1. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Tình trạng xơ gan cĩ ảnh hưởng quan trọng đến chỉ định điều trị ung thư gan nguyên phát. Tất cả các trường hợp ung thư gan trên nền xơ gan giai đoạn Child - Pugh C đều được điều trị triệu chứng. Cịn lại được điều trị như sau:
- U đơn độc Φ < 5cm, Child - Pugh A, B: Phẫu thuật cắt gan, nếu khơng mổ cĩ thể tiêm cồn, hĩa tắc mạch khối u.
- U đơn độc Φ > 5cm, Child - Pugh A, B: Phẫu thuật cắt gan nếu vị trí u thuận lợi, cĩ thể tiêm cồn, hĩa tắc mạch khối u.
- U nhiều ổ, khơng cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa, Child - Pugh A, B: Phẫu thuật nếu các u cùng một phân thùy, hĩa tắc mạch khối u, tiêm cồn < 3 u.
- U nhiều ổ, cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa, Child- Pugh A, B: Xạ trị ngồi.
- Ung thư gan cĩ di căn hạch và di căn xa: Điều trị triệu chứng.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI kHOA
Về lý thuyết, ung thư gan chưa di căn cĩ thể được điều trị khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u cùng với vành mơ lành quanh u, diện cắt sạch tế bào u. Tuy nhiên tỷ lệ này khơng nhiều, khoảng 5-10% ung thư gan cĩ khả năng cắt bỏ được, 90% khơng thể cắt bỏ được.
Tại Bệnh viện K, chúng tơi chọn phẫu thuật đối với bệnh nhân cĩ u đơn độc < 5cm, ở thùy gan trái hoặc ở rìa gan phải, xa rảnh giữa của gan, Child - Pugh A tốt hơn B, < 70 tuổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gối độn ngang mũi ức cho bờ sườn hai bên nhơ cao. Rạch da đường giữa trên và dưới rốn đối với u gan trái. Rạch da đường giữa trên rốn, kéo chếch nối đường trắng bên phải đối với u gan phải. Kiểm tra ổ bụng, loại trừ trường hợp di căn phúc mạc, di căn hạch, u nhiều khối. Cặp và cắt dây chằng trịn. Cắt dây chằng tam giác trái đối với u gan trái. Cắt dây chằng vành phải đối với u gan phải. Giải phĩng mặt dưới gan, cắt mạc nối nhỏ dạ dày, gỡ dính đại tràng và mạc nối lớn khỏi mặt dưới gan phải. Chuẩn bị cuống gan, đặt một ga rơ mềm ơm trọn cuống gan. Trình bày gan bằng cách chèn gạc lớn sau gan, phụ mổ cầm trọn thùy gan trong lịng hai bàn tay. Phẫu thuật viên
T4: Nhiều khối u khơng cùng một thùy, hoặc u xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, u xâm lấn tổ chức ngồi gan và túi mật, u vỡ lan tràn phúc mạc.
Hạch khu vực (N)
N0: Chưa di căn hạch vùng. N1: Cĩ di căn hạch vùng.
Di căn xa (M)
M0: Chưa di căn xa. M1: Cĩ di căn xa.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Tình trạng xơ gan cĩ ảnh hưởng quan trọng đến chỉ định điều trị ung thư gan nguyên phát. Tất cả các trường hợp ung thư gan trên nền xơ gan giai đoạn Child - Pugh C đều được điều trị triệu chứng. Cịn lại được điều trị như sau:
- U đơn độc Φ < 5cm, Child - Pugh A, B: Phẫu thuật cắt gan, nếu khơng mổ cĩ thể tiêm cồn, hĩa tắc mạch khối u.
- U đơn độc Φ > 5cm, Child - Pugh A, B: Phẫu thuật cắt gan nếu vị trí u thuận lợi, cĩ thể tiêm cồn, hĩa tắc mạch khối u.
- U nhiều ổ, khơng cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa, Child - Pugh A, B: Phẫu thuật nếu các u cùng một phân thùy, hĩa tắc mạch khối u, tiêm cồn < 3 u.
- U nhiều ổ, cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa, Child- Pugh A, B: Xạ trị ngồi.
- Ung thư gan cĩ di căn hạch và di căn xa: Điều trị triệu chứng.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI kHOA
Về lý thuyết, ung thư gan chưa di căn cĩ thể được điều trị khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u cùng với vành mơ lành quanh u, diện cắt sạch tế bào u. Tuy nhiên tỷ lệ này khơng nhiều, khoảng 5-10% ung thư gan cĩ khả năng cắt bỏ được, 90% khơng thể cắt bỏ được.
Tại Bệnh viện K, chúng tơi chọn phẫu thuật đối với bệnh nhân cĩ u đơn độc < 5cm, ở thùy gan trái hoặc ở rìa gan phải, xa rảnh giữa của gan, Child - Pugh A tốt hơn B, < 70 tuổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gối độn ngang mũi ức cho bờ sườn hai bên nhơ cao. Rạch da đường giữa trên và dưới rốn đối với u gan trái. Rạch da đường giữa trên rốn, kéo chếch nối đường trắng bên phải đối với u gan phải. Kiểm tra ổ bụng, loại trừ trường hợp di căn phúc mạc, di căn hạch, u nhiều khối. Cặp và cắt dây chằng trịn. Cắt dây chằng tam giác trái đối với u gan trái. Cắt dây chằng vành phải đối với u gan phải. Giải phĩng mặt dưới gan, cắt mạc nối nhỏ dạ dày, gỡ dính đại tràng và mạc nối lớn khỏi mặt dưới gan phải. Chuẩn bị cuống gan, đặt một ga rơ mềm ơm trọn cuống gan. Trình bày gan bằng cách chèn gạc lớn sau gan, phụ mổ cầm trọn thùy gan trong lịng hai bàn tay. Phẫu thuật viên
tuần tự và thuần thục thực hiện các động tác: cắt bao Glisson xác định đường cắt gan; ga rơ tạm thời cuống gan (trong khoảng 8 phút); dùng hai ngĩn tay hoặc panh to kẹp vỡ nhu mơ gan, kẹp các mạch máu trong nhu mơ rồi cắt, thực hiện vài lần cho hết tồn bộ diện cắt, loại bỏ phần gan được cắt ra ngồi. Buộc cầm máu diện cắt, nên khâu các mạch máu tương đối lớn. Mở ga rơ cuống gan một cách từ từ. Khâu vắt các mạch cịn chảy bằng chỉ liền kim tiêu chậm. Cầm máu thật triệt để, cẩn thận, diện cắt phải được cầm máu khơ, rõ ràng, khách quan. Nếu cầm máu chưa tốt thì dùng khâu vắt với chỉ thích hợp. Khâu áp chặt diện cắt bằng chỉ tiêu vicryl số 0. Sau khi cầm máu tốt diện cắt, nên phủ mạc nối lớn lên diện cắt nhằm tái hấp thu mật. Đặt dẫn lưu và đĩng bụng theo các lớp giải phẫu. Do cải tiến đường rạch da chếch bên phải, thì mở bụng và đĩng bụng được thực hiện dễ dàng, tiết kiệm thời gian, ít chảy máu, hầu như khơng cĩ nhiễm trùng thành bụng.
Đối với những trường hợp mổ mà khơng cắt được cĩ thể chỉ định thắt động mạch gan riêng và tiêm cồn khối u.
ĐIỀU TRỊ NỘI kHOA
Tiêm cồn Ethanol tuyệt đối vào khối ung thư gan được áp dụng và phát triển từ năm 1982. Nguyên lý của phương pháp là sử dụng cồn tuyệt đối gây đơng máu trong khối u, tiêu hủy tế bào u. Dùng siêu âm hướng dẫn vị trí chọc kim gần u
nhất, xa túi mật, xa tĩnh mạch trên gan, hướng luồn kim đến trung tâm khối u, độ sâu của kim. Chỉ định tiêm cồn đối với u một khối, tối đa là ba khối. Bệnh nhân cần được giảm đau tồn thân bằng Dolargan 50mg tiêm bắp, tác dụng tốt sau 10 phút hoặc bằng Morphin 100mg 1 ống tiêm dưới da.
Phương pháp tiêm cồn cụ thể như sau:
Gây tê tại vị trí chọc kim 4ml Xylocain 1%, tiêm thấm theo lớp, từng ít một cho hết chiều dày thành bụng. Sau khi chọc kim, siêu âm hướng dẫn luồn kim vượt qua thành bụng, đi vào trung tâm khối u. Hút thử để loại trừ khả năng mũi kim nằm trong tĩnh mạch cửa hoặc đường mật. Nếu hút thấy nhiều máu hoặc dịch mật nên đẩy hoặc rút lui kim một chút rồi hút kiểm tra lại lần nữa. Khi mũi kim đã ở vị trí giữa khối u, bơm 2ml Xylocain 1% gây tê trong u.
Bơm lượng cồn Ethanol 95% tùy theo thể tích u. Về lý thuyết, thể tích u cùng với nhu mơ cần phá hủy được tính theo thể tích hình cầu V = 4/3
Π (r + 0,5)3. Thực tế, do u và nhu mơ đặc nên chỉ cần tiêm 8ml cồn cho u < 3cm và 12 đến 20ml cồn cho u cĩ kích thước từ 4 đến 10cm là đủ thấm đều khắp u và rìa u. Khi tiêm thường cĩ cảm giác nặng tay, khĩ đẩy cồn vào nhanh. Nếu đẩy dễ dàng cần kiểm tra lại để tránh tiêm vào mạch máu hoặc đường mật. Cồn thấm đến đâu hình ảnh cho thấy u tăng siêu âm lan ra đến đĩ. Khi hình ảnh tăng siêu âm vượt ra ngồi vùng khối u là lúc
tuần tự và thuần thục thực hiện các động tác: cắt bao Glisson xác định đường cắt gan; ga rơ tạm thời cuống gan (trong khoảng 8 phút); dùng hai ngĩn tay hoặc panh to kẹp vỡ nhu mơ gan, kẹp các mạch máu trong nhu mơ rồi cắt, thực hiện vài lần cho hết tồn bộ diện cắt, loại bỏ phần gan được cắt ra ngồi. Buộc cầm máu diện cắt, nên khâu các mạch máu tương đối lớn. Mở ga rơ cuống gan một cách từ từ. Khâu vắt các mạch cịn chảy bằng chỉ liền kim tiêu chậm. Cầm máu thật triệt để, cẩn thận, diện cắt phải được cầm máu khơ, rõ ràng, khách quan. Nếu cầm máu chưa tốt thì dùng khâu vắt với chỉ thích hợp. Khâu áp chặt diện cắt bằng chỉ tiêu vicryl số 0. Sau khi cầm máu tốt diện cắt, nên phủ mạc nối lớn lên diện cắt nhằm tái hấp thu mật. Đặt dẫn lưu và đĩng bụng theo các lớp giải phẫu. Do cải tiến đường rạch da chếch bên phải, thì mở bụng và đĩng bụng được thực hiện dễ dàng, tiết kiệm thời gian, ít chảy máu, hầu như khơng cĩ nhiễm trùng thành bụng.
Đối với những trường hợp mổ mà khơng cắt được cĩ thể chỉ định thắt động mạch gan riêng và tiêm cồn khối u.
ĐIỀU TRỊ NỘI kHOA
Tiêm cồn Ethanol tuyệt đối vào khối ung thư gan được áp dụng và phát triển từ năm 1982. Nguyên lý của phương pháp là sử dụng cồn tuyệt đối gây đơng máu trong khối u, tiêu hủy tế bào u. Dùng siêu âm hướng dẫn vị trí chọc kim gần u
nhất, xa túi mật, xa tĩnh mạch trên gan, hướng luồn kim đến trung tâm khối u, độ sâu của kim. Chỉ định tiêm cồn đối với u một khối, tối đa là ba khối. Bệnh nhân cần được giảm đau tồn thân bằng Dolargan 50mg tiêm bắp, tác dụng tốt sau 10 phút hoặc bằng Morphin 100mg 1 ống tiêm dưới da.
Phương pháp tiêm cồn cụ thể như sau:
Gây tê tại vị trí chọc kim 4ml Xylocain 1%, tiêm thấm theo lớp, từng ít một cho hết chiều dày thành bụng. Sau khi chọc kim, siêu âm hướng dẫn luồn kim vượt qua thành bụng, đi vào trung tâm khối u. Hút thử để loại trừ khả năng mũi kim nằm trong tĩnh mạch cửa hoặc đường mật. Nếu hút thấy nhiều máu hoặc dịch mật nên đẩy hoặc rút lui kim một chút rồi hút kiểm tra lại lần nữa. Khi mũi kim đã ở vị trí giữa khối u, bơm 2ml Xylocain 1% gây tê trong u.
Bơm lượng cồn Ethanol 95% tùy theo thể tích u. Về lý thuyết, thể tích u cùng với nhu mơ cần phá hủy được tính theo thể tích hình cầu V = 4/3
Π (r + 0,5)3. Thực tế, do u và nhu mơ đặc nên chỉ cần tiêm 8ml cồn cho u < 3cm và 12 đến 20ml cồn cho u cĩ kích thước từ 4 đến 10cm là đủ thấm đều khắp u và rìa u. Khi tiêm thường cĩ cảm giác nặng tay, khĩ đẩy cồn vào nhanh. Nếu đẩy dễ dàng cần kiểm tra lại để tránh tiêm vào mạch máu hoặc đường mật. Cồn thấm đến đâu hình ảnh cho thấy u tăng siêu âm lan ra đến đĩ. Khi hình ảnh tăng siêu âm vượt ra ngồi vùng khối u là lúc
cồn thấm vào mơ lành quanh u, cần dừng lại đúng lúc. Sau khi tiêm đủ cồn, để nguyên kim 30 giây rồi mới tháo bơm tiêm khỏi đốc kim để quan sát xem máu cĩ chảy hay khơng. Rút kim ra từ từ vài centimét, khi hết chảy máu mới rút nhẹ kim ra. Sau thủ thuật, bệnh nhân cần nằm tại giường để theo dõi trong vịng 6 giờ, đề phịng đau nhiều và chảy máu. Thường đau chỉ thống qua trong vịng 5 đến 10 phút, do cồn thấm phúc mạc, cảm giác tức nặng phải thở nhanh nơng. Dùng Diclophenac 75mg 1 ống tiêm bắp. Chảy máu trong cần chỉ định mổ cấp cứu. Thực tế ít gặp chảy máu do dùng kim nhỏ 22G và cồn thường gây đơng máu. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ một lần trong 2 giờ đầu, sau đĩ thưa dần. Sau 6 giờ ổn định hồn tồn. Ngày hơm sau cho bệnh nhân thử lại chức năng gan, tỷ lệ bilirubin máu. Cĩ thể tiêm cồn hai lần trong 1 tuần. Khối u đường kính < 2cm tiêm hai đến sáu lần, 2 - 4cm tiêm mười lần, 5-10cm tiêm 12 đến 15 lần. Tiêm cồn cĩ thể nhằm điều trị triệt căn, giảm đau, giảm khối u. Phương pháp này khá an tồn, rất ít chảy máu, ít suy gan cấp, chi phí thấp.
Hĩa tắc mạch u
Mục đích của hĩa tắc mạch u là làm tăng thời gian bán hủy của thuốc chống ung thư được đưa vào khối u theo đường chọn lọc động mạch gan. Cơ chế tác dụng hĩa chất chống u phối hợp với chặn đường cấp máu nuơi dưỡng u. Chất gây tắc động mạch gan là Spongel hoặc Gelatin được đưa vào
bằng cách luồn ống qua đường động mạch đùi lên động mạch chủ và chọn lọc luồn vào động mạch gan riêng. Dẫn chất là Lipiodol. Hĩa chất thường dùng là Adriamycin, Mitomicin C, Cis-platin. Cĩ thể chỉ định cho nhiều đối tượng. Chống chỉ định đối với ung thư gan cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa.
Tia xạ
Tia xạ ngồi vào gan cĩ tác dụng khơng nhiều, được chỉ định trong trường hợp ung thư gan cĩ huyết khối tĩnh mạch cửa. Tia trải liều, tổng liều xạ khoảng 60 - 70Gy. Tác dụng giảm đau, giảm triệu chứng rõ rệt. Tác dụng làm nhỏ khối u và kéo dài thời gian sống khơng rõ rệt.
TIÊN LƯơÏNG
Ung thư gan cĩ tiên lượng rất xấu. Nếu khơng chủ động phát hiện bệnh, hầu hết bệnh nhân khơng cịn khả năng điều trị khỏi khi cĩ triệu chứng. Khoảng 10% ung thư gan cĩ chỉ định mổ, sống thêm 5 năm khoảng 20%. Bệnh nhân được chỉ định tiêm cồn nhiều hơn số bệnh nhân phẫu thuật và kết quả sống thêm 5 năm cịn cao hơn phẫu thuật, từ 22 - 25%. Hĩa tắc mạch u là phương pháp mới, kỹ thuật cao, cĩ nhiều triển vọng nhưng khĩ áp dụng rộng rãi.
cồn thấm vào mơ lành quanh u, cần dừng lại đúng lúc. Sau khi tiêm đủ cồn, để nguyên kim 30 giây rồi mới tháo bơm tiêm khỏi đốc kim để quan sát xem máu cĩ chảy hay khơng. Rút kim ra từ từ vài centimét, khi hết chảy máu mới rút nhẹ kim ra. Sau thủ thuật, bệnh nhân cần nằm tại giường để theo dõi trong vịng 6 giờ, đề phịng đau nhiều và chảy máu. Thường đau chỉ thống qua trong vịng 5 đến 10 phút, do cồn thấm phúc mạc, cảm giác tức nặng phải thở nhanh nơng. Dùng Diclophenac 75mg 1 ống tiêm bắp. Chảy máu trong cần chỉ định mổ cấp cứu. Thực tế ít gặp chảy máu do dùng kim nhỏ 22G và cồn thường gây đơng máu. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ một lần trong 2 giờ đầu, sau đĩ thưa dần. Sau 6 giờ ổn định hồn tồn. Ngày hơm sau cho bệnh nhân thử lại chức năng gan, tỷ lệ bilirubin máu. Cĩ thể tiêm cồn hai lần trong 1 tuần. Khối u đường kính < 2cm tiêm hai đến sáu lần, 2 - 4cm tiêm mười lần, 5-10cm tiêm 12 đến 15 lần. Tiêm cồn cĩ thể nhằm điều trị triệt căn, giảm đau, giảm khối u. Phương pháp này khá an tồn, rất ít chảy máu, ít suy gan cấp, chi phí thấp.
Hĩa tắc mạch u
Mục đích của hĩa tắc mạch u là làm tăng thời gian bán hủy của thuốc chống ung thư được đưa vào khối u theo đường chọn lọc động mạch gan. Cơ chế tác dụng hĩa chất chống u phối hợp với chặn đường cấp máu nuơi dưỡng u. Chất gây tắc động mạch gan là Spongel hoặc Gelatin được đưa vào
bằng cách luồn ống qua đường động mạch đùi lên động mạch chủ và chọn lọc luồn vào động mạch gan riêng. Dẫn chất là Lipiodol. Hĩa chất thường