2. Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh của hệ thống thân-tiết niệu.
2.4.2. X quang thân-tiết niệu:
+ Chụp thân không có thuốc cản quang:
- Thụt tháo hai lần cho sạch phân và cho hết hơi trong đại tràng, chụp phim ổ bụng t− thế thẳng và nghiêng từ D11 đến hết khung chậu. Nếu kỹ thuật chụp tốt thì phải thấy rõ bóng hai cơ đái chậu, thấy đ−ợc rõ bóng của hai quả thân.
- Bình th−ờng: thấy hai thân có hình dạng và kích th−ớc bình th−ờng, cực trên ngang mỏm ngang của đốt sống l−ng 11, cực d−ới ngang mỏm ngang của đốt thắt l−ng 2; thân phải thấp hơn thân trái một đốt sống. Không có hình cản quang ở thân hay dọc đ−ờng đi của niệu quản và bàng quang.
- Bệnh lý:
. Thân to hoặc nhỏ hơn bình th−ờng: cần chụp thân có thuốc cản quang để xác định.
. Sỏi ở thân, sỏi ở niệu quản hay ở bàng quang: thấy hình cản quang tròn hay bầu dục; hình ngón tay đi găng hoặc hình san hô ; bờ tròn, nhẵn hoặc nham nhở.
Chụp thân không có thuốc cản quang chủ yếu để tìm sỏi cản quang. Sỏi canxi phosphat, sỏi canxi cacbonat, sỏi canxi oxalat, sỏi amonimagiephosphat thì thấy đ−ợc hình cản quang. Sỏi urat, sỏi xanthyl, sỏi systin thì không cản quang nên không thấy đ−ợc trên phim.
Có thể nhầm sỏi với mỏm ngang đốt sống, cục vôi hoá, hạch ổ bụng vôi hoá, cục phân, sỏi túi mật (chụp nghiêng thì sỏi túi mật ở tr−ớc cột sống, sỏi thân ở sau cột sống). Để phân biệt cần chụp thân có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch.
+ Chụp thân có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch:
- Mục đích: để thăm dò hình thái thân, đài-bể thân và thăm dò chức năng thân.
- Chỉ định: sỏi ở hệ thống thân-tiết niệu, lao thân, ung th− thân, đái ra máu, đái ra d−ỡng chấp; để chẩn đoán phân biệt thân to với một khối u trong ổ bụng...
- Chống chỉ định:
. Khi có suy thân: tr−ớc khi làm phải xét nghiệm nồng độ urê, creatinin máu, khi nồng độ urê >8mmol/l thì không đ−ợc làm.
. Khi có dị ứng với iod. Tr−ớc khi làm phải thử phản ứng với iod: tiêm 0,5-1ml thuốc cản quang có iod vào tĩnh mạch, sau đó theo dõi phản ứng, mạch, huyết áp.
. Đang đái ra máu đại thể. . Đang có suy tim nặng.
. Có thai hoặc bụng có cổ ch−ớng.
- Ph−ơng pháp: thụt tháo 2 lần tr−ớc khi chụp.
. Chụp 1 phim thân th−ờng khi ch−a tiêm thuốc cản quang, sau đó tiêm thuốc cản quang và dùng 2 quả ép để ép vào 2 hố chậu, mục đích là để ép vào 2 niệu quản không cho n−ớc tiểu có thuốc cản quang xuống bàng quang.
. Giai đoạn ép: 2-3 phút sau khi tiêm chụp 1 phim, sau đó cứ 15 phút chụp 1 phim, cần chụp 2-3 phim.
. Giai đoạn bỏ ép: sau khi tháo bỏ quả ép, chụp ngay 1 phim để xem niệu quản và bàng quang - Nhận định kết quả:
. Hình ảnh bình th−ờng: sau 5-6 phút thấy hiện hình thân, sau 15 phút hiện hình đài-bể thân. Thân và đài-bể thân có hình dáng, kích th−ớc bình th−ờng. Có 3 nhóm đài thân, mỗi đài thân to chia ra 2-3 đài thân nhỏ, mỗi đài thân nhỏ tận cùng bằng hình càng cua. Nhóm đài thân trên h−ớng lên trên, nhóm đài thân giữa h−ớng ra ngoài, nhóm đài d−ới h−ớng xuống d−ới và ra ngoài.
Niệu quản có chỗ phình, chỗ thắt nh−ng không to, đ−ờng kính khoảng 0,5-0,7cm, niệu quản có thể bị cong.
. Bệnh lý:
Có thể thấy sự thay đổi về kích th−ớc, vị trí và hình thể thân nh− thân to, thân nhỏ, thân sa, thân lạc chỗ, thân di dạng...
Đài-bể thân có thể bị giãn, bị biến dạng; có thể thấy các bất th−ờng ở niệu quản và bàng quang. Thân ngấm thuốc chậm hoặc không ngấm thuốc là biểu hiện chức năng thân suy giảm.
+ Chụp bể thân ng−ợc dòng có thuốc cản quang:
- Ph−ơng pháp: dùng máy soi bàng quang đ−a một ống thông theo đ−ờng niệu quản lên tới bể thân. Bơm thuốc cản quang theo ống thông vào bể thân rồi chụp.
- Ưu điểm: đ−a thẳng thuốc vào bể thân, thuốc không bị pha loãng nên hình đài thân và bể thân rõ. Ngoài ra còn có thể kết hợp để rửa bể thân, đ−a thẳng thuốc kháng sinh vào bể thân, lấy n−ớc tiểu từ bể thân để xét nghiệm từng bên thân.
- Chỉ định: mọi tr−ờng hợp không chụp thân có tiêm thuốc cản quang đ−ờng tĩnh mạch đ−ợc hoặc chụp thân qua đ−ờng tĩnh mạch cho kết quả không rõ; đái ra d−ỡng chấp.
- Nh−ợc điểm: chỉ biết đ−ợc hình dáng đài thân và bể thân, không biết đ−ợc hình thái thân và chức năng thân; dễ gây nhiễm khuẩn ng−ợc từ d−ới lên; nếu bơm thuốc mạnh có thể gây vỡ đài-bể thân; kỹ thuật phức tạp.
- Chống chỉ định: khi có nhiễm khuẩn đ−ờng niệu. + Chụp bơm hơi sau màng bụng:
Ph−ơng pháp này hiện nay ít đ−ợc áp dụng vì đã có siêu âm thân, nó chỉ còn đ−ợc áp dụng trong một số tr−ờng hợp nh−: để nhận định hình thái tuyến th−ợng thân.
- Ph−ơng pháp:
. Dùng kim chọc thẳng vào vùng bao mỡ quanh thân rồi bơm hơi: ph−ơng pháp này có nh−ợc điểm là dễ chọc vào thân; chỉ làm đ−ợc một bên; khó chọc đúng vào bao thân do đó hơi không tập trung ở hố thân.
. Bơm hơi vào mặt tr−ớc x−ơng cùng cụt: dùng kim chọc vào sát mặt tr−ớc x−ơng cùng cụt, bơm vào 1,5-1,7lít không khí (tốt nhất dùng khí oxy). Nếu chỉ chụp 1 bên thì chỉ bơm 1lít không khí. Bơm hơi xong, để bệnh nhân ngồi dậy trong vòng 5-10 phút hoặc cho bệnh nhân nằm phủ phục để hơi đi lên hố thân rồi cho bệnh nhân chụp X quang. Nếu chỉ chụp 1 bên thân thì cho bệnh nhân
nằm nghiêng, bên thân định chụp h−ớng lên trên. Để xác định hơi đã lên hố thân ch−a thì có thể gõ vùng hố thân, nếu gõ thấy trong là hơi đã lên hố thân; tốt nhất là chiếu X quang để kiểm tra xem hơi đã lên hố thân ch−a. Sau chụp, cho bệnh nhân nằm ở t− thế đầu thấp trong 24 giờ.
- Chỉ định: chụp tuyến th−ợng thân để thăm dò hình thái, phân biệt u th−ợng thân với u thân; phân biệt u trong ổ bụng với u thân hoặc th−ợng thân.
- Tai biến: gây đau l−ng, đau bụng, tràn khí d−ới da, tràn khí trung thất, tắc mạch hơi, chọc kim vào trực tràng.
+ Chụp động mạch thân:
- Ph−ơng pháp: đ−a 1 ống thông qua da vào động mạch đùi rồi lên động mạch chủ bụng, khi đầu ống thông lên trên chỗ phân chia động mạch thân 1-2cm thì bơm thuốc cản quang mạnh và chụp. Thì đầu cứ 3 giây chụp 1 phim, cần chụp 2 phim; sau đó 12 giây chụp 1 phim nữa. Có thể dùng ph−ơng pháp quay camera liên tục từ khi bơm thuốc đến khi thân bài tiết hết thuốc. Nếu có ph−ơng tiện, tốt nhất nên chụp theo ph−ơng pháp số hoá, xoá nền làm hình ảnh rõ nét hơn. Có thể chụp từng bên thân bằng cách đ−a ống thông vào động mạch thân rồi bơm thuốc.
- Kết quả:
. Giây thứ 1-4 (thì động mạch): thấy động mạch thân và các nhánh của động mạch thân. . Giây thứ 3-6 (thì thân): thấy hình thân.
. Giây thứ 12 (thì tĩnh mạch): thấy tĩnh mạch thân. . Giây thứ 60 (thì bài tiết): thấy hình đài bể thân. - Chỉ định:
. Nghi ngờ có hẹp động mạch thân: đây là chỉ định chính của chụp động mạch thân.
. Khối u thân: nơi có khối u có nhiều mạch máu tân tạo, thấy mạng l−ới mạch máu dày đặc. Hiện nay đã có siêu âm, CT-scanner, cộng h−ởng từ là các ph−ơng pháp không xâm nhập, cho kết quả chính xác nên chỉ định này ít đ−ợc áp dụng.
. Bệnh thân bẩm sinh.
- Chống chỉ định: khi có suy thân. + Xạ hình thân bằng 99Tcm DTPA.
Tiêm 2-3mCi DTPA (diethylene triamin penta acetic acid) gắn với 99Tcm vào tĩnh mạch, rồi dùng máy đếm phóng xạ tại hai thân, quan trọng nhất là thời gian sau tiêm 2 phút. ảnh chụp cho thấy hình dáng thân, phân bố xạ trên mỗi thân, hình dáng và sự l−u thông của niệu quản. Đ−ờng cong biểu diễn hoạt độ phóng xạ của mỗi thân có 3 pha: pha động mạch, pha bài tiết, pha bài xuất. Đo hoạt độ phóng xạ theo thời gian, từ đó đánh giá đ−ợc chức năng hai thân và tính đ−ợc mức lọc cầu thân từng bên thân.