6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
2.2.5. Thực trạng giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố
tố cáo và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả về chất lƣợng dịch vụ BHYT
a. Theo dõi giám sát quá trình thực hiện các quy định về chất lượng dịch vụ BHYT
hành hệ thống quản lý chất lƣợng ISO 9001:2008 theo Quyết định số 300/QĐ-BHXH. Hệ thống quản lý chất lƣợng đƣợc xác định nhƣ một công cụ quan trọng hỗ trợ cơ quan BHXH trong việc chuẩn hóa các phƣơng pháp làm việc, cải cách phƣơng thức làm việc với mục tiêu hƣớng tới sự hài lòng của tổ chức, công dân có liên quan và giảm thiểu phiền hà, nhũng nhiễu, minh bạch hóa các quy trình giải quyết thủ tục hành chính.
BHXH thành phố Đà Nẵng đ triển khai khảo sát mức độ hài lòng trực tuyến của các tổ chức, cá nhân đến giao dịch theo Quyết định số 9625/QĐ- UBND ngày 22 tháng 11 năm 2012, UBND thành phố Đà Nẵng về việc triển khai khảo sát trực tuyến ý kiến đánh giá của tổ chức, công dân đối với chất lƣợng dịch vụ hành chính công và công chức, viên chức làm việc tại phòng tiếp nhận và trả kết quả tại BHXH thành phố và BHXH quận huyện từ năm 2012 đến nay. Tuy nhiên, khảo sát trên chỉ tiến hành khảo sát đánh giá mức độ hài lòng các CCVCLĐ công tác bộ phận tiếp nhận và trả kết quả. Hiện nay, BHXH thành phố Đà Nẵng chƣa xây dựng hệ thống đánh giá chất lƣợng dịch vụ BHYT và mức độ hài lòng của ngƣời tham gia BHYT về chất lƣợng dịch vụ BHYT.
Để đánh giá chất lƣợng dịch vụ BHYT tại Đà Nẵng, đề tài thực hiện khảo sát ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng. Nội dung khảo sát liên quan đến chất lƣợng dịch vụ BHYT. Các câu hỏi đƣợc thiết kế để hỏi về mức độ đồng ý từ 1 đến 5 của các đáp viên đối với các nhận định, trong đó mức độ 1 là hoàn toàn đồng ý và mức độ 5 là hoàn toàn không đồng ý, kết quả khảo sát đƣợc trình bày ở bảng 2.19.
Bảng 2.19. Thống kê kết quả khảo sát về chất lượng dịch vụ BHYT
Nội dung Min Max Mean Mode
Hài lòng về chất lƣợng khám chữa bệnh
BHYT tại các CSYT 1 5 3.59 3
Hài lòng về quyền lợi khi tham gia BHYT 1 5 3.81 3
Hài lòng về chất lƣợng dịch vụ BHYT 1 5 3.64 3
(Nguồn: Tổng hợp kết quả khảo sát từ tác giả)
Để kiểm định độ tin cậy của các chỉ số đƣa ra, tác giả tiến hành phân tích Cronbach’s Alpha và kết quả phân tích đƣợc trình bày trong bảng 2.20.
Bảng 2.20. Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố chất lượng dịch vụ BHYT
Cronbach’s Alpha 0.816
Số biến quan sát 3
Biến quan sát Hệ số tƣơng quan biến tổng
Cronbach's Alpha nếu loại biến này
CLDV1 .619 .796
CLDV2 .719 .697
CLDV3 .675 .745
((Nguồn: Tác giả trích từ kết quả phân tích Cronbach Alpha với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 20.0)
Yếu tố Chất lƣợng dịch vụ BHYT có 03 biến quan sát, khi chạy kiểm định độ tin cậy của nhân tố này cho ra hệ số Cronbach's Alpha = 0.816 > 0.6 và hệ số tƣơng quan biến tổng của 03 biến quan sát đều lớn hơn 0.3 nên tất cả các biến đƣợc giữ lại vì chúng đảm bảo độ tin cậy của thang đo. Theo số liệu ở cột Cronbach's Alpha nếu loại bỏ biến thì khi loại bỏ bất kỳ biến nào trong 03 biến này đều làm giảm đi độ tin cậy của thang đo. Do đó, thang đo yếu tố chất lƣợng dịch vụ BHYT đƣợc xem là thích hợp để đƣa vào phân tích.
ngƣời tham gia BHYT về chất lƣợng dịch vụ BHYT còn chƣa cao, mức độ hài lòng về chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế (giá trị trung bình là 3.59, tần suất lựa chọn 3 là 43.9%), mức độ hài lòng về quyền lợi khi tham gia BHYT (giá trị trung bình là 3.81, tần suất lựa chọn 3 là 36.7%), mức độ hài lòng về chất lƣợng dịch vụ BHYT (giá trị trung bình là 3.64, tần suất lựa chọn 3 là 38.9%).
b. Công tác thanh, kiểm tra
Công tác thanh tra, kiểm tra trong lình vực đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT đ có chuyển biến tích cực, chất lƣợng kiểm tra một số lĩnh vực đƣợc nâng lên, góp phần quan trọng trong công tác quản lý, chỉ đạo.
Hàng quý, BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn liên ngành kiểm tra, thanh tra có trọng điểm các cơ sở khám chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng bất thƣờng, tần suất bệnh nhân khám chữa bệnh tăng; bổ sung Giám định viên thƣờng trực tại các cơ sở khám chữa bệnh; kiểm soát cho đƣợc số lƣợng bệnh nhân nội trú và ngoại trú và kiểm tra việc thông tuyến y tế tại các quận, huyện.
Qua kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu khám chữa bệnh BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH đ phát hiện việc thống kê, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh thời gian qua còn một số bất cập, chƣa đúng quy định, cụ thể nhƣ sau:
- Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng r i đối với nhiều trƣờng hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện nhƣ: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch...; kéo dài ngày điều trị không hợp lý nhƣ: đẻ thƣờng, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất; tiếp nhận nhiều trƣờng hợp vào viện cấp cứu không đúng tình trạng bệnh lý; chỉ định nhiều ngƣời bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc sử
dụng rất ít thuốc; Khoa phòng điều trị nội trú không có điều hòa...
- Yêu cầu ngƣời bệnh viết cam kết tự túc các loại thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi ngƣời bệnh không có yêu cầu tự túc; Thu thêm các chi phí kết cấu trong giá dịch vụ y tế đ đƣợc quỹ BHYT chi trả.
- Không kiểm soát việc khám chữa bệnh thông tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật trùng lặp giữa các lần ngƣời bệnh đi khám chữa bệnh tại một hoặc nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong cùng một ngày hoặc một tuần...
- Tách các dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật thực hiện dịch vụ kỹ thuật khác để thanh toán thêm, cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật tách ra thanh toán thêm đ nằm trong dịch vụ kỹ thuật khác.
- Thực hiện một dịch vụ kỹ thuật nhƣng thống kê thanh toán theo tên một dịch vụ kỹ thuật khác có mức giá cao hơn; dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng phƣơng pháp này nhƣng thống kê thanh toán theo phƣơng pháp khác với mức giá cao hơn; thống kê sai số lƣợng dịch vụ kỹ thuật; thanh toán dịch vụ kỹ thuật chƣa đƣợc phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh, dịch vụ kỹ thuật do ngƣời thực hiện chƣa đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định; thanh toán các vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật nằm trong cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật khác; thanh toán dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng các máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng quy định...
- Chỉ định dịch vụ kỹ thuật rộng r i không phù hợp với tình trạng bệnh, mang tính chất sàng lọc, nhất là các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (Chụp CT- Scanner, MRI); chỉ định nội soi tai mũi họng (TMH) không đúng hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.
- Lựa chọn sử dụng thuốc biệt dƣợc gốc với t lệ cao; sử dụng các loại thuốc có hàm lƣợng không phổ biến, giá cao; sử dụng các loại thuốc có giá cao với số lƣợng nhiều trong khi các thuốc khác cùng nhóm, cùng cơ chế tác
dụng, cùng hàm lƣợng nhƣng giá thấp hơn thì không sử dụng hoặc sử dụng với số lƣợng ít...
Trong thời gian qua, dựa vào kết quả của các đợt thanh tra, kiểm tra và khiếu nại thì công tác theo dõi, giám sát thực hiện sau kiểm tra đƣợc chú trọng để khắc phục những sai phạm và thực hiện xuất toán, thu hồi số tiền thanh toán sai quy định tại các cơ sở y tế.
Bảng 2.21. Tổng hợp công tác kiểm tra các CSYT qua các năm
ĐVT: Triệu đồng
Năm
Chỉ tiêu 2013 2014 2015 2016 2017
Số tiền đề nghị thu hồi,
xuất toán sau kiểm tra 58.462 63.550 90.299 85.279 67.454 Số tiền đ thu hồi 30.400 41.065 46.173 53.881 34.288 % thu hồi đạt 52,00 64,62 51,13 63,18 50.83
(Nguồn: Báo cáo kết quả hoạt động qua các năm của BHXH TP Đà Nẵng)
c. Công tác giải quyết khiếu tố, khiếu nại
Công tác giải quyết đơn thƣ khiếu nại của ngƣời tham gia đƣợc chú trọng, tiếp nhận và giải quyết kịp thời theo quy định, không để tình trạng đơn thƣ kéo dài không giải quyết. Mọi thắc mắc của ngƣời tham gia đƣợc tiếp nhận qua nhiều kênh thông tin, và đều đƣợc tiếp nhận theo dõi, giải đáp thắc mắc kịp thời, không để bức xức kéo dài.
Để tiếp nhận và phản ánh của ngƣời dân về thực trạng và chất lƣợng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế toàn quốc, năm 2013, Bộ Y tế đ triển khai đƣờng dây nóng 19009095. Tiếp theo đó, năm 2016, để theo dõi và đôn đốc công tác tiếp nhận và xử lý ý kiến phản ánh của ngƣời dân qua tổng đài trực đƣờng dây nóng 19009095 Bộ Y tế đ triển khai thực hiện đƣờng dây nóng 19009095 qua “Hệ thống tiếp nhận và xử lý các ý kiến, phản ánh của ngƣời dân” với website http//duongdaynongbyt.gov.vn nhằm khắc phục kịp thời
những tồn tại, yếu kém trong việc khám chữa bệnh, nâng cao chất lƣợng dịch vụ.
Bảng 2.22. Tổng hợp giải quyết khiếu nại KCB BHYT qua các năm
ĐVT: lượt đơn
Năm
Chỉ tiêu 2013 2014 2015 2016 2017
Số hồ sơ giải quyết
khiếu nại 65 76 151 115 161 % so với năm trƣớc tăng 16.9% tăng 98.6% giảm 23.8% tăng 40%
(Nguồn: Báo cáo kết quả hoạt động qua các năm của BHXH TP Đà Nẵng)
Theo báo cáo kết quả hoạt động năm 2017 của Sở Y tế, trong năm 2017 tổng số có 104 cuộc gọi đến đƣờng dây nóng 19009095, so với năm 2016 số cuộc gọi giảm 49,8%. Nội dung ngƣời dân phản ánh về tình trạng xuống cấp của cơ sở vật chất, nội quy cơ sở y tế là 32,7%; về quy trình chuyên môn là 35%; về thái độ, tinh thần trách nhiệm của y, bác sỹ là 15,6%; về các vấn đề liên quan đến viện phí và thủ tục khám chữa bệnh BHYT là 10,5%; bên cạnh đó, có t lệ nhỏ các ý kiến phản ánh về các vấn đề tiêu cực (1,2%), tình hình an ninh trật tƣ tại các cơ sở khám chữa bệnh (2,4%). Sở Y tế đ chỉ đạo các bệnh viện xử lý nghiêm, khẩn trƣơng, kịp thời các vụ việc, theo đó đ khiển trách 18 trƣờng hợp, cắt thi đua 7 trƣờng hợp, do vi phạm pháp luật, đạo đức nghề nghiệp trong quá trình thực hiện nhiệm vụ. Bên cạnh những phản ánh, bức xúc của ngƣời dân, đƣờng dây nóng cũng đ tiếp nhận đƣợc 14 ý kiến khen ngợi và biểu dƣơng các tập thể, cá nhân vì những thành tích xuất sắc, hết lòng tận tình phục vụ ngƣời bệnh.
Để đánh giá hiệu quả công tác giải quyết khiếu nại tố cáo về chất lƣợng dịch vụ BHYT, đề tài thực hiện khảo sát ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn
BHYT. Các câu hỏi đƣợc thiết kế để hỏi về mức độ đồng ý từ 1 đến 5 của ngƣời tham gia BHYT đối với các nhận định, trong đó mức độ 1 là hoàn toàn đồng ý và mức độ 5 là hoàn toàn không đồng ý, kết quả khảo sát đƣợc trình bày ở bảng 2.23.
Bảng 2.23. Thống kê kết quả khảo sát công tác giải quyết khiếu nại tố cáo
Nội dung Min Max Mean Mode
Các khiếu nại, tố cáo vi phạm về chất lƣợng dịch vụ BHYT luôn đƣợc xác minh, giải quyết theo đúng trình tự
1 5 3.82 3
Có thông báo về kết luận xử lý khiếu nại tố cáo cho ngƣời khiếu nại và ngƣời bị khiếu nại
2 5 4.01 4
Kết quả xử lý khiếu nạị tố cáo luôn đƣợc
thực hiện theo đúng thông báo của kết luận 1 5 3.59 3
(Nguồn: Tổng hợp từ kết quả khảo sát của tác giả)
Để kiểm định độ tin cậy của các chỉ số đƣa ra, tác giả tiến hành phân tích Cronbach’s Alpha và kết quả phân tích đƣợc trình bày trong bảng 2.24.
Bảng 2.24. Kết quả phân tích Cronbach’s Alpha của yếu tố giải quyết khiếu nại tố cáo
Cronbach’s Alpha 0.702
Số biến quan sát 3
Biến quan sát Hệ số tƣơng quan biến tổng
Cronbach's Alpha nếu loại biến này
KNTC1 0.578 0.531
KNTC2 0.547 0.581
KNTC3 0.440 0.710
((Nguồn: Tác giả trích từ kết quả phân tích Cronbach Alpha với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 20.0)
Yếu tố Giải quyết khiếu nại tố cáo có 03 biến quan sát, khi chạy kiểm định độ tin cậy của nhân tố này cho ra hệ số Cronbach's Alpha = 0.702 > 0,6 và hệ số tƣơng quan biến tổng của 03 biến quan sát đều lớn hơn 0,3 nên tất cả các biến đƣợc giữ lại vì chúng đảm bảo độ tin cậy của thang đo. Do đó, thang đo yếu tố chất lƣợng dịch vụ BHYT đƣợc xem là thích hợp để đƣa vào phân tích.
Qua kết quả khảo sát trình bày ở bảng 2.23, cho thấy công tác giải quyết khiếu nại tố cáo về chất lƣợng dịch vụ BHYT đ phần nào đáp ứng đƣợc kỳ vọng của ngƣời tham gia BHYT. Về khiếu nại, tố cáo vi phạm về chất lƣợng dịch vụ BHYT luôn đƣợc xác minh giải quyết đúng trình tự có giá trị trung bình là 3.82, tần suất lựa chọn 3 là 34.4%, thông báo về kết luận xử lý khiếu nại tố cáo cho ngƣời khiếu nại và bị khiếu nại có giá trị trung bình là 4.01, tần suất lựa chọn 4 là 42.8%, không có đáp viên lựa chọn 1, kết quả xử lý khiếu nạị tố cáo luôn đƣợc thực hiện theo đúng thông báo của kết luận chƣa đạt hiệu quả có giá trị trung bình là 3.78, tần suất lựa chọn 3 là 39.4%.