1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng:
1.2.4. Thay đổi màu sắc n−ớc tiểu:
1.2.4.1. N−ớc tiểu màu đỏ đến nâu thẫm:
* Đái ra máu đại thể:
- Đái ra máu đại thể là đái ra máu với số l−ợng nhiều, đủ để làm thay đổi màu sắc n−ớc tiểu. N−ớc tiểu có màu hồng cho đến màu đỏ, khi để lâu thì hồng cầu sẽ lắng xuống d−ới. L−ợng máu tối thiểu bắt đầu làm thay đổi màu sắc n−ớc tiểu vào khoảng 1ml máu cho 1lít n−ớc tiểu.
+ Để chẩn đoán vị trí chảy máu có thể nhận định sơ bộ bằng nghiệm pháp 3 cốc.
Cách làm nghiệm pháp 3 cốc nh− sau: cho bệnh nhân đái một bãi chia làm 3 phần t−ơng đối bằng nhau, lần l−ợt vào 3 cốc thuỷ tinh. Nếu l−ợng máu nhiều nhất ở cốc đầu tiên thì th−ờng là chảy máu ở niệu đạo. L−ợng máu nhiều nhất ở cốc thứ 3 thì th−ờng là chảy máu ở bàng quang. L−ợng máu t−ơng đ−ơng nhau ở cả 3 cốc thì th−ờng chảy máu từ thân hoặc niệu quản. Tuy nhiên, nghiệm pháp này chỉ có tính chất t−ơng đối, vì nếu chảy máu nhiều ở bàng quang hay niệu đạo đều có thể gây đái ra máu toàn bãi, cả 3 cốc có màu đỏ t−ơng đ−ơng nhau.
+ Muốn xác định chính xác vị trí chảy máu, có thể soi bàng quang trong thời gian bệnh nhân đái ra máu. Khi soi bàng quang có thể thấy máu đang chảy từ thành bàng quang, hoặc thấy dòng n−ớc tiểu có màu đỏ phụt từng đợt từ lỗ niệu quản xuống bàng quang theo nhịp co bóp của niệu quản.
+ Nguyên nhân đái ra máu có thể do các bệnh của thân (nh− viêm cầu thân cấp, bệnh thân IgA, ung th− thân, chấn th−ơng thân); có thể do bệnh của đ−ờng niệu (nh− sỏi đài bể thân, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, viêm bàng quang, ung th− bàng quang...); có thể do các bệnh toàn thân (nh− bệnh của hệ thống tạo máu, do rối loạn quá trình đông máu). Có thể gặp (khoảng 1% số bệnh nhân) đái ra máu không xác định đ−ợc nguyên nhân.
* Cần phải chẩn đoán phân biệt đái ra máu với đái ra hemoglobin, đái ra myoglobin và đái ra porphyrin.
+ Đái ra hemoglobin:
- Đái ra hemoglobin còn gọi là đái ra huyết cầu tố. N−ớc tiểu có màu đỏ hoặc xẫm đen, khi để lâu hoặc ly tâm không có lắng cặn hồng cầu. Soi d−ới kính hiển vi không có hồng cầu trong n−ớc tiểu.
- Đái ra hemoglobin không phải do bệnh lý tại thân mà do tan máu. Bình th−ờng chỉ có 1-4mg hemoglobin/100ml huyết thanh, trong n−ớc tiểu không có hemoglobin. Khi có tan máu cấp, hemoglobin từ hồng cầu giải phóng vào huyết t−ơng với số l−ợng lớn, gan không chuyển hoá kịp thành bilirubin, nó đ−ợc đào thải nguyên dạng ra n−ớc tiểu.
- Nguyên nhân đái ra hemoglobin:
. Sốt rét ác tính đái ra huyết cầu tố (th−ờng do Plasmodium falciparum). . Nhiễm khuẩn (th−ờng do Clostridium perfringens).
. Nhiễm độc hoá chất (nh− asenic), nọc độc các loại rắn, một số thuốc (nh− amphotericin...). . Truyền nhầm nhóm máu gây tan máu cấp.
. Đái ra hemoglobin kịch phát do lạnh (hiếm gặp): sau nhiễm lạnh, bệnh nhân thấy rét run, đau bụng, đau vùng thắt l−ng, đau các bắp cơ và đái ra hemoglobin.
. Đái ra hemoglobin kịch phát ban đêm: gặp ở bệnh nhân có hội chứng Marchiafara-Micheli với biểu hiện từng đợt đái ra hemoglobin kịch phát ban đêm, th−ờng gặp ở tuổi 30-40.
. Đái ra hemoglobin do vận động: vận động bất th−ờng kéo dài nh− chạy xa ở ng−ời ch−a quen luyện tập. Sau luyện tập thấy đái ra hemoglobin; hồng cầu trong máu có hình thể bình th−ờng.
+ Đái ra myoglobin:
Giống nh− đái ra hemoglobin, n−ớc tiểu có màu đỏ hoặc xẫm đen, khi để lâu hoặc ly tâm không có lắng cặn hồng cầu. Soi d−ới kính hiển vi không có hồng cầu trong n−ớc tiểu.
Myoglobin là sản phẩm thoái biến của cơ. Đái ra myoglobin xảy ra khi dập nát cơ nhiều (nh− trong hội chứng vùi lấp). Đái ra myoglobin nguyên phát, bẩm sinh đôi khi có tính chất gia đình. Bệnh nhân thấy đau cơ, có protein niệu ít, có hồng cầu niệu, có myoglobin niệu, có thể có vô niệu.
+ Đái ra porphyrin:
- Lúc đầu n−ớc tiểu có màu đỏ xẫm giống nh− đái ra máu, nh−ng sau vài giờ n−ớc tiểu xẫm lại do bị oxy hoá. Khi để lâu hoặc quay ly tâm, không thấy có lắng cặn hồng cầu. Xét nghiệm n−ớc tiểu có porphyrin.
- Porphyrin đ−ợc tạo ra trong cơ thể chủ yếu do tổng hợp từ glucocol và axít sucinic, một phần đ−ợc tạo ra do phân huỷ hemoglobin và myoglobin. Porphyrin đ−ợc đào thải qua n−ớc tiểu d−ới dạng porphyrinogen, sau đó bị ôxy hoá để tạo thành porphyrin. Bình th−ờng ở ng−ời lớn mỗi ngày đào thải khoảng 75 mg porphyrin, với số l−ợng này không đủ làm thay đổi màu sắc n−ớc tiểu.
- Chứng porphyrin niệu có những đợt cấp tính trở thành một cấp cứu, vì có thể gây tử vong do liệt hô hấp. Biểu hiện lâm sàng là có cơn đau bụng cấp, liệt vận động, đôi khi có cả liệt hô hấp xuất hiện sau cơn đau bụng vài ba ngày. Chứng porphyrin niệu là biểu hiện của một số bệnh gia truyền về rối loạn chuyển hoá làm sản xuất ra nhiều porphyrin và các chất tiền thân của porphyrin trong cơ thể.
- Cơ chế bệnh là do thiếu một trong các enzym (có khoảng 8 enzym) tham gia vào tổng hợp Hem trong quá trình tạo hồng cầu. Thiếu một trong các enzym này sẽ gây ra một trong 3 chứng porphyrin sau: chứng porphyrin gan, chứng porphyrin do rối loạn tạo hồng cầu, chứng porphyrin phối hợp.
1.2.4.2. N−ớc tiểu có màu đục:
+ Đái ra mủ:
- Nếu mủ nhiều có thể nhận thấy bằng mắt th−ờng, n−ớc tiểu có màu đục bẩn, có nhiều sợi mủ, để lâu mủ lắng xuống thành một lớp ở d−ới. Nếu mủ ít thì n−ớc tiểu đục trắng, có các dây mủ lởn vởn. Xét nghiệm n−ớc tiểu thấy có nhiều tế bào mủ là các bạch cầu đa nhân thoái hoá.
- Để phân biệt với đái đục do cặn phosphat, cho vào n−ớc tiểu vài giọt axít acetic hoặc đem đun sôi n−ớc tiểu. Nếu đái ra mủ thì n−ớc tiểu vẫn giữ nguyên màu đục, nếu đái ra cặn phosphat thì cặn phosphat tan và n−ớc tiểu trở nên trong.
- Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn thân hoặc đ−ờng niệu, có thể chia thành hai nhóm:
. Nhiễm khuẩn thân và bể thân: viêm mủ bể thân, lao thân, thân đa nang bị bội nhiễm, ung th− thân bị bội nhiễm.
. Nhiễm khuẩn đ−ờng niệu: viêm niệu đạo do lậu hoặc do các vi khuẩn khác, viêm hoặc áp xe tiền liệt tuyến, viêm bàng quang.
Nếu số l−ợng mủ trong n−ớc tiểu ít thì không làm đục đ−ợc n−ớc tiểu, chỉ phát hiện đ−ợc khi soi d−ới kính hiển vi gọi là đái ra mủ vi thể. Để phát hiện đái ra mủ vi thể, tốt nhất là làm xét nghiệm căn Addis.
+ Đái ra phosphat:
- N−ớc tiểu đục, nếu để lâu thì cặn phosphat lắng xuống. Nhỏ vài giọt axít acetic vào thì n−ớc tiểu trở nên trong. Nếu n−ớc tiểu vẫn đục thì có thể là đái ra mủ, đái ra d−ỡng chấp hoặc các muối khác (nh− oxalat hay urat). Xét nghiệm n−ớc tiểu thấy có nhiều cặn phosphat.
- Nguyên nhân: sốt cao kéo dài, sau các căng thẳng về thần kinh, sau động kinh, suy nh−ợc thần kinh. Nếu đái ra phosphat kéo dài th−ờng do rối loạn chuyển hoá.
- Bình th−ờng cơ thể bài tiết khoảng 30mg phosphat/1lít n−ớc tiểu, nếu trên 50mg/lít n−ớc tiểu là có đái ra phosphat. Nếu đái ra phosphat kéo dài có thể dẫn đến sỏi đ−ờng niệu.
+ Đái ra d−ỡng chấp:
- N−ớc tiểu đục nh− sữa hoặc nh− n−ớc vo gạo, nếu kèm theo đái ra máu thì n−ớc tiểu có màu chocolat. Khi để lâu thì n−ớc tiểu sẽ tạo thành 3 lớp: lớp trên đông nh− thạch, lớp giữa có màu trắng sữa, lớp cuối là cặn (gồm những hạt mỡ, tế bào biểu mô, bạch cầu). Khi nhỏ ether vào thì d−ỡng chấp tan làm n−ớc tiểu trong lại. Xét nghiệm sinh hoá thấy có nhiều lipit, một phần protein và fibrin. - N−ớc tiểu bình th−ờng không có d−ỡng chấp, chỉ đái ra d−ỡng chấp khi có một lỗ dò từ bạch mạch vào đ−ờng niệu, th−ờng là vào vùng đài-bể thân, ít khi ở niệu quản hay bàng quang. Có thể thấy đ−ợc đ−ờng thông giữa bạch mạch với đ−ờng niệu bằng cách chụp X quang hệ bạch mạch, hoặc chụp bể thân có bơm thuốc cản quang ng−ợc dòng.
- Nguyên nhân: có thể do giun chỉ W. bancrofti, nh−ng thực tế hiếm khi tìm thấy ấu trùng giun chỉ ở ng−ời đái ra d−ỡng chấp. Có thể do giun đũa, sán Echinococcose, do viêm nhiễm, do khối u gây chèn ép làm tăng áp lực hệ bạch mạch, do chấn th−ơng.
- Đái ra d−ỡng chấp có thể xuất hiện sau một gắng sức mạnh, nh−ng cũng có thể tự phát không liên quan với vận động. Sau khi ăn vài giờ, nhất là các bữa ăn có nhiều mỡ sẽ thấy n−ớc tiểu đục tăng lên do l−ợng d−ỡng chấp trong n−ớc tiểu tăng.
- Đái ra d−ỡng chấp nói chung là lành tính, ít ảnh h−ởng đến sức khoẻ. Bệnh có thể kéo dài vài tháng rồi tự mất đi một cách đột ngột.