1. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư.
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
TS. Nguyễn Đại Bình, PGS. TS. Phạm Duy Hiển
ĐẠI CƯơNG
Ung thư gan nguyên phát xuất phát từ tế bào biểu mơ của gan. Bệnh lý học của ung thư này được chia làm một số thể nhưng hay gặp nhất, chủ yếu nhất là thể ung thư biểu mơ tế bào gan. Nhu mơ gan lành rất ít sinh ra ung thư, hầu hết ung thư xuất hiện trên nền gan xơ, là hậu quả hoặc đồng thời xuất hiện trong quá trình xơ gan. Nguyên nhân chủ yếu của ung thư gan là virút viêm gan B. Virút này gây viêm gan mạn tiến triển, âm thầm khơng triệu chứng nhiều năm rồi một ngày bỗng dưng xuất hiện xơ gan và ung thư gan. Chính vì vậy, bệnh khĩ điều trị, tiên lượng thường ảm đạm của xơ gan và của ung thư gan. Ung thư gan phổ biến ở nước ta, chiếm vị trí thứ 3 trong tất cả các ung thư. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, khoảng tuổi từ 50 đến 60. Ung thư gan là gánh nặng cộng đồng, là nỗi sợ kinh hồng đối với mỗi bệnh nhân và gia đình họ. Phịng viêm gan B, hạn chế uống rượu là giải pháp tốt nhất để tránh mắc bệnh ung thư gan.
Chẩn đốn ung thư gan ở giai đoạn sớm rất khĩ. Bệnh âm thầm khơng triệu chứng, xuất hiện
- Giai đoạn T1, T2, T3, T4, N2, N3 hĩa xạ trị đồng thời kết hợp với hĩa trị tồn thân phác đồ CF.
kẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ vAø TIÊN LƯơÏNG kết quả điều trị
Giai đoạn T1, T2, N0 thời gian sống sau 5 năm trung bình từ 80 đến 90%; giai đoạn T3, N1 trung bình 30%; giai đoạn T1, T2, T3, T4-N2, N3 thời gian sống thêm trung bình 15%.
TIÊN LƯơÏNG
+ Các yếu tố tiên lượng tốt bao gồm: Giai đoạn sớm T1, T2-N0, M0; tuổi trên 40, týp mơ bệnh học loại UCNT.
+ Các yếu tố cĩ tiên lượng xấu bao gồm: tuổi trẻ dưới 20, giai đoạn muộn T3, T4-N2, N3, M1, mắc bệnh trong thời gian cĩ mang hoặc cho con bú, cĩ bệnh phối hợp.
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
TS. Nguyễn Đại Bình, PGS. TS. Phạm Duy Hiển
ĐẠI CƯơNG
Ung thư gan nguyên phát xuất phát từ tế bào biểu mơ của gan. Bệnh lý học của ung thư này được chia làm một số thể nhưng hay gặp nhất, chủ yếu nhất là thể ung thư biểu mơ tế bào gan. Nhu mơ gan lành rất ít sinh ra ung thư, hầu hết ung thư xuất hiện trên nền gan xơ, là hậu quả hoặc đồng thời xuất hiện trong quá trình xơ gan. Nguyên nhân chủ yếu của ung thư gan là virút viêm gan B. Virút này gây viêm gan mạn tiến triển, âm thầm khơng triệu chứng nhiều năm rồi một ngày bỗng dưng xuất hiện xơ gan và ung thư gan. Chính vì vậy, bệnh khĩ điều trị, tiên lượng thường ảm đạm của xơ gan và của ung thư gan. Ung thư gan phổ biến ở nước ta, chiếm vị trí thứ 3 trong tất cả các ung thư. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, khoảng tuổi từ 50 đến 60. Ung thư gan là gánh nặng cộng đồng, là nỗi sợ kinh hồng đối với mỗi bệnh nhân và gia đình họ. Phịng viêm gan B, hạn chế uống rượu là giải pháp tốt nhất để tránh mắc bệnh ung thư gan.
Chẩn đốn ung thư gan ở giai đoạn sớm rất khĩ. Bệnh âm thầm khơng triệu chứng, xuất hiện
muộn, khi cĩ triệu chứng lâm sàng thường khơng cĩ khả năng điều trị khỏi. Siêu âm gan định kỳ, chủ động phát hiện khối u nhỏ trong gan mới phát hiện sớm, giúp điều trị khỏi ung thư gan.
Chẩn đốn chính xác ung thư gan dựa vào chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học AFP (alphafoetoprotein), chọc hút tế bào u hoặc sinh thiết u. Chẩn đốn hình ảnh cĩ thể dùng siêu âm thường, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính. Xét nghiệm AFP được coi là dương tính khi nồng độ AFP > 200ng/ml. Chọc hút tế bào u bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết u bằng kim Menghini dưới hướng dẫn siêu âm. Sinh thiết cho kết quả chính xác hơn chọc hút tế bào nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn. Một số trường hợp đặc biệt, do u nhỏ hoặc vị trí u khĩ chọc hút tế bào hoặc sinh thiết chính xác, cĩ thể chỉ định mổ thăm dị, sinh thiết tức thì, chẩn đốn và điều trị trong cùng một cuộc mổ. Chẩn đốn phân biệt ung thư gan với một số bệnh hay gặp như áp xe gan, u máu gan lành tính, u nang gan, di căn gan do ung thư đại trực tràng. Trên thực tế, tùy hồn cảnh và khả năng cho phép, cĩ thể sử dụng ba cơng thức chẩn đốn sau đây:
- Hình ảnh khối u + AFP > 200ng/ml = Ung thư gan.
- Hình ảnh khối u + Chọc hút ung thư tế bào gan = Ung thư gan.
- Hình ảnh khối u + Sinh thiết ung thư biểu mơ gan = Ung thư gan.
Bên cạnh việc chẩn đốn chính xác ung thư, đánh giá tình trạng xơ gan kèm theo rất quan trọng. Sử dụng cách tính điểm của Child - Pugh qua bảng dưới đây để xác định giai đoạn xơ gan. Giai đoạn Child - Pugh A là xơ gan nhẹ, tương ứng 5 - 6 điểm. Giai đoạn Child - Pugh B là xơ gan vừa, tương ứng 7 - 9 điểm. Giai đoạn Child - Pugh C là xơ gan nặng, tương ứng ≥10 điểm.
Bảng tính điểm xơ gan của Child - Pugh
Chỉ số/điểm tương ứng = 1 điểm = 2 điểm =3 điểm
Bilirubin máu (micromol/lit) <35 35-50 >50
Cổ chướng 0 ± ++
Albumin máu (gam/lit) >35 28-35 <28
Hội chứng não gan 0 + ++
Tỷ lệ prothrombin (%) 100-55 54-45 <45 Xếp loại giai đoạn ung thư gan theo quy định của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) năm 1997 như sau:
khối u nguyên phát của gan (T)
T1: U đơn độc ≤ 2cm chưa xâm lấn mạch máu. T2: U đơn độc ≤ 2cm cĩ xâm lấn mạch máu hoặc u ≥ 2cm chưa xâm lấn mạch máu, hoặc nhiều u nhỏ nằm cùng một thùy gan.
T3: U đơn độc ≥ 2cm cĩ xâm lấn mạch máu hoặc nhiều u nhỏ cĩ xâm lấn mạch nằm cùng một thùy, hoặc nhiều u ≥ 2cm chưa xâm lấn mạch máu nằm cùng một thùy.
muộn, khi cĩ triệu chứng lâm sàng thường khơng cĩ khả năng điều trị khỏi. Siêu âm gan định kỳ, chủ động phát hiện khối u nhỏ trong gan mới phát hiện sớm, giúp điều trị khỏi ung thư gan.
Chẩn đốn chính xác ung thư gan dựa vào chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học AFP (alphafoetoprotein), chọc hút tế bào u hoặc sinh thiết u. Chẩn đốn hình ảnh cĩ thể dùng siêu âm thường, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính. Xét nghiệm AFP được coi là dương tính khi nồng độ AFP > 200ng/ml. Chọc hút tế bào u bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết u bằng kim Menghini dưới hướng dẫn siêu âm. Sinh thiết cho kết quả chính xác hơn chọc hút tế bào nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn. Một số trường hợp đặc biệt, do u nhỏ hoặc vị trí u khĩ chọc hút tế bào hoặc sinh thiết chính xác, cĩ thể chỉ định mổ thăm dị, sinh thiết tức thì, chẩn đốn và điều trị trong cùng một cuộc mổ. Chẩn đốn phân biệt ung thư gan với một số bệnh hay gặp như áp xe gan, u máu gan lành tính, u nang gan, di căn gan do ung thư đại trực tràng. Trên thực tế, tùy hồn cảnh và khả năng cho phép, cĩ thể sử dụng ba cơng thức chẩn đốn sau đây:
- Hình ảnh khối u + AFP > 200ng/ml = Ung thư gan.
- Hình ảnh khối u + Chọc hút ung thư tế bào gan = Ung thư gan.
- Hình ảnh khối u + Sinh thiết ung thư biểu mơ gan = Ung thư gan.
Bên cạnh việc chẩn đốn chính xác ung thư, đánh giá tình trạng xơ gan kèm theo rất quan trọng. Sử dụng cách tính điểm của Child - Pugh qua bảng dưới đây để xác định giai đoạn xơ gan. Giai đoạn Child - Pugh A là xơ gan nhẹ, tương ứng 5 - 6 điểm. Giai đoạn Child - Pugh B là xơ gan vừa, tương ứng 7 - 9 điểm. Giai đoạn Child - Pugh C là xơ gan nặng, tương ứng ≥10 điểm.
Bảng tính điểm xơ gan của Child - Pugh
Chỉ số/điểm tương ứng = 1 điểm = 2 điểm =3 điểm
Bilirubin máu (micromol/lit) <35 35-50 >50
Cổ chướng 0 ± ++
Albumin máu (gam/lit) >35 28-35 <28
Hội chứng não gan 0 + ++
Tỷ lệ prothrombin (%) 100-55 54-45 <45 Xếp loại giai đoạn ung thư gan theo quy định của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) năm 1997 như sau:
khối u nguyên phát của gan (T)
T1: U đơn độc ≤ 2cm chưa xâm lấn mạch máu. T2: U đơn độc ≤ 2cm cĩ xâm lấn mạch máu hoặc u ≥ 2cm chưa xâm lấn mạch máu, hoặc nhiều u nhỏ nằm cùng một thùy gan.
T3: U đơn độc ≥ 2cm cĩ xâm lấn mạch máu hoặc nhiều u nhỏ cĩ xâm lấn mạch nằm cùng một thùy, hoặc nhiều u ≥ 2cm chưa xâm lấn mạch máu nằm cùng một thùy.
T4: Nhiều khối u khơng cùng một thùy, hoặc u xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, u xâm lấn tổ chức ngồi gan và túi mật, u vỡ lan tràn phúc mạc.
Hạch khu vực (N)
N0: Chưa di căn hạch vùng. N1: Cĩ di căn hạch vùng.
Di căn xa (M)
M0: Chưa di căn xa. M1: Cĩ di căn xa.