6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
1.2.3. Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và ngƣờ
ngƣời dân thực hiện các quy định của Nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ BHYT
Để tổ chức triển khai thực hiện luật, các văn bản quy phạm pháp luật và các chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nƣớc thì việc thông tin, tuyên truyền, phổ biến đến ngƣời dân là hết sức quan trọng. Để làm cơ sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cƣờng công tác giải thích Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT.
Hiện nay, có rất nhiều hình thức tuyên truyền, phổ biến pháp luật nhƣ: tuyên truyền miệng về pháp luật; Tuyên truyền qua các kênh thông tin đại chúng nhƣ báo đài, tivi, qua internet, mạng x hội…; Biên soạn và phát hành các tài liệu về BHYT và chất lƣợng dịch vụ BHYT; Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu về chất lƣợng dịch vụ BHYT… Việc tạo điều kiện thông qua các kênh thông tin, tuyên truyền, phổ biến, giải thích đầy đủ thông tin về BHYT và các chỉ tiêu đánh giá chất lƣợng dịch vụ BHYT để các tổ chức, cá nhân có đầy đủ
thông tin, có hành vi xử sự cho đúng pháp luật và cùng tham gia vào quá trình giám sát thực hiện là cơ sở để nhà nƣớc quản lý có hiệu quả và đảm bảo sự hài lòng về chất lƣợng dịch vụ của các bên tham gia BHYT.
1.2.4. Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT
a. Thực hiện quy trình, thủ tục cấp phép cho các cơ sở y tế được tham gia cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT
Trên cơ sở các quyết định ban hành về tiêu chuẩn của các cơ sở y tế thì cơ quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, các thiết bị y tế, nhân sự, phạm vi hoạt động chuyên môn… để ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Việc đánh giá lựa chọn các cơ sở y tế cần đƣợc tiến hành công khai và theo đúng quy trình và thủ tục nhƣ sau: Tổ chức thẩm định tiêu chuẩn của các cơ sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện…Ở Việt Nam thì BHXH Việt Nam là đơn vị quyết định, ký hợp đồng với các cơ sở y tế có đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT và quy trình thực hiện theo Quyết định số 5198/BHXH-CSYT ngày 23 tháng 12 năm 2016 của BHXH Việt Nam.
b. Thực hiện quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung cấp thuốc
Ngƣời tham gia BHYT với mục đích ốm đau đƣợc chăm sóc và đƣợc cơ quan BHXH bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh và cấp thuốc trong quy định. Thuốc là yếu tố quan trọng trong việc khám chữa bệnh nên việc lựa chọn nhà cung ứng thuốc nhƣ thế là hết sức quan trọng. Nếu nhà cung ứng cung cấp thuốc có chi phí đắt thì sẽ ảnh hƣởng đến quỹ BHYT nhƣng nếu thuốc rẻ, không đủ hàm lƣợng thì không đủ chất lƣợng để chữa bệnh cho ngƣời tham gia. Vì vậy, phải lựa chọn các nhà cung ứng thuốc hợp lý theo đúng điều kiện, tiêu chuẩn đặt ra để hài hoà lợi ích cho các bên. Khi đánh giá, lựa chọn các nhà cung cấp thuốc thƣờng quan tâm đến các yếu tố nhƣ: uy tín của nhà cung
cấp thuốc, giá cả, hàm lƣợng thuốc, các tiêu chuẩn kỹ thuật, đ phục vụ cho các cơ sở y tế nào…
Hiện nay, có ba hình thức đấu thầu mua thuốc thực hiện theo Thông tƣ liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính
- Hình thức đấu thầu tập trung: Sở Y tế tổ chức đấu thầu tập trung những loại thuốc có nhu cầu sử dụng thƣờng xuyên, ổn định và có số lƣợng lớn cho tất cả các cơ sở y tế thuộc địa phƣơng. Các cơ sở y tế ở địa phƣơng căn cứ vào kết quả đấu thầu này để ký kết hợp đồng cung ứng thuốc theo quy định hiện hành.
Tháng 7 năm 2016 Chính phủ giao BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện thí điểm đấu thầu tập trung thuốc dùng trong lĩnh vực BHYT, không thuộc danh mục 5 hoạt chất đấu thầu tập trung quốc gia do Bộ Y tế tổ chức đấu thầu thực hiện Nghị quyết số 59/NQ-CP ngày 7 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ. Việc đấu thầu tập trung thuốc dùng trong lĩnh vực BHYT là chính sách đúng đắn của Chính phủ nhằm tiết giảm chi phí của ngƣời bệnh, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và cũng góp phần bảo đảm kiểm soát chặt chẽ giá khám chữa bệnh.
- Hình thức đấu thầu đại diện: Sở Y tế chỉ đạo các đơn vị trực thuộc và các đơn vị ngoài công lập có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH trên địa bàn tỉnh áp dụng kết quả lựa chọn nhà thầu của một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đ đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt để mua thuốc theo hình thức mua sắm trực tiếp theo quy định hiện hành của pháp luật về đấu thầu.
- Hình thức đấu thầu riêng lẽ: Các cơ sở y tế tổ chức đấu thầu mua thuốc theo nhu cầu sử dụng thuốc của đơn vị. Với hình thức đấu thầu này, giá thuốc trúng thầu có thể không thống nhất giữa các cơ sỏ khám chữa bệnh trên cũng địa bàn tỉnh, thành phố.
Quy trình đấu thầu thuốc đƣợc thực hiện theo quy trình nhƣ sau: Lập hồ sơ mời thầu, đánh giá hồ sƣ dự thầu, xét duyệt và thẩm định hồ sơ, phê duyệt kết quả đấu thầu, thông báo với nhà thầu, thƣơng thảo và ký hợp đồng với nhà thầu.
c. Thực hiện quy trình, thủ tục khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh
Quy trình khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế đƣợc tuân thủ chặt chẽ theo quy trình đ đƣợc quy định trong Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ Y tế về việc ban hành hƣớng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện. Quy trình cơ bản thƣờng bắt đầu bằng việc đón tiếp bệnh nhân, phân loại, khám, tƣ vấn, chỉ định thực hiện các kiểm tra xét nghiệm cần thiết và kết thúc bằng việc bác sĩ đƣa ra chỉ định cuối cùng: Cho bệnh nhân về với đơn thuốc hoặc nhập viện.
Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT là các đặc tính của dịch vụ khám chữa bệnh BHYT có khả năng đáp ứng các nhu cầu khám chữa bệnh của ngƣời tham gia BHYT. Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT đƣợc đo lƣờng qua các thành phần nhƣ sau: Sự chính xác và kết quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh, cơ sở vật chất của cơ sở y tế, thái độ phục vụ của nhân viên y tế, thời gian chờ đến lƣợt khám, sự phân biệt giữa bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám viện phí,…
d. Thực hiện quy trình, thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT
Thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT là khâu quan trọng trong quá trình khám chữa bệnh BHYT của ngƣời tham gia BHYT. Ngƣời tham gia BHYT khi bị ốm đau đƣợc thanh toán các chi phí khám chữa bệnh trong quy định. Các nội dung liên quan đến việc thanh quyết toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT gồm: BHYT đƣợc hƣởng những quyền lợi gì? Các dịch vụ, thuốc, xét nghiệm nào BHYT không trả tiền, ngƣời bệnh phải tự trả? trả bao
nhiêu…Nếu ngƣời tham gia BHYT không đƣợc hƣởng đúng những gì mà Luật quy định thì sẽ gây ra bức xúc và sẽ mất lòng tin vào cơ quan BHXH.
Theo Luật BHYT, hiện nay, có hai hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời dân:
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện: Bệnh nhân đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và mang theo đầy đủ giấy tờ. Ngƣời bệnh đƣợc thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng quy định tại các cơ sở y tế.
- Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT: Bệnh nhân khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nhƣng không đủ thủ tục; khám chữa bệnh ở nƣớc ngoài. Ngƣời bệnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà ngƣời bệnh đƣợc cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho ngƣời bệnh chi phí thực tế nhƣng tối đa không vƣợt quá mức quy định.