Đơn hố trị: dùng một loại thuốc hố chất để điều trị. Ngồi một số loại bệnh như u lymphơ ác tính khơng hodgkin độ ác tính thấp, bạch cầu kinh... đơn hố trị mang lại tỷ lệ đáp ứng khoảng 30%. Trong các loại bệnh khác hiệu quả rất hạn chế, chỉ mang tính làm giảm nhẹ triệu chứng. Thường được chỉ định cho các bệnh nhân tuổi cao, tình trạng sức khoẻ tồn thân kém, cĩ nhiều bệnh khác đi kèm như: tim mạch, thận... Đơi khi cũng được chỉ định cho các bệnh nhân ở xa trung tâm y tế, bác sĩ khơng thể theo dõi sát nếu dùng phác đồ đa hố trị.
Đa hĩa trị: sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc để điều trị. Kể từ năm 1967, khi lần đầu tiên phác đồ MOPP điều trị cho bệnh hodgkin mang lại kết quả khả quan, nhiều cơng thức đa hố trị được nghiên cứu cho các loại ung thư khác như: tinh hồn, vú, v.v..
Khi lựa chọn thuốc vào một phác đồ, các nhà khoa học dựa vào các nguyên tắc cơ bản sau:
- Mỗi loại thuốc được lựa chọn trong phác đồ đa hố trị đều phải là những thuốc cĩ hiệu quả cao khi sử dụng đơn hố trị trên loại bệnh đĩ.
- Các thuốc khơng làm tăng các phản ứng phụ và khơng gây kháng chéo lẫn nhau.
- Thể trạng bệnh nhân phải tốt và các xét nghiệm chức năng trong giới hạn cho phép.
- Bệnh nhân cần được thầy thuốc chuyên khoa theo dõi sát.
Đa hố trị rõ ràng mang lại hiệu quả điều trị cao hơn hẳn đơn hố trị là nhờ cơ chế hoạt động khác nhau, giúp ngăn ngừa và giảm sự hình thành các dịng tế bào kháng thuốc. Do được sử dụng theo từng đợt và liều lượng mỗi thuốc khác nhau nên làm tăng khả năng dung nạp thuốc, người bệnh đạt lui bệnh nhanh, cĩ thể đạt lui bệnh hồn tồn, thời gian ổn định bệnh kéo dài.
Hố trị cĩ thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các phương pháp điều trị ung thư khác như phẫu thuật và xạ trị. Dựa trên từng trường hợp cụ thể sẽ cĩ phương án điều trị thích hợp.
- Hố trị tấân cơng: thường sử dụng những phác đồ đa hố trị, liều cao nhằm đạt được đáp ứng hồn tồn ngay sau vài đợt điều trị đầu tiên. Thuật ngữ này thường được dùng trong phác đồ điều trị các bệnh máu ác tính và được chia thành nhiều giai đoạn như điều trị tấn cơng (để đạt được lui bệnh hồn tồn trên lâm sàng), điều trị củng cố (một vài chu kỳ bổ sung sau khi hết u) và điều trị duy trì (kéo dài một thời gian khi lâm sàng đã ổn định).
- Hố trị hỗ trơï: được chỉ định sau điều trị tại chỗ, tại vùng cho các ung thư giai đoạn sớm.
cứu và ứng dụng, chỉ định hố trị cũng được mở rộng hơn trên nhiều bệnh ung thư và gĩp phần cải thiện đáng kể kết quả điều trị.
CÁC CÁCH HỐ TRỊ
Đơn hố trị:dùng một loại thuốc hố chất để điều trị. Ngồi một số loại bệnh như u lymphơ ác tính khơng hodgkin độ ác tính thấp, bạch cầu kinh... đơn hố trị mang lại tỷ lệ đáp ứng khoảng 30%. Trong các loại bệnh khác hiệu quả rất hạn chế, chỉ mang tính làm giảm nhẹ triệu chứng. Thường được chỉ định cho các bệnh nhân tuổi cao, tình trạng sức khoẻ tồn thân kém, cĩ nhiều bệnh khác đi kèm như: tim mạch, thận... Đơi khi cũng được chỉ định cho các bệnh nhân ở xa trung tâm y tế, bác sĩ khơng thể theo dõi sát nếu dùng phác đồ đa hố trị.
Đa hĩa trị: sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc để điều trị. Kể từ năm 1967, khi lần đầu tiên phác đồ MOPP điều trị cho bệnh hodgkin mang lại kết quả khả quan, nhiều cơng thức đa hố trị được nghiên cứu cho các loại ung thư khác như: tinh hồn, vú, v.v..
Khi lựa chọn thuốc vào một phác đồ, các nhà khoa học dựa vào các nguyên tắc cơ bản sau:
- Mỗi loại thuốc được lựa chọn trong phác đồ đa hố trị đều phải là những thuốc cĩ hiệu quả cao khi sử dụng đơn hố trị trên loại bệnh đĩ.
- Các thuốc khơng làm tăng các phản ứng phụ và khơng gây kháng chéo lẫn nhau.
- Thể trạng bệnh nhân phải tốt và các xét nghiệm chức năng trong giới hạn cho phép.
- Bệnh nhân cần được thầy thuốc chuyên khoa theo dõi sát.
Đa hố trị rõ ràng mang lại hiệu quả điều trị cao hơn hẳn đơn hố trị là nhờ cơ chế hoạt động khác nhau, giúp ngăn ngừa và giảm sự hình thành các dịng tế bào kháng thuốc. Do được sử dụng theo từng đợt và liều lượng mỗi thuốc khác nhau nên làm tăng khả năng dung nạp thuốc, người bệnh đạt lui bệnh nhanh, cĩ thể đạt lui bệnh hồn tồn, thời gian ổn định bệnh kéo dài.
Hố trị cĩ thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các phương pháp điều trị ung thư khác như phẫu thuật và xạ trị. Dựa trên từng trường hợp cụ thể sẽ cĩ phương án điều trị thích hợp.
- Hố trị tấân cơng: thường sử dụng những phác đồ đa hố trị, liều cao nhằm đạt được đáp ứng hồn tồn ngay sau vài đợt điều trị đầu tiên. Thuật ngữ này thường được dùng trong phác đồ điều trị các bệnh máu ác tính và được chia thành nhiều giai đoạn như điều trị tấn cơng (để đạt được lui bệnh hồn tồn trên lâm sàng), điều trị củng cố (một vài chu kỳ bổ sung sau khi hết u) và điều trị duy trì (kéo dài một thời gian khi lâm sàng đã ổn định).
- Hố trị hỗ trơï: được chỉ định sau điều trị tại chỗ, tại vùng cho các ung thư giai đoạn sớm.
- Hố trị tân hỗ trợ. Hĩa trị được chỉ định trước các điều trị tại chỗ, tại vùng cho các ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ, tạo thuận lợi cho các bước điều trị tiếp theo như phẫu thuật, xạ trị,v.v..
- Hố xạ trị đồng thời: được tiến hành đồng thời với xạ trị nhằm tăng khả năng nhạy cảm với tia xạ của tế bào ung thư.
- Hố trị tại choã: đưa thuốc vào các động mạch trực tiếp nuơi dưỡng khối u, các khoang tự nhiên, v.v..
- Hố trị triệu chứng: nhằm kiểm sốt, giảm nhẹ triệu chứng giúp kéo dài thêm cuộc sống cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Thường dùng đơn hố trị, liều thấp và kéo dài.
LIỀU vAø LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Bên cạnh tác dụng chống u, các thuốc hố chất cịn gây nên các tác dụng phụ khơng mong muốn do ảnh hưởng đến các tế bào lành, đặc biệt là các tế bào tăng trưởng nhanh.
- Liều sử dụng khuyến cáo cịn được gọi là “liều chuẩn” thường được tính trên diện tích da (theo chiều cao và cân nặng) hoặc độ thanh thải của thận. Liều này được xác định qua các nghiên cứu pha I như đã nĩi ở phần trên, đây là liều sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao nhất với các độc tính hồi phục được ở đa số bệnh nhân. Nếu liều thuốc giảm 20% so với liều chuẩn sẽ dẫn đến giảm 50% hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, một số thuốc cĩ thể gây ra các độc tính khơng hồi phục khi liều tích
luỹ vượt quá giới hạn quy định như Doxorubicine, Bleomycine... hoặc khi kết hợp xạ trị. Vì vậy, khi tính liều cần dựa vào nhiều yếu tố khác như thể trạng bệnh nhân, các phương pháp điều trị trước cũng như dự kiến tiếp theo, v.v..
Số lượng Khơng đáp ứng Tái phát sớm Tái phát muộn tế bào
Các đợt hĩa chất Thời gian
Tác động giảm dần sốâ lượng tế bào u sau các đợt hố chất
- Liệu trình điều trị: các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều cho thấy hố trị liều thấp và liên tục thường khơng hiệu quả bằng hố trị liều cao, ngắt quãng thành nhiều đợt với khoảng nghỉ đủ cho các tổ chức lành hồi phục (chủ yếu là các tế bào máu). Khoảng nghỉ này thường dao động từ 21 đến 28 ngày tuỳ từng phác đồ hố trị và từng trường
103106 106 109 1012 U thấy được trên lâm sàng Ổn định lâu dài Khối u sẽ phát triển trở lại nếu ngừng điều trị sớm
- Hố trị tân hỗ trợ. Hĩa trị được chỉ định trước các điều trị tại chỗ, tại vùng cho các ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ, tạo thuận lợi cho các bước điều trị tiếp theo như phẫu thuật, xạ trị,v.v..
- Hố xạ trị đồng thời: được tiến hành đồng thời với xạ trị nhằm tăng khả năng nhạy cảm với tia xạ của tế bào ung thư.
- Hố trị tại choã: đưa thuốc vào các động mạch trực tiếp nuơi dưỡng khối u, các khoang tự nhiên, v.v..
- Hố trị triệu chứng: nhằm kiểm sốt, giảm nhẹ triệu chứng giúp kéo dài thêm cuộc sống cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Thường dùng đơn hố trị, liều thấp và kéo dài.
LIỀU vAø LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Bên cạnh tác dụng chống u, các thuốc hố chất cịn gây nên các tác dụng phụ khơng mong muốn do ảnh hưởng đến các tế bào lành, đặc biệt là các tế bào tăng trưởng nhanh.
- Liều sử dụng khuyến cáo cịn được gọi là “liều chuẩn” thường được tính trên diện tích da (theo chiều cao và cân nặng) hoặc độ thanh thải của thận. Liều này được xác định qua các nghiên cứu pha I như đã nĩi ở phần trên, đây là liều sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao nhất với các độc tính hồi phục được ở đa số bệnh nhân. Nếu liều thuốc giảm 20% so với liều chuẩn sẽ dẫn đến giảm 50% hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, một số thuốc cĩ thể gây ra các độc tính khơng hồi phục khi liều tích
luỹ vượt quá giới hạn quy định như Doxorubicine, Bleomycine... hoặc khi kết hợp xạ trị. Vì vậy, khi tính liều cần dựa vào nhiều yếu tố khác như thể trạng bệnh nhân, các phương pháp điều trị trước cũng như dự kiến tiếp theo, v.v..
Số lượng Khơng đáp ứng Tái phát sớm Tái phát muộn tế bào
Các đợt hĩa chất Thời gian
Tác động giảm dần sốâ lượng tế bào u sau các đợt hố chất
- Liệu trình điều trị: các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều cho thấy hố trị liều thấp và liên tục thường khơng hiệu quả bằng hố trị liều cao, ngắt quãng thành nhiều đợt với khoảng nghỉ đủ cho các tổ chức lành hồi phục (chủ yếu là các tế bào máu). Khoảng nghỉ này thường dao động từ 21 đến 28 ngày tuỳ từng phác đồ hố trị và từng trường
103106 106 109 1012 U thấy được trên lâm sàng Ổn định lâu dài Khối u sẽ phát triển trở lại nếu ngừng điều trị sớm
hợp cụ thể. Mỗi một đợt điều trị sẽ diệt một “tỷ lệ khơng đổi” tổng số tế bào u hiện cĩ chứ khơng diệt một “số lượng cụ thể” tế bào. Điều đĩ cĩ nghĩa là nếu khối u cĩ kích thước lớn, số lượng tế bào bị diệt sau mỗi đợt điều trị so với kích thước u là khơng đáng kể, vì vậy bệnh nhân cần phải điều trị nhiều đợt. Nhưng các phác đồ đa hố trị lại khơng cho phép sử dụng kéo dài do độc tính của thuốc.
Ngồi cách dùng thuốc theo từng đợt như trên, hiện cĩ nhiều nghiên cứu về các cách sử dụng khác nhằm mục đích tăng hiệu lực và tránh tình trạng kháng thuốc như: liều thấp nhưng truyền liên tục 24 giờ, mục đích làm tăng nguy cơ tiếp xúc với thuốc của tế bào u; hố chất liều cao, thường dùng kèm theo các thuốc hỗ trợ hoặc các phương pháp điều trị khác; phối hợp 2 phác đồ và sử dụng tuần tự, hoặc xen kẽ, hoặc đồng thời với xạ trị.
vẤN ĐỀ kHÁNG THUỐC
Hiện tượng kháng thuốc cĩ thể do bản chất của khối u như tế bào thận ngay từ đầu đã kháng thuốc, hay do u ở những vị trí cĩ “rào cản” thuốc khĩ đạt được nồng độ đỉnh (ví dụ hệ thần kinh trung ương). Cịn lại các trường hợp kháng thuốc khác là do mắc phải như:
- Thuốc được dùng khơng đủ liều, khơng đúng lịch trình.
- Thuốc bị giảm hoạt tính.
- Bệnh nhân được điều trị nhiều lần, v.v..
Những yếu tố trên gây nên tăng hoạt động của gen MDR 1 (cịn được gọi là gen kháng nhiều thuốc), v.v..
TÁC DỤNG PHỤ kHƠNG MONG MUỐN
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm phản ứng tức thời, tác dụng phụ trước mắt (xảy ra trong hoặc sau thời gian điều trị vài ngày đến vài tháng) hoặc lâu dài (sau điều trị nhiều năm). Mỗi một loại thuốc hoặc một nhĩm thuốc sẽ gây ra những độc tính với các mức độ khác nhau, trên các cơ quan khác nhau. Nhìn chung các tế bào, cơ quan cĩ tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc đường tiêu hố, hệ tạo huyết... thường bị ảnh hưởng nhiều hơn. Mức độ biểu hiện được chia thành 4 độ (theo WHO), thường khi độc tính thể hiện từ trên độ 2 cần phải tạm ngừng hố trị.
- Phản ứng tức thời như sốc phản vệ thường ít gặp. Một số thuốc như paclitaxel thường được cảnh báo và phải điều trị dự phịng trước.
- Tác dụng phụ trước mắt: nơn và buồn nơn; giảm các tế bào tạo huyết như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu; rối loạn tiêu hố gây chán ăn, tiêu chảy hoặc táo bĩn; trên hệ lơng tĩc mĩng gây rụng tĩc, sạm da...; trên hệ thần kinh gây tê đầu chi, giảm thính lực; phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt, vơ kinh, v.v..
- Tác dụng phụ lâu dài: vơ sinh, ung thư thứ phát, đột biến di truyền cho thế hệ sau, suy tim, xơ phổi, v.v..
hợp cụ thể. Mỗi một đợt điều trị sẽ diệt một “tỷ lệ khơng đổi” tổng số tế bào u hiện cĩ chứ khơng diệt một “số lượng cụ thể” tế bào. Điều đĩ cĩ nghĩa là nếu khối u cĩ kích thước lớn, số lượng tế bào bị diệt sau mỗi đợt điều trị so với kích thước u là khơng đáng kể, vì vậy bệnh nhân cần phải điều trị nhiều đợt. Nhưng các phác đồ đa hố trị lại khơng cho phép sử dụng kéo dài do độc tính của thuốc.
Ngồi cách dùng thuốc theo từng đợt như trên, hiện cĩ nhiều nghiên cứu về các cách sử dụng khác nhằm mục đích tăng hiệu lực và tránh tình trạng kháng thuốc như: liều thấp nhưng truyền liên tục 24 giờ, mục đích làm tăng nguy cơ tiếp xúc với thuốc của tế bào u; hố chất liều cao, thường dùng kèm theo các thuốc hỗ trợ hoặc các phương pháp điều trị khác; phối hợp 2 phác đồ và sử dụng tuần tự, hoặc xen kẽ, hoặc đồng thời với xạ trị.
vẤN ĐỀ kHÁNG THUỐC
Hiện tượng kháng thuốc cĩ thể do bản chất của khối u như tế bào thận ngay từ đầu đã kháng thuốc, hay do u ở những vị trí cĩ “rào cản” thuốc khĩ đạt được nồng độ đỉnh (ví dụ hệ thần kinh trung ương). Cịn lại các trường hợp kháng thuốc khác là do mắc phải như:
- Thuốc được dùng khơng đủ liều, khơng đúng lịch trình.
- Thuốc bị giảm hoạt tính.
- Bệnh nhân được điều trị nhiều lần, v.v..
Những yếu tố trên gây nên tăng hoạt động của gen MDR 1 (cịn được gọi là gen kháng nhiều thuốc), v.v..
TÁC DỤNG PHỤ kHƠNG MONG MUỐN
Tác dụng phụ của thuốc bao gồm phản ứng tức thời, tác dụng phụ trước mắt (xảy ra trong hoặc sau thời gian điều trị vài ngày đến vài tháng) hoặc lâu dài (sau điều trị nhiều năm). Mỗi một loại thuốc hoặc một nhĩm thuốc sẽ gây ra những độc tính với các mức độ khác nhau, trên các cơ quan khác nhau. Nhìn chung các tế bào, cơ quan cĩ tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc đường tiêu hố, hệ tạo huyết... thường bị ảnh hưởng nhiều hơn. Mức độ biểu hiện được chia thành 4 độ (theo WHO), thường khi độc tính thể hiện từ trên độ 2 cần phải tạm ngừng hố trị.
- Phản ứng tức thời như sốc phản vệ thường ít gặp. Một số thuốc như paclitaxel thường được cảnh báo và phải điều trị dự phịng trước.
- Tác dụng phụ trước mắt: nơn và buồn nơn;