1. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư.
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
PGS. TS. Phạm Duy Hiển
ĐẠI CƯơNG
Ung thư đại trực tràng xuất phát từ niêm mạc ruột già từ manh tràng đến bờ trên ống hậu mơn nên 95% là ung thư biểu mơ tuyến. Ngồi ra cịn khoảng 5% ung thư xuất phát từ cơ của thành ruột hoặc tổ chức lymphơ, khơng được đề cập ở bài này.
Chẩn đốn ung thư đại tràng phải, đại tràng trái, trực tràng tương đối khác nhau. Ung thư đại tràng phải được tính từ manh tràng cho đến nửa phải của đại tràng ngang, thể u nên hay sờ thấy u, gây ỉa lỏng, khơng ỉa máu đại thể nhưng gây thiếu máu, ít gây tắc ruột. Ung thư lan rộng cĩ thể xâm lấn thành bụng phải, tá tràng, thận phải, gan phải. Nếu tắc ruột thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng và X-quang của tắc ruột non.
Ung thư đại tràng trái được tính từ nửa phải đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng sigma - trực tràng. Ung thư thể vịng nhẫn nên ít khi sờ thấy u nhưng hay gây tắc ruột thấp. Bệnh thường biểu hiện đau quặn vùng mạng mỡ và hố chậu trái, ỉa nhầy lẫn máu. Ung thư lan rộng cĩ thể gây xâm lấn thành bụng trái, lách, niệu quản trái, bàng quang.
Tia xạ dự phịng vào sọ não
Một số nghiên cứu chứng minh tia xạ dự phịng vào hộp sọ khơng cải thiện được tỷ lệ sống thêm cho người bệnh nhưng cĩ điều chắc chắn là tia xạ dự phịng sọ não giảm được tỷ lệ di căn tới vùng này mà khơng ảnh hưởng tới chức năng của não.
Điều trị triệu chứng
Xạ trị ngồi
Tia xạ triệu chứng thường rất cĩ tác dụng trong giảm đau khi cĩ di căn xương và cải thiện chức năng thần kinh, khi di căn não, xạ trị vùng lồng ngực cĩ thể kiểm sốt được ho ra máu, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, nghẽn tắc đường hơ hấp, chèn dây thần kinh thanh quản và các biến chứng tại chỗ khác.
Xạ trị trong
Đối với các bệnh nhân bị nghẽn tắc phế quản đã được điều trị xạ ngồi với liều tối đa, việc đặt xạ trị trong qua nội soi cĩ thể cải thiện hơn tình trạng bệnh.
Điều trị suy mịn
Megestol acetate liều 160mg đến 800mg/ngày cĩ thể giúp bệnh nhân ăn ngon hơn ở một số trường hợp.
Hĩa trị liệu
Hĩa trị liệu triệu chứng qua một số nghiên cứu cho thấy cải thiện được các triệu chứng liên quan tới ung thư như: đau, ho, khái huyết, khĩ thở, v.v..
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
PGS. TS. Phạm Duy Hiển
ĐẠI CƯơNG
Ung thư đại trực tràng xuất phát từ niêm mạc ruột già từ manh tràng đến bờ trên ống hậu mơn nên 95% là ung thư biểu mơ tuyến. Ngồi ra cịn khoảng 5% ung thư xuất phát từ cơ của thành ruột hoặc tổ chức lymphơ, khơng được đề cập ở bài này.
Chẩn đốn ung thư đại tràng phải, đại tràng trái, trực tràng tương đối khác nhau. Ung thư đại tràng phải được tính từ manh tràng cho đến nửa phải của đại tràng ngang, thể u nên hay sờ thấy u, gây ỉa lỏng, khơng ỉa máu đại thể nhưng gây thiếu máu, ít gây tắc ruột. Ung thư lan rộng cĩ thể xâm lấn thành bụng phải, tá tràng, thận phải, gan phải. Nếu tắc ruột thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng và X-quang của tắc ruột non.
Ung thư đại tràng trái được tính từ nửa phải đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng sigma - trực tràng. Ung thư thể vịng nhẫn nên ít khi sờ thấy u nhưng hay gây tắc ruột thấp. Bệnh thường biểu hiện đau quặn vùng mạng mỡ và hố chậu trái, ỉa nhầy lẫn máu. Ung thư lan rộng cĩ thể gây xâm lấn thành bụng trái, lách, niệu quản trái, bàng quang.
Chẩn đốn ung thư đại tràng dựa vào các triệu chứng lâm sàng kể trên. Chụp đại tràng cĩ ba-rýt ít nhất là hai phim để thấy rõ khối u, hình vịng nhẫn hoặc cắt cụt. Nếu cĩ điều kiện nội soi ống mềm đại tràng thì mơ tả rõ khối u và sinh thiết nhiều mảnh, chẩn đốn giải phẫu bệnh lý.
Ung thư trực tràng thường là thể loét sùi, gây ỉa máu tươi, đau quặn, mĩt rặn như hội chứng lỵ nên hay chẩn đốn nhầm với bệnh trĩ và lỵ amip. Ung thư lan rộng cĩ thể xâm lấn mỡ quang trực tràng, thành sau âm đạo ở phụ nữ hay mặt sau tuyến tiền liệt và cổ bàng quang ở nam giới. Chẩn đốn thường dễ nhờ thăm trực tràng và soi trực tràng ống cứng, sinh thiết ổ loét sùi chẩn đốn giải phẫu bệnh lý.
Ung thư đại trực tràng thường hay di căn hạch mạc treo, di căn lan tràn phúc mạc và di căn gan theo đường máu. Siêu âm gan, ổ bụng, khám hạch thượng địn trái, xét nghiệm chất chỉ điểm kháng nguyên biểu mơ bào thai CEA để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh.
Xếp loại giai đoạn bệnh theo phân loại của Dukes:
- Dukes A: Khối u khu trú, xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc.
- Dukes B: Khối u khu trú, xâm lấn lớp thanh mạc.
- Dukes C: Cĩ di căn hạch mạc treo. - Dukes D: Cĩ di căn xa.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị ung thư đại trực tràng dựa vào phẫu thuật là chính. Mỗi cuộc mổ triệt căn đều địi hỏi cắt đoạn ruột đủ dài, rộng, vét hạch mạc treo đầy đủ sao cho khơng cịn tổ chức ung thư trên thành ruột, mơ lân cận và hạch mạc treo. Khi chưa cĩ di căn, điều trị hĩa chất bổ trợ đối với một số ung thư đại tràng, tia xạ bổ trợ đối với một số ung thư trực tràng. Khi cĩ di căn hạch và di căn xa đều cần điều trị hĩa chất bổ trợ đối với cả đại tràng và trực tràng.
Điều trị ung thư đại trực tràng chưa di căn xa
- Ung thư đại tràng phải: Cắt nửa đại tràng phải, cắt động mạch đại tràng phải trên, đại tràng phải giữa, hồi manh đại trực tràng tận gốc cùng với mạc treo ruột và hạch. Nối mỏm cắt hồi tràng với mỏm cắt đại tràng ngang tận - tận hoặc bên - bên.
- Ung thư đại tràng trái: Cắt nửa đại tràng trái điển hình, cắt động mạch đại tràng trái trên, động mạch sigma tận gốc cùng với mạc treo ruột và hạch. Nối mỏm cắt đại tràng ngang với mỏm cắt trực tràng tận - tận hoặc bên - tận.
- Ung thư trực tràng cao: cắt đoạn đại tràng sigma - trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu mơn. Cắt động mạch sigma tận gốc cùng với mạc treo và hạch nối mỏm cắt đại tràng sigma với mỏm trực tràng tận - tận. Dẫn lưu tiểu khung ra phía tầng
Chẩn đốn ung thư đại tràng dựa vào các triệu chứng lâm sàng kể trên. Chụp đại tràng cĩ ba-rýt ít nhất là hai phim để thấy rõ khối u, hình vịng nhẫn hoặc cắt cụt. Nếu cĩ điều kiện nội soi ống mềm đại tràng thì mơ tả rõ khối u và sinh thiết nhiều mảnh, chẩn đốn giải phẫu bệnh lý.
Ung thư trực tràng thường là thể loét sùi, gây ỉa máu tươi, đau quặn, mĩt rặn như hội chứng lỵ nên hay chẩn đốn nhầm với bệnh trĩ và lỵ amip. Ung thư lan rộng cĩ thể xâm lấn mỡ quang trực tràng, thành sau âm đạo ở phụ nữ hay mặt sau tuyến tiền liệt và cổ bàng quang ở nam giới. Chẩn đốn thường dễ nhờ thăm trực tràng và soi trực tràng ống cứng, sinh thiết ổ loét sùi chẩn đốn giải phẫu bệnh lý.
Ung thư đại trực tràng thường hay di căn hạch mạc treo, di căn lan tràn phúc mạc và di căn gan theo đường máu. Siêu âm gan, ổ bụng, khám hạch thượng địn trái, xét nghiệm chất chỉ điểm kháng nguyên biểu mơ bào thai CEA để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh.
Xếp loại giai đoạn bệnh theo phân loại của Dukes:
- Dukes A: Khối u khu trú, xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc.
- Dukes B: Khối u khu trú, xâm lấn lớp thanh mạc.
- Dukes C: Cĩ di căn hạch mạc treo. - Dukes D: Cĩ di căn xa.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị ung thư đại trực tràng dựa vào phẫu thuật là chính. Mỗi cuộc mổ triệt căn đều địi hỏi cắt đoạn ruột đủ dài, rộng, vét hạch mạc treo đầy đủ sao cho khơng cịn tổ chức ung thư trên thành ruột, mơ lân cận và hạch mạc treo. Khi chưa cĩ di căn, điều trị hĩa chất bổ trợ đối với một số ung thư đại tràng, tia xạ bổ trợ đối với một số ung thư trực tràng. Khi cĩ di căn hạch và di căn xa đều cần điều trị hĩa chất bổ trợ đối với cả đại tràng và trực tràng.
Điều trị ung thư đại trực tràng chưa di căn xa
- Ung thư đại tràng phải: Cắt nửa đại tràng phải, cắt động mạch đại tràng phải trên, đại tràng phải giữa, hồi manh đại trực tràng tận gốc cùng với mạc treo ruột và hạch. Nối mỏm cắt hồi tràng với mỏm cắt đại tràng ngang tận - tận hoặc bên - bên.
- Ung thư đại tràng trái: Cắt nửa đại tràng trái điển hình, cắt động mạch đại tràng trái trên, động mạch sigma tận gốc cùng với mạc treo ruột và hạch. Nối mỏm cắt đại tràng ngang với mỏm cắt trực tràng tận - tận hoặc bên - tận.
- Ung thư trực tràng cao: cắt đoạn đại tràng sigma - trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu mơn. Cắt động mạch sigma tận gốc cùng với mạc treo và hạch nối mỏm cắt đại tràng sigma với mỏm trực tràng tận - tận. Dẫn lưu tiểu khung ra phía tầng
sinh mơn, khâu kín phúc mạc Douglas (miệng nối nằm dưới phúc mạc). Trường hợp u xâm lấn rộng hoặc cĩ di căn hạch khơng nên mổ bảo tồn cơ thắt hậu mơn mà nên cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh mơn (phẫu thuật Miles).
- Ung thư trực tràng thấp: Nếu khối u di động thì cĩ thể mổ ngay kỳ đầu, nếu u quá to, ít di động nên tia xạ trước mổ khoảng 36 Gy cho u nhỏ lại rồi mới mổ. Dùng phẫu thuật Miles để cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh mơn. Phẫu thuật này địi hỏi cắt động mạch sigma tận gốc cùng với tồn bộ hạch nằm trong mạc treo sigma - trực tràng. Cắt hai cánh trực tràng, giải phĩng mặt trước và sau trực tràng. Phối hợp thì bụng và thì tầng sinh mơn để cắt bỏ trực tràng, hậu mơn, tổ chức quanh hậu mơn, các cơ nâng hậu mơn liền một khối. Mỏm cắt đại tràng sigma được đưa ra hố chậu trái làm hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn.
Sau mổ, dựa vào chẩn đốn giải phẫu bệnh lý để chỉ định điều trị phối hợp. Nếu khối u cịn ở thành ruột, chưa di căn hạch (Dukes A, Dukes B) thì khơng cần hĩa chất bổ trợ. Nếu cĩ di căn hạch (Dukes C) thì điều trị hĩa chất bổ trợ. Trường hợp Dukes B nhưng u xâm lấn vượt ra ngồi thanh mạc, xâm lấn tổ chức lân cận thì nên điều trị hĩa chất bổ trợ đối với ung thư đại tràng và trực tràng cao, tia xạ bổ trợ đối với ung thư trực tràng giữa và trực tràng thấp.
Điều trị ung thư đại trực tràng cĩ di căn xa
Phẫu thuật mang tính tạm thời. Ung thư đại tràng cịn cắt được nên cắt đoạn đại tràng, đưa hai đầu ra ngồi hoặc nối lại tùy khả năng. Ung thư trực tràng cao nên làm phẫu thuật Hartmann. Ung thư trực tràng thấp chỉ nên làm hậu mơn nhân tạo đơn thuần. Sau mổ xem xét điều trị hĩa chất nếu bệnh nhân < 70 tuổi, thể trạng khá. Điều trị triệu chứng nếu bệnh nhân > 70 tuổi, thể trạng yếu.
Điều trị ung thư đại trực tràng cĩ biến chứng tắc ruột
Tắc ruột do ung thư đại trực tràng thường bán cấp, nếu khơng nhạy cảm cĩ thể bỏ sĩt, chẩn đốn muộn, bệnh nhân nhiễm độc dẫn đến suy kiệt. Về nguyên tắc phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt nhưng cĩ tính đến giai đoạn bệnh.
Tắc ruột chưa di căn
Ung thư đại tràng phải cĩ thể được mổ triệt căn bằng cắt nửa đại tràng phải, tồn bộ hạch và mạc treo tương ứng. Nối mỏm hồi tràng với mỏm đại tràng ngang. Miệng nối này ít khi bục vì thường được cấp máu tốt dù tình trạng tắc ruột.
Ung thư đại tràng trái và trực tràng: Nhất thiết nên làm hậu mơn nhân tạo càng gần thượng lưu khối u càng tốt để giải quyết tắc ruột. Sau 21 ngày, bệnh nhân hồi phục tốt sẽ được mổ phiên, mổ triệt căn như trình bày ở phần ung thư chưa di căn.
sinh mơn, khâu kín phúc mạc Douglas (miệng nối nằm dưới phúc mạc). Trường hợp u xâm lấn rộng hoặc cĩ di căn hạch khơng nên mổ bảo tồn cơ thắt hậu mơn mà nên cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh mơn (phẫu thuật Miles).
- Ung thư trực tràng thấp: Nếu khối u di động thì cĩ thể mổ ngay kỳ đầu, nếu u quá to, ít di động nên tia xạ trước mổ khoảng 36 Gy cho u nhỏ lại rồi mới mổ. Dùng phẫu thuật Miles để cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh mơn. Phẫu thuật này địi hỏi cắt động mạch sigma tận gốc cùng với tồn bộ hạch nằm trong mạc treo sigma - trực tràng. Cắt hai cánh trực tràng, giải phĩng mặt trước và sau trực tràng. Phối hợp thì bụng và thì tầng sinh mơn để cắt bỏ trực tràng, hậu mơn, tổ chức quanh hậu mơn, các cơ nâng hậu mơn liền một khối. Mỏm cắt đại tràng sigma được đưa ra hố chậu trái làm hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn.
Sau mổ, dựa vào chẩn đốn giải phẫu bệnh lý để chỉ định điều trị phối hợp. Nếu khối u cịn ở thành ruột, chưa di căn hạch (Dukes A, Dukes B) thì khơng cần hĩa chất bổ trợ. Nếu cĩ di căn hạch (Dukes C) thì điều trị hĩa chất bổ trợ. Trường hợp Dukes B nhưng u xâm lấn vượt ra ngồi thanh mạc, xâm lấn tổ chức lân cận thì nên điều trị hĩa chất bổ trợ đối với ung thư đại tràng và trực tràng cao, tia xạ bổ trợ đối với ung thư trực tràng giữa và trực tràng thấp.
Điều trị ung thư đại trực tràng cĩ di căn xa
Phẫu thuật mang tính tạm thời. Ung thư đại tràng cịn cắt được nên cắt đoạn đại tràng, đưa hai đầu ra ngồi hoặc nối lại tùy khả năng. Ung thư trực tràng cao nên làm phẫu thuật Hartmann. Ung thư trực tràng thấp chỉ nên làm hậu mơn nhân tạo đơn thuần. Sau mổ xem xét điều trị hĩa chất nếu bệnh nhân < 70 tuổi, thể trạng khá. Điều trị triệu chứng nếu bệnh nhân > 70 tuổi, thể trạng yếu.
Điều trị ung thư đại trực tràng cĩ biến chứng tắc ruột
Tắc ruột do ung thư đại trực tràng thường bán cấp, nếu khơng nhạy cảm cĩ thể bỏ sĩt, chẩn đốn muộn, bệnh nhân nhiễm độc dẫn đến suy kiệt. Về nguyên tắc phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt nhưng cĩ tính đến giai đoạn bệnh.
Tắc ruột chưa di căn
Ung thư đại tràng phải cĩ thể được mổ triệt căn bằng cắt nửa đại tràng phải, tồn bộ hạch và mạc treo tương ứng. Nối mỏm hồi tràng với mỏm đại tràng ngang. Miệng nối này ít khi bục vì thường được cấp máu tốt dù tình trạng tắc ruột.
Ung thư đại tràng trái và trực tràng: Nhất thiết nên làm hậu mơn nhân tạo càng gần thượng lưu khối u càng tốt để giải quyết tắc ruột. Sau 21 ngày, bệnh nhân hồi phục tốt sẽ được mổ phiên, mổ triệt căn như trình bày ở phần ung thư chưa di căn.
Tắc ruột cĩ di căn
Khơng cịn khả năng điều trị triệt căn ung thư, chỉ nhằm giải quyết tắc ruột. Nếu u cĩ khả năng cắt được dễ dàng, nên cắt đoạn đại tràng cĩ u, đưa hai đầu ruột ra ngồi làm hậu mơn nhân tạo. Ung thư đại tràng sigma và trực tràng cao cĩ thể làm phẫu thuật Hartmann. Ung thư trực tràng giữa, trực tràng thấp nên làm hậu mơn nhân tạo. Nếu khối u khĩ cắt được thì chỉ nên làm hậu mơn nhân tạo đơn thuần. Sau mổ xem xét điều trị hĩa chất nếu bệnh nhân < 70 tuổi, thể trạng khá.