6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
1.4. CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT
LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN
Mỗi nƣớc có mỗi chế độ chính trị khác nhau tƣơng ứng với một hệ thống BHYT và mỗi mô hình kinh tế khác nhau cũng hình thành một hệ thống BHYT khác nhau. Mỗi hệ thống BHYT lại có một cách thức quản lý chất lƣợng dịch vụ khác nhau.
1.4.1 Hàn Quốc
Hàn Quốc ban hành Luật BHYT từ năm 1963 và sau 27 năm kể từ khi có Luật BHYT thì Hàn Quốc đ đạt đƣợc mục tiêu BHYT toàn dân. Cơ quan BHYT Hàn Quốc NHIS trực tiếp quản lý và điều hành một bệnh viện lớn tên là bệnh viện II-san có quy mô hơn 700 giƣờng bệnh với nhiều chuyên khoa khác nhau. Bệnh viện này vừa cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời bệnh vừa là nơi để NHIS thực hiện các nghiên cứu, thí điểm chính sách mới trƣớc khi áp dụng trên phạm vi cả nƣớc. Ngoài ra, Hàn Quốc còn thành lập cơ quan kiểm tra, đánh giá chất lƣợng dịch vụ BHYT độc lập với NHIS (gọi tắt là HIRA). Cơ quan này có chức năng giám định toàn bộ hồ sơ đề nghị BHYT thanh toán của các cơ sở y tế về chi phí và tính hợp lý trong kê đơn, chỉ định điều trị, làm căn cứ NHIS thanh toán, đồng thời tham gia xây dựng hƣớng dẫn về quyền lợi, chất lƣợng dịch vụ, giá viện phí và biện pháp kiểm soát chi phí.
1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức
Đức là quốc gia ban hành và thực hiện luật BHYT đầu tiên trên thế giới vào năm 1883. Ở Đức bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho bệnh viện và không quan tâm đến chi phí của dịch vụ. Cơ quan quản lý quỹ BHYT có quyền chấm dứt hợp đồng với các bệnh viện không đạt tiêu chuẩn về chất lƣợng khám chữa bệnh và vi phạm hợp đồng. Cơ quan này kiểm soát không
những hoạt động chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện – hệ thống DRG (Diagnosio Related Group ) mà còn giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân. Toàn bộ chi phí điều trị, ngày nằm viện đƣợc tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có đƣợc từ hoạt động thống kê y tế. Các nhóm bệnh tƣơng tự nhƣ nhau sẽ đƣợc BHYT thanh toán theo một gói chi phí cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trƣờng hợp phức tạp. Việc điều trị nhờ đó thống nhất hơn và chi phí trở nên minh bạch hơn. Sự cạnh tranh diễn ra một cách tƣơng đối lành mạnh ở các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhằm có đƣợc hợp đồng với quỹ BHYT, cạnh tranh giữa các quỹ BHYT với nhau trong việc thu hút ngƣời mua BHYT. Bệnh nhân BHYT không trực tiếp chi trả chi phí và hầu nhƣ đƣợc thanh toán không hạn chế trong danh mục dịch vụ đƣợc phép chi trả. Do đó, tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe đƣợc thực hiện tốt hơn.
1.4.3 Nhật Bản
Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT toàn dân. Năm 1961 chính sách BHYT toàn dân mới thực sự hoàn thành. Với đặc thù các bệnh viên tƣ nhân chiếm 80% cơ sở y tế nên Nhật Bản đ áp dụng các biện pháp hiệu quả để kiểm soát chi phí hiệu quả: Thứ nhất, Bộ Y tế và Phúc lợi (Ministry of Health and Welfare) của Nhật thoả thuận với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế một bảng giá cả áp dụng chung cho tất cả các bác sỹ, bệnh viện và trạm y tế trên toàn quốc và một hƣớng dẫn tổng quát về các phác đồ điều trị cùng với các dịch giá thù lao kèm. Cứ hai năm, một lần, bảng giá này đƣợc xem xét lại thông qua sự đàm phán giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, cơ quan BHYT và U ban chăm sóc sức khoẻ trung ƣơng. Điều này làm chi tiêu y tế ở Nhật Bản tƣơng đối thấp so với các quốc gia so với các quốc gia có thu nhập cao khác. Thứ hai, việc giám định các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh đƣợc thực hiện chặt chẽ, công khai, minh bạch.
1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam
Qua nghiên cứu hệ thống BHYT ở một số nƣớc trên thế giới, có thể thấy các nƣớc đều có những mô hình BHYT với những quy trình kiểm soát chất lƣợng dịch vụ khác nhau. Từ đó, tác giả rút ra những bài học kinh nghiệm có thể áp dụng vào thực trạng tại Việt Nam nhƣ sau:
Một là, cơ quan BHXH trực tiếp điều hành một bệnh viện để có thể tiến hành các nghiên cứu, thí điểm chính sách nhƣ: phân tích chi phí khám chữa bệnh, xác định giá viện phí… trƣớc khi áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế trên phạm vi cả nƣớc.
Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lƣợng dịch vụ BHYT tại từng địa phƣơng là cần thiết để xác định đƣợc dịch vụ mình cung cấp đang ở mức nào, để từ đó có thể kiểm soát và từ đó cải thiện.
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1
Trong chƣơng này tác giả đ trình bày những vấn đề lý luận cơ bản về dịch vụ BHYT, chất lƣợng dịch vụ BHYT và quản lý nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ BHYT. Đồng thời tác giả cũng trình bày những nội dung của công tác quản lý nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ BHYT. Trên cơ sở lý thuyết đó, tác giả đ đƣa ra những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ BHYT.
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 2.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT 2.1.1. Đặc điểm hình thành và phát triển BHXH thành phố Đà Nẵng đƣợc thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16 tháng 9 năm 1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Năm 2003, thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tƣớng Chính phủ, BHYT thành phố Đà Nẵng và Chi nhánh BHYT ngành giao thông vận tải tại Đà Nẵng đƣợc chuyển sang BHXH thành phố Đà Nẵng.
BHXH thành phố Đà Nẵng là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, là cơ quan Trung ƣơng đóng trên địa bàn thành phố, đặt dƣới sự l nh đạo, quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và sự quản lý hành chính nhà nƣớc trên địa bàn l nh thổ của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng. Có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm x hội Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ bảo hiểm x hội, hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm x hội, hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố theo quy định của pháp luật và quy định của Bảo hiểm x hội Việt Nam.
2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH thành phố Đà Nẵng
- Xây dựng, trình Tổng giám đốc kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn và chƣơng trình công tác
hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chƣơng trình sau khi đƣợc phê duyệt. - Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tƣợng tham gia và hƣởng chế độ BHXH, BHYT theo quy định.
- Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi ngƣời có thẻ BHYT và chống lạm dụng quỹ BHYT.
- Chỉ đạo, hƣớng dẫn, kiểm tra BHXH quận, huyện ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân x , phƣờng giới thiệu và bảo l nh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế ở x , phƣờng.
- Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế đối với các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm x hội thành phố và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.
- Tổ chức thực hiện chƣơng trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo hƣớng dẫn của Bảo hiểm x hội Việt Nam; thực hiện cơ chế một cửa liên thông giải quyết chế độ bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm x hội thành phố và Bảo hiểm x hội quận, huyện.
- Tổ chức nghiên cứu, ứng dụng khoa học; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành hoạt động Bảo hiểm x hội thành phố.
- Tổ chức đào tạo, bồi dƣỡng chuyên môn, nghiệp vụ bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế cho công chức, viên chức thuộc Bảo hiểm x hội thành phố và các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm.
hội ở địa phƣơng, với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
- Đề xuất với Bảo hiểm x hội Việt Nam việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với các cơ quan chức năng thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế.
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền đƣợc hƣởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm x hội, bảo hiểm y tế khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu. Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền.
- Quản lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tài sản của Bảo hiểm x hội thành phố.
- Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định. - Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng giám đốc giao.
2.1.3. Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý
Ban l nh đạo của BHXH thành phố Đà Nẵng hiện có 01 Giám đốc, 02 phó giám đốc, bọ máy quản lý gồm 11 phòng nghiẹ p vụ và 07 BHXH quạ n, huyẹ n trực thuọ c.
- Giám đốc là ngu ời đại diẹ n pháp luật của BHXH thành phố Đà Nẵng. Giám đốc trực tiếp điều hành chung mọi hoạt đọ ng của đo n vị, nắm vững chủ tru o ng, chính sách của Đảng, Nhà nu ớc và ngành cấp trên, tổ chức thực hiẹ n nhiẹ m vụ chính trị, các hoạt đọ ng và sinh hoạt của đo n vị.
- Phó giám đốc: đu ợc giám đốc phân công phụ trách quản lý và điều hành về mạ t chuyên môn của mọ t số bọ phạ n, và chịu trách trách nhiẹ m tru ớc giám đốc những nọ i dung công viẹ c, nhiẹ m vụ công tác
đu ợc phân công.
- Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính: tiếp nhạ n và hu ớng dẫn hồ so tham gia BHXH, BHYT, BHTN; hồ so giải quyết chế đọ BHXH; hồ so giám định y tế, hồ so cấp và sửa đổi sổ BHXH, thẻ BHYT.
- Phòng Quản lý Thu: quản lý và thu BHXH, BHYT, BHTN bắt buọ c; quản lý thu đối tƣợng chỉ tham gia BHYT; thu BHXH tự nguyẹ n.
Hinh 2.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý của BHXH thành phố Đà Nẵng
(Nguồn: BHXH TP Đà Nẵng)
- Phòng Chế độ bảo hiểm xã hội: Giải quyết các chế đọ chính sách BHXH; thẩm định xét duyẹ t hồ so chi ốm đau, thai sản... quản lý và theo
dõi các đối tu ợng hu ởng lu o ng hu u, trợ cấp BHXH hàng tháng. - Phòng Cấp sổ, thẻ: Quản lý và cấp sổ BHXH cho đối tu ợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN; cấp thẻ BHYT cho đối tu ợng tham gia BHYT; quản lý và in tờ rời tham gia BHXH hàng na m cho các đối tu ợng tham gia BHXH.
- Phòng Giám định BHYT: Kiểm tra viẹ c áp giá thuốc và các dịch vụ kỹ thuạ t y tế của trung tâm y tế theo đúng danh mục quy định, tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam.
- Phòng Kế hoạch -Tài chính: Có chức na ng giúp giám đốc quản lý các mạ t công tác tài chính, hạch toán kế toán, kế hoạch và thống kê đảm bảo cho mọi hoạt đọ ng và sự phát triển của đo n vị.
- Phòng Thanh tra - Kiểm tra: thực hiẹ n chức na ng kiểm tra, kiểm soát thu chi của đo n vị, 7 BHXH quạ n, huyẹ n trực thuọ c; kiểm tra các hoạt đọ ng nọ p BHXH, chi trả BHXH khi đu ợc BHXH thành phố Đà Nẵng ủy quyền tại các dơn vị sử dụng lao động.
- Văn phòng: Văn phòng BHXH thành phố có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện các công tác: Tổng hợp, hành chính, quản trị, ISO, tuyên truyền, pháp chế và công tác lƣu trữ hồ sơ nghiệp vụ theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam.
- Phòng CNTT: quản lý, bảo vẹ toàn bọ phần mềm của đo n vị, thu ờng xuyên cạ p nhạ t phiên bản mới các phần mềm ứng dụng, quản trị mạng vi tính BHXH thành phố Đà Nẵng, sửa chữa máy móc thiết bị khi bị hu hỏng.
- Phòng Khai thác và thu nợ: Phòng Khai thác và thu nợ có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện công tác phát triển đối tƣợng tham gia và công tác quản lý nợ, đôn đốc thu hồi nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của các tổ chức và cá nhân
theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam.
- Phòng Tổ chức cán bộ: Phòng Tổ chức cán bộ có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện các công tác tổ chức, biên chế, công tác cán bộ, công tác k luật, đào tạo, bồi dƣỡng, cải cách hành chính, phòng chống tham nhũng, thi đua, khen thƣởng, công tác quân sự địa phƣơng và công tác thanh niên; tổ chức thực hiện chế độ, chính sách đối với công chức, viên chức thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam.
BHXH quận huyện có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý quỹ BHXH, BHYT trên địa bàn quận theo phân cấp của BHXH thành phố; quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý chi trả các chế độ BHXH thƣờng xuyên hàng tháng, các chế độ ngắn hạn; quản lý cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho ngƣời lao động, học sinh và nhân dân trên địa bàn quận mình quản lý.
Cơ cấu tổ chức của BHXH Đà Nẵng thời gian qua ngày càng đƣợc hoàn thiện và công tác tổ chức, cán bộ đƣợc kiện toàn. Công việc đƣợc phân nhiệm chi tiết cụ thể cho từng phòng ban để tổ chức thực hiện gắn liền với quyền lợi và trách nhiệm. Phân công phân nhiệm cụ thể đến từng viên chức đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ chung của toàn ngành.
2.1.4. Đặc điểm về nguồn lực