình A: 40X, Hình B: 200X) (BA.13.012389)
Bệnh nhân Nguyễn Minh H. sau khi đƣợc phẫu thuật và mô bệnh học đƣợc thực hiện, cho thấy hình ảnh u nhú ngƣợc với hình ảnh nghi carcinoma thƣờng gặp của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, với một số vùng c các tế bào hình dài, dị dạng, xếp thành đám.
Hình 3.9. Hình ảnh carcinoma tế bào gai
Bệnh nhân Nguyễ V T 65 uổi (Hình A: 40X, Hình B: 200X) (BA.4958.16)
Bệnh nhân Nguyễn Văn T. đƣợc chẩn đốn mơ bệnh học, cho thấy hình ảnh UNĐN và hình ảnh ác tính của tế bào gai tăng sản, hợp thành đám, không tạo sừng. (* hình A); nhân TB dị dạng, nhiều nhân quái, nhân chia bất thƣờng (, hình B). Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán carcinoma tế bào gai, biệt h a kém, phát triển trên nền u nhú đảo ngƣợc.
3.2. Tỷ lệ nhiễm HPV và kiểu gen của HPV ở mô u nhú đảo ngƣợc mũi xoang xoang
3.2.1. Tỷ lệ phát hiện HPV-ADN ở mô u nhú đảo ngược mũi xoang
Tổng số số lƣợng mẫu bệnh phẩm thu đƣợc: 81 mẫu u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, 67 mẫu ung thƣ mũi xoang và 35 mẫu polyp mũi xoang, đều đƣợc tách ADN, kết quả ADN c độ tinh sạch trong khoảng kỳ vọng với giá trị OD260/OD280 nằm trong khoảng 1,7-2,4, và kết quả real time PCR Taqman probe sử dụng ADN tinh sạch ở tất cả các mẫu đều cho giá trị Ct <35 của tín hiệu kênh HEX đại diện cho gen giữ nhà -globin (số liệu khơng trình bày ở đây).
Bảng 3.9. Tỉ lệ HPV-ADN ở mẫu mô bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, ung thƣ mũi xoang, polyp mũi xoang
Nh n xét:
Trong số 81 bệnh nhân u nhú đảo ngƣợc mũi xoang, c 20 bệnh nhân (24,7%) phát hiện HPV-ADN trong mô sinh thiết.
Trong số 35 bệnh nhân polyp mũi xoang, c 3 trƣờng hợp (8,6%) phát hiện HPV-ADN. Nhóm HPV-ADN U nhú ĐN MX (1) Polyp mũi xoang (2) Ung thƣ mũi xoang (3) n % n % n % (+) 20 24,7 3 8,6 27 40,3 (-) 61 75,3 32 91,4 40 59,7 Tổng 81 100 35 100 67 100 p p1-2=0,046; X2=4,0 (OR=3,5; 95% CI: 0,92-19,6); p2-3=0,001, X2=11,2 (OR=7,2; 95% CI: 1,91-39,7)
A.
B.
Hình 3.10.Tín hiệu chạy Real-time nested PCR SYBR Green phát hiện HPV
(A) và tín hiệu Real-time PCR sử dụng Taqman probe kênh HEX (B) phát hiện gen gi nhà ß-globin trong mẫu mơ u ảo mũ xo . T ệu á mẫu ơ ằm r (2.5, ờ ẻ m u x ơ ) ơ ứ ớ ố u ỳ ở rụ o Mộ ố mẫu ó ệu yếu ( ằm á , xu ệ muộ ) ạy xá ạ ế uả (Hì ệu ô ệ ế á mẫu ệ â â )
Ngƣời c HPV-ADN c nguy cơ mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang cao hơn 3,5 lần so với nguy cơ mắc polyp với độ tin cậy 95% (p =0,046; X2
=4,0; OR=3,5; 95% CI: 0,92-19,6).
A.
B.
Hình 3.11. Tín hiệu chạy Real-time nested PCR SYBR Green phát hiện HPV
(A) và tín hiệu Real-time PCR sử dụng Taqman probe kênh HEX (B) phát hiện gen gi nhà ß-globin trong một số mẫu mô u mũ xo T ệu á mẫu ơ ằm r (23.33, ờ ẻ m u x ơ ) ơ ứ ớ ố u ỳ ở rụ o Mộ ố mẫu ó ệu yếu ( ằm á , xu ệ muộ ) ạy xá ạ ế uả (Hì ệu ô ệ ế á mẫu ệ â â ).
Trong số 67 trƣờng hợp ung thƣ mũi xoang, chúng tôi phát hiện thấy 27 mẫu c HPV-ADN (40,3%): tỉ lệ này cao hơn c ý nghĩa thống kê so với nh m polyp và u nhú đảo ngƣợc mũi xoang.
A.
B.
Hình 3.12. Tín hiệu chạy Real-time nested PCR SYBR Green phát hiện HPV
(A) ệu Re - me PCR ử ụ T m ro e HEX (B) phát ệ e ß- o ro mộ ố mẫu mô o y mũ xo
T ệu á mẫu ơ ằm r (2.50, ờ ẻ màu xanh ơ ) ơ ứ ớ ố u ỳ ở rụ o Mộ ố mẫu ó ệu yếu ( ằm á , xu ệ muộ ) ạy xá ạ ế uả (Hì ệu ô ệ ế á mẫu ệ â â ).
Ngƣời c HPV-ADN có nguy cơ mắc ung thƣ mũi xoang cao hơn rõ rệt so với khả năng mắc polyp là 7,2 lần với độ tin cậy 95% (p=0,001, X2
=11,2; OR=7,2; 95% CI: 1,91-39,7).
3.2.2. Kiểu gen HPV-ADN ở mô u nhú đảo ngược mũi xoang
3.2.2.1. Kết quả phân tích giá trị tương đồng của trình tự HPV phân lập từ bệnh nhân so sánh trên ngân hàng gen (Genbank) bằng Blast search)
- Sự tương đồng trình tự nucleotide với của các chủng HPV phân lập ở mô UNĐN MX so sánh trên ngân hàng gen:
Sau khi đánh giá đƣợc tỷ lệ nhiễm HPV ở mô u nhú đảo ngƣợc của các bệnh nhân trong nghiên cứu, tất cả các sản phẩm nested-PCR của các mẫu HPV dƣơng tính và một vài sản phẩm HPV âm tính đƣợc kiểm tra bằng điện di trên gel agarose 2%. Sản phẩm PCR c băng rõ nét đƣợc tinh sạch và giải trình tự 2 chiều. Kết quả điện di của một số mẫu đại diện đƣợc thể hiện trong Hình 3.13.
Hình 3.13: Kết quả điện di sản phẩm nested-PCR nhân bản HPV- ADN trong mô của một số bệnh nhân UNĐN MX, ung thƣ và polyp mũi xoang. mô của một số bệnh nhân UNĐN MX, ung thƣ và polyp mũi xoang.
Kết quả điện di sản phẩm nested PCR đều cho băng c kích thƣớc 150 bp duy nhất ở các mẫu dƣơng tính, các mẫu âm tính khơng thấy xuất hiện băng điện di. Kết quả này tƣơng thích với kết quả real time nested-PCR SYBR và đảm bảo chất lƣợng ADN khn cho việc giải trình tự gen đích.
Hình 3.14. Hình ảnh đại diện cho kết quả minh họa peak của một đoạn trình tự ADN vùng LP1 của HPV11 ở bệnh nhân Đỗ Văn T (BA.13.009205)
Kết quả trình tự tự động hiển thị trong hình thức của một sắc đồ. Các màu sắc đại diện cho bốn cơ sở: màu xanh là C, màu xanh lá cây là A, đen là G và màu đỏ là T.
Trong các mẫu u nhú đảo ngƣợc mũi xoang đƣợc phát hiện có mặt của HPV, kiểu gen HPV 11 đƣợc phát hiện bằng công cụ Blast Search. Kết quả giải trình tự cho thấy peak rõ nét, đảm bảo cho việc xác định kiểu gen HPV.
Bảng 3.10. Kết quả đối chiếu sự tƣơng đồng trình tự nucleotide với kiểu gen HPV11 của các chủng HPV ở mô u nhú đảo ngƣợc mũi xoang
Tên loại Virus có kết quả tƣơng đồng Giá trị Số Độ tƣơng đồng lớn nhất Tổng độ tƣơng đồng Độ bao phủ Tƣơng đồng Human papillomavirus
type 11 isolate 83A.11, complete genome 150 150 95% 97% KU298879.1 Human papillomavirus type 11 complete genome, isolate 30 150 150 95% 97% LN833190.1 Human papillomavirus type 11 complete genome, isolate 29 150 150 95% 97% LN833189.1 Human papillomavirus type 11 complete genome, isolate 28 150 150 95% 97% LN833188.1 Human papillomavirus type 11 complete genome, isolate 27 150 150 95% 97% LN833187.1 Nh n xét:
Sản phẩm cDNA của HPV đƣợc giải trình tự gen. Kết quả so sánh trình tự chuỗi nucleotit của đoạn gen L1 phân lập từ bệnh phẩm của bệnh nhân Đỗ Văn T. trên ngân hàng gen sử dụng công cụ BLAST/Search (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/): kết quả giải trình tự đƣợc minh họa ở Hình 3.13. Qua kết quả đối chiếu với ngân hàng gen trên đây cho thấy kiểu gen của mẫu bệnh phẩm c sự phù hợp với chủng HPV 11 trên thế giới: